心力衰竭病人護理查房2課件

1、 心力衰竭護理查房 王艷大綱12整體護理3護理措施4病歷介紹討論 病人評估病例導入患者張立田、男、84歲以“心前區(qū)不適一月，納差四天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病 急性冠脈綜合征 心功能III級 2、反流性食管炎現(xiàn)病史 患者一月前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)不適，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間最長達4小時，發(fā)作時伴大漢、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出現(xiàn)納差，伴有惡心，無胸痛及肩背部放射痛，為求進一步治療來我院就診擬“診斷為冠心病、陳舊性心梗，心衰”收住我科，病程中患者無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，睡眠欠佳，大小便如常，近期體重無進行性下降。既往史一般健康狀況較差，否認有高血壓、糖尿

2、病病史，有冠心病病史否認肝炎傷寒等傳染病病史，未發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史，無手術史。否認輸血史。病例導入入院查體：T：36.8 P：78次/分R：20次/分 BP106/74mmHg神志清楚、推入病房、精神差，輕度消瘦，語言清晰查體合作。實驗室檢查BNP:2258.7pg/ML 肌鈣蛋白：0.4090ng/ML 總蛋白：54.1g/L 谷丙轉氨酶：64IU/L 谷草轉氨酶：44IU/L 總膽固醇：2.36mmol/L 輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心律 T波倒置 心彩超：1、左房增大2、左心功能減低3、二、三尖瓣中度反流4主動脈瓣少量反流5、肺動脈收縮壓增高醫(yī)療診斷冠心病急性非ST段抬高型心

3、肌梗死陳舊性心肌梗死心功能不全反流性食管炎整體護理護理評估職業(yè)：退休 文化程度：初中 入院時生命體征：T:36.8；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHg家庭狀況：已婚，已育，經(jīng)濟狀況一般，家庭支持差。個人史：無吸煙、無飲酒史飲食：清淡易消化飲食排便：大便、小便正常心理狀態(tài)：焦慮查體：神志清醒，對答切題，查體配合。全身皮膚完整，無水腫。 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。目前診斷：冠心病 心功能III級病情概要癥狀治療評估12.11. 23:05無明顯誘因下患者訴胸悶不能平臥托拉塞米20mg靜推23:40癥狀好轉12.

4、15. 17:09患者喘息、胸悶遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護應用氧氣吸入、托拉塞米20mg靜推未見好轉12.15. 19:00心電監(jiān)護示SPO2:54% BP:95/60患者胸悶明顯大漢、口唇面色紫紺遵醫(yī)囑立即予面罩吸氧、西地蘭、速尿靜推、多巴胺200mg泵入患者口唇面色轉為紅潤，胸悶癥狀好轉，心電監(jiān)護示SPO2：97%BP:104/75病情概要癥狀治療評估12.17 13：20患者三日未解大便乳果糖10ml/次口服12.18自解大便一次12.22 01:00患者訴胸悶不能平臥遵醫(yī)囑予托拉塞米20mg靜推、嗎啡5mg皮下、西地蘭0.3mg靜推，囑其控制入量01:35自解小便200ml，未見好轉12.22

5、01:45患者訴惡心伴喘息、仍不能平臥予胃復安10mg肌注米力農(nóng)10mg泵入2:30癥狀好轉病情概要癥狀治療評估12.23 01:48患者惡心、胸悶端坐臥位BP:95/62遵醫(yī)囑予多巴胺160mg泵入、單硝酸異山梨酯50mg泵入02:00癥狀改善12.23 13:39 近5日未解大便協(xié)助腹部按摩，指導按時口服緩瀉藥物12.24 仍未解大便患者現(xiàn)神清、精神一般，半坐臥位休息，心電監(jiān)護、氧氣持續(xù)應用中，一路多巴胺160mg以4ml/h泵入、一路單硝酸異山梨酯50mg以3ml/H泵入，生活部分自理能進行簡單的床上活動，但夜間無陪護該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？心功能分幾級？該病人屬全心衰竭，

