心臟外科監(jiān)護(hù)課件

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質(zhì)重要性相對(duì)單純又不單純循環(huán)系統(tǒng)術(shù)后監(jiān)護(hù)心臟手術(shù)缺血?jiǎng)?chuàng)傷亟待恢復(fù)血液稀釋、液體潴留內(nèi)環(huán)境紊亂和低溫造成末梢循環(huán)阻力增加整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)處于窘迫狀態(tài)因此心臟直視術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（特別是6小時(shí)內(nèi)），病人處于極其脆弱的狀態(tài)，各系統(tǒng)代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)、得當(dāng)，稍有不慎可造成嚴(yán)重后果。術(shù)后監(jiān)護(hù)處理是保證心臟外科工作順利開(kāi)展的重要一環(huán)?；敬胧ㄒ唬┭a(bǔ)充血容量 血容量不足 失血（術(shù)中術(shù)后） 利尿 CVP保持在10-15mmHg 右心室順應(yīng)性較差的病例（如法樂(lè)氏四聯(lián)征法樂(lè)氏三聯(lián)征）CVP有時(shí)需達(dá)15-20mmHg才能

2、有滿(mǎn)意的心輸出。首選全血，HCT達(dá)30%以上即可， 因有液體潴留，HCT過(guò)高血液高凝 有血栓形成危險(xiǎn)。對(duì)心功能較差的病人應(yīng)嚴(yán)格控制輸血量和輸液量， 以免發(fā)生肺水腫等容量超負(fù)荷情況。（二）增加心輸出量 1.優(yōu)化心率，糾正心律失常 正常成人術(shù)后心率80110次/分(CABG術(shù)后要求60-80次/分)，嬰幼兒110160次/分，兒童100140次/分（三）觀察指標(biāo) 心電圖 動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓（PAP，LAP，CO，PAWP） 尿量 胸管引流情況 末梢循環(huán)情況 血?dú)夥治?心電變化術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)速原因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛兒茶酚胺類(lèi)藥物的作用麻醉劑作用血容量不足心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速起搏點(diǎn)在竇房結(jié)，心率10

3、0次/分體溫升高腹脹、尿潴留焦慮、躁動(dòng)缺氧膿毒血癥藥物作用交感神經(jīng)興奮低心排綜合癥畸形手術(shù)矯正不滿(mǎn)意對(duì)癥處理術(shù)后竇性心動(dòng)過(guò)緩原因缺氧酸中毒術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯大量鎮(zhèn)靜劑因素洋地黃作用迷走神經(jīng)興奮輸液過(guò)多、過(guò)快致心臟脹滿(mǎn)心臟抑制藥物應(yīng)用處理:異丙腎上腺素0.01-0.05ug/Kg/min 或阿托品0.3-1mg?；蛉斯て鸩?。室上性心動(dòng)過(guò)速： 如心室率180次/分，可引起心排量明顯降低。 無(wú)低血鉀和洋地黃中毒者，使用西地蘭。 靜推乙胺碘伏酮150-300mg。電復(fù)律。病因心臟手術(shù)后創(chuàng)傷低鉀血癥洋地黃過(guò)量心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)病因偶見(jiàn)于正常心臟常見(jiàn)于心臟器質(zhì)性病變心臟外傷心功能失代償時(shí)心導(dǎo)管檢查時(shí)處理心室

4、率120次/分，暫不處理急性發(fā)作期處理心室室較快者用西地蘭0.4mg或維拉帕米（異搏定）5mg靜注預(yù)激綜合征伴房顫者禁用洋地黃，可用普魯卡因酰胺、普羅帕酮（心律平） 或胺碘酮靜注出現(xiàn)低血壓或藥物難以控制心室率時(shí)，應(yīng)及早電復(fù)律慢性房顫治療目標(biāo)是控制心室率，根據(jù)原發(fā)病可酌情應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成。期前收縮房性期前收縮偶發(fā)房早對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大如系頻發(fā)應(yīng)積極處理，可用胺碘酮室性早搏和室速可引起室顫，需積極處理最常見(jiàn)原因?yàn)榈脱洝Ｊ以?次/分，靜推利多卡因1-3mg/Kg，無(wú)效時(shí)10-15分鐘重復(fù)一次，心率糾正后可用100mg%靜滴房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)的病因洋地黃過(guò)量直視心內(nèi)手術(shù)術(shù)中損傷傳導(dǎo)束

