心肌標(biāo)志物臨床應(yīng)用課件

1、心肌標(biāo)志物1、 NT-proBNP2、心肌肌鈣蛋白 肌酸激酶同工酶 肌紅蛋白氨基末端腦利鈉肽前體：急性心衰的診斷和療效評(píng)估慢性心衰的診斷和監(jiān)測其他疾病中心功能評(píng)估NT-proBNP1、 NT-proBNP 呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。 心力衰竭的典型癥狀2012年ESC心力衰竭指南對于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考慮檢測利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:. 排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很小）。. 獲得預(yù)后信息。2014年中國心力衰竭診斷和治療指南. 推薦血漿利鈉肽BNP/NT-proBNP測定，可用于因呼吸閑難而疑為

2、心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí)) ；. 利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)）. 證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低30%：治療有效果；降低30%50%提示出院后預(yù)后較好出院后每隔13個(gè)月檢測住院治療期間提示預(yù)后較差的患者，每一個(gè)月返回醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)查，判斷預(yù)后的變化每隔36個(gè)月檢測住院期間提示預(yù)后較好的患者，每36個(gè)月返回進(jìn)行一次復(fù)查，判斷長期的預(yù)后變化推遲檢測與治療延遲和院內(nèi)死亡率增加相關(guān)影響NT-proBNP水平檢測的因素年齡：NT-proBNP的基礎(chǔ)水平隨著年齡的增加而提高，對于高齡人群，即使是處于健康的狀態(tài)，NT-proBNP的水平也有可能很高；對于有心衰史或心臟疾

3、病病史的人群，其體內(nèi)的NT-proBNP的水平會(huì)很高.需將本次NT-proBNP水平與既往相比，是否25%；對于身體狀況較差的人群，如腎功能障礙的群體，由于NT-proBNP只能由腎臟清除，故這類人群的NT-proBNP的水平也很高。腎功能不全，腎小球?yàn)V過率75歲）；房性心律失常；左心室肥厚；CKD等； “假陽性”一詞容易使人誤解，此外即使沒有HF，NT-proBNP水平上升也與各種疾病的不良預(yù)后相關(guān)如：PE患者NT-proBNP（發(fā)病后24小時(shí)）持續(xù)性升高（7500pg/ml）或治療后降低50%提示右室功能不全與預(yù)后不良NT-proBNP中國專家共識(shí)（2011）；胡大一等，；臨床醫(yī)生 患者臨

4、床應(yīng)用急診室醫(yī)生急性呼吸困難患者快速診斷/排除心衰，使診斷更快速和可靠急性患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層BNP藥物治療的最佳檢測手段外科醫(yī)生進(jìn)行非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期和術(shù)后的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查兒科醫(yī)生先天性心臟病患者幫助診斷兒童先天性心臟病先天性心臟病的預(yù)后心內(nèi)科醫(yī)生急性呼吸困難患者心衰患者體檢或超聲波檢查無法診斷的心衰的診斷（肥胖、老年患者、兒童）心衰患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層BNP藥物治療的最佳檢測手段急性充血性心衰患者的長期治療監(jiān)測內(nèi)科醫(yī)生高危人群（糖尿病患者、高血壓患者、冠心病患者）急性呼吸困難患者心衰患者高位人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)早期發(fā)現(xiàn)診斷和排除心衰更加有效精確檢測各種階段的心衰區(qū)分心衰和其他疾病心衰嚴(yán)重程

5、度評(píng)估急性充血性心衰患者的長期監(jiān)測內(nèi)分泌醫(yī)生糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)腎內(nèi)科醫(yī)生腎損害患者早期發(fā)現(xiàn)腎損害患者的心血管疾病腫瘤科醫(yī)生大劑量化療患者大劑量化療患者治療品后期的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，化療藥物引起的心臟毒性的預(yù)后大劑量化療患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估和化療藥物引起的心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心肌損傷三項(xiàng)：ACS的診斷及監(jiān)測心肌損傷的診斷及監(jiān)測慢性疾病中心功能監(jiān)測心肌損傷三項(xiàng)2、 心肌損傷三項(xiàng)胸痛或胸部不適的原因800萬患者因胸痛到急診就診400萬需住院觀察最終有1/3確診為ACS心電圖(ECG)表現(xiàn)ACS患者心電圖的變化ST段抬高是STEMI中具有標(biāo)志性的特征，但也可以在其

6、它疾病中觀察到(例如急性心包炎和左心室室壁瘤)。注意2、心肌肌鈣蛋白一種肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白生物學(xué)基礎(chǔ)高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT定義 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。類型 不穩(wěn)定型心絞痛(UA) 非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征(ACS)全球心肌梗死的統(tǒng)一定義 歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)