6、其中以左心衰為主?？赡艿恼T因有：1、情緒激動 2、暴飲暴食 心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）6分鐘步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心

7、功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。 提出相關護理問題及護理措施？護理問題P1:氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關;P2:心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關;P3:活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關;P4:營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與疾病消耗有關;P5:皮膚完整性受損 與長期臥床有關;P6:便秘 :與進食少長期臥床有關P7：睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶有關P8：焦慮：與家庭及擔心預后有關P9：潛在并發(fā)癥 心律失常、猝死;/宿州市立醫(yī)院 心血管內科/P1:氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血

8、有關護理目標：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。護理措施： 1、協(xié)助病人取端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，給予2-3L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽護理評價：患者胸悶未加重，生命體征平穩(wěn)。宿州市立醫(yī)院 心血管內科護理問題/P2:心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關護理目標：病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護理措施：嚴密觀察

9、病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。護理評價：患者病情好轉，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖。宿州市立醫(yī)院 心血管內科護理問題/P3:活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。護理目標：病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃護理措施：鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理

10、狀況，促進活動的動機和興趣。護理評價：患者能在床上進行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。宿州市立醫(yī)院 心血管內科護理問題/P4:營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與疾病消耗有關護理目標：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導，指導病人家屬準備高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦宿州市立醫(yī)院 心血管內科護理問題/P5:皮膚完整性受損,與長期臥床有關護理目標：壓瘡得到有效控制護理措施：1.予骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身

11、時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。護理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護理問題/P6:P6:便秘 :與進食少長期臥床有關護理目標：便秘得到改善護理措施：1.按時口服緩瀉藥物2.指導其多飲新鮮的水果蔬菜、粗糧。3.協(xié)助其進行腹部環(huán)形按摩。4.如有便意而不能自解，應與開塞露外用。護理評價：患者近5日未解大便護理問題護理措施P7：睡眠形態(tài)紊亂 與胸悶、胸痛有關護理目標：睡眠得到改善護理措施 I: 1.評估導致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因。 2.做好疼痛護理。 3.保持病房安靜，光線適宜。 4.必要時安

12、定睡前服用。 護理評價:患者一天睡眠時間5-6小時。護理措施P7焦慮：與家庭及擔心預后有關護理目標：焦慮得到控制護理措施 1.針對患者病情做好心理疏導。家家有本難念的經(jīng)孩子們就這樣了你也做不了什么，管好自己最重要。 2.護理人員應多與患者及家屬交談，百善孝為先，住院期間應有陪護以減輕患者的焦慮心理，認真地聽取患者的陳述，了解其生理及心理需求，并盡量予以滿足。 3.強調減輕心理負擔的重要性。 護理評價:患者焦慮未見減輕，但能積極配合治療。/護理問題P8: 潛在并發(fā)癥： 心律失常，猝死:護理措施八、P: 潛在并發(fā)癥 I: 1.心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室速、室顫。急性期嚴密心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性

13、期前收縮、成對出現(xiàn)或短陣室速，應及時通知醫(yī)生，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質或酸堿平衡失調時更容易并發(fā)心律失常。準備好急救藥物和搶救設備如除顫儀等，隨時準備搶救。 2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負擔的因素。 3.支架內再血栓：密切觀察心電監(jiān)護，注意心電圖ST段和T波的變化，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、出汗等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即予床邊心電圖，及時通知醫(yī)生

14、，配合搶救或再次行支架植入術。 O:患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血有關 【護理目標】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。【護理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入1-2L/min3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽患者胸悶癥狀較改善（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關【護理目標】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。【護理措施】嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血

15、壓、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。（三）體液過多 與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血 管壓增高及水、鈉潴留有關 【護理目標】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整

16、。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。應用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質平衡情況，及時補鉀。（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然

17、增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關【護理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。潛在并

18、發(fā)癥：心源性休克、猝死。 恐懼 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預后有關。睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難有關。營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與胃全切除吸 收差有關一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理用藥護理記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。 應用利尿劑時應注意？氫氯