5、低溫、缺氧、缺血、水腫等電解質(zhì)紊亂冠心病尤其是急性心肌梗死急性心肌炎迷走神經(jīng)張力增高分類(lèi)度P-R間期延長(zhǎng)P波后均有QRS波延長(zhǎng)的P-R間期基本相等度度型P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)R-R間期進(jìn)行性縮短度型P-R間期固定，隔1個(gè)或數(shù)個(gè)P波后發(fā)生心室脫漏 房室傳導(dǎo)比例固定或改變，以3：2，4：3，2：1多見(jiàn)度P-P間距規(guī)則，R-R間距規(guī)則，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系房率快于室率 處理病因治療與洋地黃中毒有關(guān)的應(yīng)減少劑量或暫停用藥急性心肌梗死 引起者應(yīng)及時(shí)溶栓及擴(kuò)血管治療度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)盡量避免使用奎尼丁、洋地黃或大量氯化鉀，以防加重為度房室傳導(dǎo)阻滯高度懷疑縫合傳導(dǎo)束導(dǎo)致的度房 室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)重新手術(shù)，拆除

6、可疑縫線，重新矯正畸形。增快心率治療首選異丙基腎上腺素起搏治療血壓血壓測(cè)量方法動(dòng)脈內(nèi)插管直接測(cè)壓法術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓的良好方法常用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈對(duì)需要監(jiān)測(cè)血?dú)獾牟∪烁鼮楹线m必要時(shí)可作為緊急輸血通路股動(dòng)脈壓力比橈動(dòng)脈高20mmHg左右每次測(cè)壓時(shí)要調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)袖帶式間接測(cè)壓法袖帶不可過(guò)松或過(guò)緊定期松開(kāi)袖帶或更換肢體測(cè)壓，減少對(duì)肢體血液循環(huán)的影響每次血壓測(cè)量完畢，應(yīng)將袖帶內(nèi)空氣放完病人血壓異常時(shí)要及時(shí)處理血壓的觀察血壓的影響因素心率前負(fù)荷心肌收縮力心輸出量血容量后負(fù)荷其他因素術(shù)后應(yīng)該維持的血壓水平，因人、因病而異一般成人維持血壓100120/6075mmHg，平均壓6875mmHg法四、主動(dòng)脈瓣

7、轉(zhuǎn)換術(shù)后、嚴(yán)重心功能不全、術(shù)前血壓即偏低等維持90/60mmHg左右即可術(shù)前原有高血壓者，術(shù)后仍維持術(shù)前較高水平動(dòng)脈血壓波形觀察矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機(jī)械性受阻高大、跳躍波形患者處于功能亢進(jìn)狀態(tài)主動(dòng)脈瓣返流或殘留PDA時(shí)，血液異常的快速流動(dòng)雙重搏動(dòng)波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄交替變化波形是左心衰竭的跡象血壓的監(jiān)測(cè)與處理體溫升高可造成血容量相對(duì)不足應(yīng)用升壓藥或擴(kuò)血管藥物時(shí)，禁止與輸血、輸液、測(cè)中心靜脈壓及其它給藥管道混用微泵輸注硝普鈉時(shí)，不能“快進(jìn)”以免血壓劇降更換升壓藥物時(shí)，不能有間隔時(shí)間，否則血壓下降后較難恢復(fù)正常術(shù)后血壓上升的常見(jiàn)原因末梢血管收縮術(shù)前高血壓血管活性藥

8、物使用不當(dāng)術(shù)后神經(jīng)反射性高血壓，如動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓早期低氧血癥 術(shù)后血壓下降的常見(jiàn)原因血容量不足活動(dòng)性出血末梢血管擴(kuò)張心肌收縮無(wú)力，即泵衰竭。心包填塞心律紊亂嚴(yán)重酸中毒血管活性藥物使用不當(dāng)儀器調(diào)節(jié)失誤，如起搏器調(diào)節(jié)失誤， 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?血壓下降后，勿單純?cè)黾由龎核幍挠昧靠蓞⒖糃VP、LAP仔細(xì)判斷是容量負(fù)荷還是心功能問(wèn)題，必要時(shí)可快速?zèng)_擊輸血試驗(yàn)多巴胺和多巴酚丁胺可立即見(jiàn)效鈣制劑強(qiáng)心作用持續(xù)時(shí)間短地高辛強(qiáng)心作用發(fā)揮時(shí)間晚中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)CVP可以反映右房壓，是血流動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)之一，正常值612cmH2OCVP的影響因素右心泵功能循環(huán)血容量體循環(huán)靜脈系血管緊張度心血管術(shù)后CVP上升的常