7、合頒布的全球心肌梗死的統(tǒng)一定義： 通過檢測心臟生物標(biāo)志物（尤其是肌鈣蛋白）含量的上升或下降，檢測值至少一次在第99百分位以上，并至少出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為心肌梗死： 出現(xiàn)局部缺血的癥狀； 局部缺血引起的心電圖的變化：ST-T段的改變或新的LBBB或新的Q波的形成； 新出現(xiàn)的心肌存活量的下降或局部室壁活動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)； 血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓；肌鈣蛋白升高缺血性非缺血性 ACS非ACS 冠脈非冠脈典型AMISTEMINSTEMI缺血全腦缺血灌注不足心胸外科手術(shù)需氧量增加（穩(wěn)定冠心病損傷）高血壓（小血管）痙攣栓塞操作過程相關(guān)的，如PCI，心胸手術(shù)等可卡因/甲基安非他明系統(tǒng)性心源性C

8、HF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手術(shù)惡性腫瘤應(yīng)激性心肌病浸潤性疾病PE蒽環(huán)類中毒鈍性胸壁損傷腎衰竭膿毒癥卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血分析性異嗜性抗體干擾性物質(zhì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議所有疑似ACS患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物。 在診斷評(píng)估可疑MI患者過程中，應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)，ECG和生化標(biāo)志物。檢測心肌肌鈣蛋白后，診斷AMI時(shí)不再應(yīng)用乳酸脫氫酶，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等心肌酶譜的測定。心肌肌鈣蛋白是診斷MI的首選標(biāo)志物。對多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小時(shí)后連續(xù)采血檢測。如果前面兩次的檢測結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院12-24小時(shí)再檢測一次用于確診。2012年美國心

9、臟病學(xué)院基金會(huì)關(guān)于肌鈣蛋白檢驗(yàn)分析和統(tǒng)計(jì)的專家共識(shí) 肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不提示任何病因。 有助于鑒別缺血誘導(dǎo)的心肌損傷和非特異性心肌損害的一個(gè)特性是，心臟生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化。肌鈣蛋白的升高水平在適當(dāng)?shù)娜娱g隔內(nèi)相對恒定(如69h的基線和1224h再次抽血檢驗(yàn))，更可能由慢性疾病導(dǎo)致，如腎衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉樣變性疾病。 NACB建議與基線值相比，3-6h20的變化提示心肌梗死，升高(一種肌鈣蛋白的升高)或降低(一種肌鈣蛋白的降低)。 患者癥狀發(fā)作時(shí)間不明確或檢驗(yàn)前ACS可能性低的臨床情況，應(yīng)該避免依賴單次肌鈣蛋白測值診斷，建議以系列

10、檢驗(yàn)取代單次測值。3、肌酸激酶同工酶CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌 CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。肌酸激酶（CK）由二個(gè)亞單位組成二聚體，主要有三種形式：生物學(xué)基礎(chǔ)影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒 血清中CK - MB 的定量測量常被用來作為診斷心肌細(xì)胞損害的輔助手段,因?yàn)?CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )細(xì)胞死亡和損傷相關(guān)聯(lián)。心肌損傷中臨

11、床作用 缺血性心肌損傷的危險(xiǎn)分層：利用其質(zhì)量升高的程度對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 溶栓治療時(shí)，CK-MB早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治療2小時(shí)后，若CK-MB水平增加超過2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），則提示心肌出現(xiàn)再灌注，其檢測靈敏度為85，特異性為100。主要生理功能 肌肉組織中儲(chǔ)存氧，在肌肉運(yùn)動(dòng)需要能量時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。分子量小、快速進(jìn)入血液、12h后就開始升高，46小時(shí)即達(dá)高峰，1天左右降至正常腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時(shí)均會(huì)升高陰性作為排除AMI的依據(jù)觀察AMI早期溶栓，血管是否再通，預(yù)測再梗死它是一種小分子量的氧結(jié)

12、合蛋白，廣泛分布于心肌、骨骼肌中。心梗病發(fā)后在12 h內(nèi)達(dá)到高峰，24 h后由腎臟清除。生物學(xué)基礎(chǔ)4、肌紅蛋白心肌損傷三項(xiàng)標(biāo)志物臨界參考值臨床作用優(yōu)勢cTnI1.0ng/ml48h升高。心肌特異性最高的標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)檢測可作為心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)” CK-MB5.0 ng/ml38h升高。CK-MB質(zhì)量法檢測穩(wěn)定性和方法學(xué)更好，優(yōu)于酶活法檢測的心肌酶譜Myo70 ng/ml12h升高。陽性不能確診，陰性排除心肌損傷；住院檢測再升高提示可能心肌再梗死入院就診初始評(píng)估ECG心臟標(biāo)志物診斷治療 監(jiān)測胸痛可疑ACS（臨床癥狀，病史和體格檢查）ST段持續(xù)抬高ST段壓低/T波倒置正?；蛘呶创_定肌鈣蛋白測試cT