9、見(jiàn)原因右心泵功能低下，如充血性心力衰竭、心源性休克心包填塞肺循環(huán)阻力升高。如肺水腫、嚴(yán)重肺不張、肺循環(huán)高壓。 藥物影響。如縮血管藥物使小動(dòng)脈收縮，回心血量相對(duì)增加，致CVP上升。 胸內(nèi)壓升高。如發(fā)生氣、血胸，或使用PEEP， 氣管內(nèi)吸引或劇烈咳嗽時(shí)。 電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可影響心血管功能，使CVP 上升。 三尖瓣狹窄或返流時(shí)右房擴(kuò)大，壓力上升，即使在血容量不足 時(shí)，CVP亦高于正常。CVP下降的常見(jiàn)原因血容量不足，包括大量出血或滲血而未及時(shí)補(bǔ)充，或者大量利尿而造成容量不足應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的影響脫水治療或控制入量過(guò)度時(shí)，血容量減少 左房壓監(jiān)測(cè)測(cè)左房壓可間接了解左室充盈壓，代表左室前負(fù)荷LA

10、P，CVP 循環(huán)容量不足 LAP，CVP正?；?左心功能不全左房壓升高，左心功能不全而血容量又明顯不足時(shí)，可通過(guò)調(diào)整血管擴(kuò)張劑及升壓藥，慎重地補(bǔ)充容量。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)處理CVPLAPMAPHR臨床提示處理血容量不足補(bǔ)充血容量全心功能不全強(qiáng)心利尿、控制入量右心功能不全心包填塞？強(qiáng)心利尿解除心包填塞左心功能不全強(qiáng)心利尿降低后負(fù)荷術(shù)后出血心臟術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥 體外循環(huán)術(shù)后凝血機(jī)制異常、血液稀釋、血小板數(shù)量和功能異常、術(shù)后高血壓等但最常見(jiàn)原因?yàn)槭中g(shù)止血不徹底。術(shù)后3小時(shí)內(nèi)引流量 8Ug/kg/min 正性肌力作用增加，并出現(xiàn)受體效應(yīng)，使體循環(huán)阻力、動(dòng)脈血壓，心肌耗氧量增加。2.多巴酚丁胺 低心排

11、治療一線用藥，用法同多巴胺 較強(qiáng)的1受體正性肌力效應(yīng)，輕度2受體效應(yīng)，對(duì)心臟和外周血管的受體效應(yīng)很小。對(duì)心率影響弱于多巴胺。改善心肌氧的供需平衡作用好于多巴胺。很適合二尖瓣，主動(dòng)脈瓣返流患者的術(shù)后治療。3.腎上腺素（Epinephrine） 1受體效應(yīng)很強(qiáng)，為低心排治療二線用藥，也用于支氣管痙攣、心臟驟停的急救。2Ug/kg表現(xiàn)為受體效應(yīng)，明顯提高血壓，增加體循環(huán)阻力。有致心律失常的可能（室性心律失常） 4.磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)） 選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP），改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加心肌收縮力，對(duì)血管平滑肌有直接的松弛作用，可降低心臟的

12、前后負(fù)荷，可增加心臟輸出量和每搏指數(shù)，但不增加心肌氧耗。用法： 0.375-0.75ug/kg/min靜脈滴注 5mg/10ml NS配制 4ml/h開(kāi)始（2mg/h） 有致室性心律失常作用 嚴(yán)重心律失常者禁用 72小時(shí)內(nèi)需停用5.鹽酸去氧腎上腺素（新福林，苯腎） 主要興奮受體，增強(qiáng)外周血管阻力升高血壓，升壓作用較去甲腎弱但更為持久 同時(shí)由于血壓升高，反射性減慢心率，常用于CABG術(shù)后。血管擴(kuò)張劑1.硝普鈉 0.1-10ug/kg/min 松弛動(dòng)脈平滑肌作用強(qiáng)，用藥注意血容量和心功能狀態(tài)，酌情調(diào)整用量。 與正性肌力藥物聯(lián)用，可改善心功能和降低肺動(dòng)脈阻力。 長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生氰化物中毒。2.硝酸甘油

13、 0.1-10 ug/kg/min 靜脈容量血管擴(kuò)張劑，適用于心肌缺血改變，冠狀動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓治療。3.酚妥拉明 (phentolamine 立其丁) 明顯的受體阻滯作用，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力。藥物持續(xù)時(shí)間較硝普鈉長(zhǎng)。4.前列腺素E1（PGE1） 具有體循環(huán)及肺循環(huán)直接血管擴(kuò)張作用。主要用于肺動(dòng)脈高壓伴頑固性右心衰的圍手術(shù)期的治療?？山?jīng)SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管內(nèi)給藥，外周血壓影響小。酸堿失衡應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)藥物后心肌收縮力改善不明顯者，應(yīng)想到代謝性酸中毒的可能由于術(shù)中組織缺氧，患者術(shù)后均有不同程度的酸中毒心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)要求臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)思考尿少：血容量不足？腎功能衰竭？尿管堵塞？

14、心動(dòng)過(guò)速：緊張？缺氧？心功能衰竭？血容量不足？吸痰：注意痰量、顏色，同時(shí)要注意防止心律失常系統(tǒng)完整的病情觀察結(jié)合病人既往病史綜合考慮病情對(duì)胸片表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要與病人既往情況結(jié)合進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察對(duì)病人的病情變化過(guò)程要有動(dòng)態(tài)的觀察準(zhǔn)確有效的病情處理用藥及時(shí)、簡(jiǎn)單有效力求保持治療過(guò)程的穩(wěn)定，避免病情起伏在對(duì)癥用藥的基礎(chǔ)上，適度用藥，把握劑量CABG術(shù)后早期監(jiān)護(hù)治療的原則和重點(diǎn)維持心肌氧供、氧需平衡保持足夠的心排量預(yù)防心律失常減少滲、出血維持良好的肺功能和動(dòng)脈氧減少和有效治療并發(fā)癥圍術(shù)期高血壓原因高血壓病史低溫、體外循環(huán)手術(shù)蘇醒應(yīng)急、疼痛術(shù)中血管活性藥物的使用處理首選 維持術(shù)后早期適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，?zhèn)

15、靜、鎮(zhèn)痛、復(fù)溫藥物：異丙酚，嗎啡，酚太尼，安定 注：在準(zhǔn)備予以鎮(zhèn)靜劑前，先評(píng)估病人的血容量是否補(bǔ)足，避免在病人的 中心靜脈壓較低的情況下，一次性大劑量用藥，鎮(zhèn)靜同時(shí)，可加用小劑量肌松劑其次 進(jìn)一步控制 和維持血壓穩(wěn)定，再酌情加用 血管擴(kuò)張劑： 硝酸甘油 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 硝普納針 kg *0.3/50ml 0.2-0.5ug/kg.min 鈣離子拮抗劑： 佩爾地平 kg *0.3/50ml 0.2-0.8ug/kg.min 合心爽 kg *1.5/50ml 1.0-4.0ug/kg.min 受體阻滯劑： 美托洛爾 2mg-3mg 靜注 艾司洛爾 10m

16、g-20mg 靜注 受體阻滯劑： 壓寧定 12.5mg 間斷靜注 注：原則是維持在術(shù)前血壓水平及尿量可 盡可能不同時(shí)使用鈣離子阻滯劑和受體 阻滯劑術(shù)后低心排處理原因術(shù)前心功能低下急性心梗伴有低心排和并發(fā)癥術(shù)中心肌保護(hù)不好冠狀動(dòng)脈再血管化不完全或再狹窄室壁瘤切除后心肌順應(yīng)性減低圍術(shù)期心梗或心肌供血不足 處理： 與外科醫(yī)生聯(lián)系，共同制訂治療方法 如心臟指數(shù)(CI)10g/ml,原則上不輸血 心率、心律失常的處理原因嚴(yán)重的心肌缺血損傷圍術(shù)期心梗術(shù)前室性早搏術(shù)后早期低血鉀、低氧、酸堿平衡失調(diào) 原則上不是危及生命的惡性心律失常，不首選抗心律失常藥，而是積極尋找且糾正所引起的原因，嚴(yán)密床旁觀察如持續(xù)快速型

17、房顫引起癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化的，首先靜注西地蘭控制心率。控制效果欠佳，再使用可達(dá)龍；術(shù)后常見(jiàn)的竇速與體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術(shù)導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度減低和術(shù)后心肌興奮性增高有關(guān)，應(yīng)控制體溫、適當(dāng)鎮(zhèn)靜術(shù)后腎功能的監(jiān)測(cè)和處理術(shù)后腎功能不全與以下因素有關(guān)老年病人，腎功能儲(chǔ)備低下體外循環(huán)時(shí)，腎功能低灌注低心排累及腎功能心肺復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，累及腎功能?chē)g(shù)期血容量特別要提出的是，術(shù)前高血壓的病人，腎臟需較高的腎血流灌注壓以保證腎臟的有效血流灌注。處理保持血壓在術(shù)前水平補(bǔ)充血容量，維持一定的尿量低心排的糾正和處理，心功能的糾正腎替代治療術(shù)后抗凝術(shù)后一般不用抗凝，僅用阿司匹林和潘生丁,下列情況下可用半量肝素或華法令有附壁血栓者，室壁瘤切除者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫者冠狀動(dòng)脈病變廣泛術(shù)中吻合不理想大血管疾病胸主動(dòng)脈夾層