13、nI/CK-MB/Myo測試cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo 胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo STEMINSTEMI UA再灌注 侵入 非侵入 后續(xù)檢測cTnI/CK-MB/Myo濃度變化及ECG胸痛患者管理策略 NACB檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南：急性冠脈綜合征的臨床特征和生物標(biāo)志物的應(yīng)用, 2009.ACS的處理ST段抬高+ 紅血栓白（灰）血栓完全閉塞 非完全閉塞溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI 高危病人PCI非ST段抬高的ACS抗栓治療 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗劑 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH ST段抬高的ACS開通“罪犯”血管

14、的方法 1、溶栓（纖溶）藥物 2、PCI 直接PCI 療效肯定 挽救性PCI 療效肯定 溶栓+PCI ？ 3、急診CABG主訴：男性，72歲。因“頭暈1天、胸痛4h”入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等，多次測血壓為160180/90100mmHg，自服降壓藥效果不理想。入院前4h于早飯后突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩、背部及頸部放散，伴大汗、乏力、瀕死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等癥狀無明顯緩解，遂至我院急診。急診心電圖示缺血損傷，心肌壞死標(biāo)記物顯著升高，頭部CT示右側(cè)小腦梗死。為進(jìn)一步診治收入我科。既往史：高血壓病史20余年，高脂血癥病史1

15、0余年，否認(rèn)糖尿病史。吸煙史30余年。體格檢查：血壓182/96mmHg。神清語利，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率84次/min，律齊，心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性定位體征，雙側(cè)Babinski征。典型病例實(shí)驗(yàn)室檢查：急診肌鈣蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml。入院6h復(fù)查肌鈣蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐84 umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶時(shí)間29.3 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.73，總膽固醇3.57 mmol/L,低密度

16、脂蛋白膽固醇1.71 mmol/L。心電圖檢查：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段I、V2-6下斜型壓低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改變。超聲心動(dòng)圖：左心房室擴(kuò)大，左房內(nèi)徑35 mm，左室內(nèi)徑52 mm，左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室射血分?jǐn)?shù)為50%。頭部CT示右側(cè)小腦缺血性卒中。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。杭毙苑荢T段抬高型心肌梗死（極高危），killip I級(jí)；急性小腦梗死；高血壓病3級(jí)（極高危）。診療經(jīng)過：于入院24 h內(nèi)完成冠脈造影，術(shù)前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脈造影示三支病變：左冠脈前降支（LAD）近段90

17、-99彌漫性狹窄，前向TIMI血流3級(jí)（圖2），左冠脈回旋支近段75%-85%帶段性狹窄，前向TIMI血流3級(jí)，右冠脈近段60%-70%局限性狹窄，前向TIMI血流3級(jí)。于LAD病變處置入3.5 mm33 mm支架1枚，患者胸痛癥狀緩解。術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，同時(shí)予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他樂克12.5 mg 2次/d、培哚普利4mg/d、依諾肝素6000 U/12 h?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血壓維持在145155/8090mmHg，頭暈癥狀無加重，無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等。1周后患者頭暈癥狀明顯緩解，出院后規(guī)律口服藥物治療，隨訪至今無不良事件。應(yīng)用科室患者臨

18、床應(yīng)用心內(nèi)科胸痛或胸部不適患者心肌炎患者心肌創(chuàng)傷患者充血性心功能不全患者心衰患者各種胸痛原因鑒別診斷檢測心肌損傷，評(píng)估心肌缺血損傷面積ACS早期診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估治療藥物的臨床療效監(jiān)測左心室功能評(píng)估急診科檢驗(yàn)科兒科白血病兒童、外科手術(shù)兒童、先天性心臟病等化療或手術(shù)造成的心肌損傷監(jiān)測血液科化療患者化療藥物的心臟毒性損傷監(jiān)測腫瘤科腎內(nèi)科終末期腎?。‥SRD）患者、腎臟移植患者ESRD造成的心肌損傷監(jiān)測腎臟移植前檢測外科心臟外科手術(shù)患者TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)心律失常射頻治療非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌損傷的監(jiān)測多種心臟類手術(shù)和非心臟類手術(shù)均可能引起心梗癥狀其他科室休克、貧血、酸中毒或其他功能異常部分疾病和外在因素導(dǎo)致急性心肌損傷的監(jiān)測心血管事件鏈臨床心衰階段前心衰階段前臨床心衰