婦產(chǎn)科學(xué)課件：子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

1、子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病概 述正常情況下子宮內(nèi)膜的位置正常情況下，具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）被覆于子宮腔表面。生殖系統(tǒng)生理子宮內(nèi)膜異位癥具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位。子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病子宮腺肌病具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮肌層中。子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病兩種不同的疾病共性：異位子宮內(nèi)膜所致不同:發(fā)病機制組織發(fā)生學(xué)臨床表現(xiàn)對激素的敏感性子宮內(nèi)膜異位癥( Endometriosis ,EMT)近年來，發(fā)病率有明顯增高趨勢發(fā)病年齡：生育年齡，25-45歲發(fā)病率：10%-15%盆腔疼痛發(fā)生率（2

2、0%-90%）不孕發(fā)生率（25%-35%）婦科手術(shù)率（5%-15%）流行病學(xué) 全身任何部位： 絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，也可出現(xiàn)在身體的其他部位，包括臍部、膀胱、輸尿管、腎、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)等 最常見種植部位： 宮骶韌帶，子宮直腸陷凹及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位宮底韌帶子宮下部后壁子宮直腸陷凹乙狀結(jié)腸腹膜層陰道直腸隔肚臍腹壁手術(shù)瘢痕外陰、陰道卵巢宮頸子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位1、激素依賴性疾病 自然或者人工絕經(jīng)后，異位內(nèi)膜病灶逐漸萎縮吸收 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻礙疾病發(fā)展2、良性疾病，惡性行為 組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：良性；臨床行為學(xué)：類似惡性腫瘤3、臨床表現(xiàn)多樣性 持續(xù)加重的盆腔粘連、疼

3、痛、不孕疾病特點 異位種植學(xué)說 淋巴及靜脈播散學(xué)說 體腔上皮化生學(xué)說 誘導(dǎo)學(xué)說 遺傳因素 免疫及炎癥因素 其他因素病因尚未闡明學(xué)說眾多紛紜病 因 1921年，Sampson首先提出經(jīng)血逆流：經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜并繼續(xù)生長。 1、異位種植學(xué)說病 因證據(jù)：1、異位種植學(xué)說不支持： 經(jīng)血逆流的確存在 陰道閉鎖、宮頸狹窄者常并發(fā)EMT 醫(yī)源性內(nèi)膜種植 剖宮產(chǎn)切口、會陰切口可發(fā)生EMT 動物實驗： 內(nèi)膜細胞能通過輸卵管且存活 90%婦女有經(jīng)血逆流，只有15%發(fā)病 不能解釋盆腔外病灶病 因2、淋巴及靜脈播散學(xué)說證據(jù)： 盆腔淋巴系統(tǒng)和靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組

4、織 遠離盆腔部位的器官發(fā)生EMT不支持： 不能解釋內(nèi)膜組織如何進入靜脈及淋巴系統(tǒng) 盆腔外EMT發(fā)病率極低病 因3、體腔上皮化生學(xué)說Mayer提出化生： 在某些因素如炎癥、激素、毒素的刺激下，一種細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細胞，并產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能。尚無充分的臨床實驗證據(jù)病 因3、體腔上皮化生學(xué)說 卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜 同源于胚胎期體腔上皮 經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激 衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥病 因4、誘導(dǎo)學(xué)說（“體腔上皮化生學(xué)說”的延伸）子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥動物實驗證實，人類尚無證據(jù) 未分化的腹膜組織 內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)病 因病因?qū)W新進展北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血逆流很普遍（7

5、0%-90%），為何僅其中的10%-15%女性發(fā)病？關(guān)鍵在于在位子宮內(nèi)膜的特性“在位內(nèi)膜決定論”1生育：少育晚育、不育月經(jīng)：月經(jīng)周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多2宮腔操作3遺傳因素炎癥免疫因素發(fā)病相關(guān)因素 異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，造成周圍組織增生并形成粘連，這種異位內(nèi)膜缺乏自然引流的通路，因此在局部形成以經(jīng)血為內(nèi)容物的大小不等的紫藍色斑點和囊性腫物。病 理實質(zhì)性結(jié)節(jié)、包塊異位子宮內(nèi)膜周期性出血周圍纖維組織增生、粘連紫褐色斑點、小泡卵巢激素病理變化卵巢異位癥宮骶韌帶,子宮直腸陷凹子宮后壁下段異位癥輸卵管及宮頸異位癥盆腔腹膜異位癥巨檢 大體病理卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：最多見紫褐色斑點、小泡 巧

6、克力囊腫 反復(fù)破裂 粘連病 理卵巢異位病灶 卵巢巧克力囊腫破裂 病 理直腸子宮陷凹和子宮后壁下段異位病灶宮骶韌帶內(nèi)膜異位病灶病 理腹膜異位病灶病 理子宮內(nèi)膜上皮、腺體子宮內(nèi)膜間質(zhì)纖 維 素出 血病 理 病理怎樣確診EMT？鏡檢時找到少量間質(zhì)細胞臨床表現(xiàn)和手術(shù)肉眼所見十分典型，但鏡檢僅能在卵巢囊壁中找到出血證據(jù)無色素早期病灶鏡檢一般可見典型異位內(nèi)膜組織，但多表現(xiàn)為增生期變化病 理癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)因人和病變部位不同而多樣25%患者無任何癥狀一二三臨床表現(xiàn)癥狀疼痛:下腹痛和痛經(jīng)不孕:發(fā)生率40%月經(jīng)失調(diào):發(fā)生率15%-30%性交不適:深部性交痛其它特殊癥狀： 盆腔以外異位癥的臨床表現(xiàn) 卵巢子宮內(nèi)膜

7、異位囊腫破裂臨床表現(xiàn) 痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛繼發(fā)性，進行性加重特點：經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。部位：下腹正中及腰骶部，放射至?xí)?、肛門、大腿。程度：與病灶大小不成正比。臨床表現(xiàn)疼痛：臨床表現(xiàn)不孕：發(fā)生率40%卵巢功能異常：排卵障礙、黃體功能不足盆腔結(jié)構(gòu)異常：輸卵管粘連影響卵子、受精卵運輸盆腔內(nèi)微環(huán)境改變：炎性因子對胚胎有毒害作用自身免疫反應(yīng):抗子宮內(nèi)膜抗體增加 深部性交痛 月經(jīng)前明顯 子宮直腸陷凹病灶及子宮后傾固定臨床表現(xiàn)性交不適：發(fā)生率30%經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常：發(fā)生率15%-30%可能原因：卵巢實質(zhì)病變，無排卵或黃體功能不足合并子宮腺肌病或子宮肌瘤急 腹 癥：突

8、然劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹多發(fā)生在月經(jīng)前后或經(jīng)期常有性生活、下腹碰撞或擠壓史臨床表現(xiàn)原因：病灶出血，囊內(nèi)壓力增加，囊腫破裂盆腔外內(nèi)異癥 腫塊 經(jīng)期出血、腫大、疼痛泌尿道內(nèi)異癥 經(jīng)期尿頻、尿痛、尿血 其 它 癥 狀腸道內(nèi)異癥 腹痛、腹瀉、便秘 周期性便血 嚴重者腸梗阻 呼吸道內(nèi)異癥 經(jīng)期咯血 臨床表現(xiàn)盆腔檢查 子宮：后傾固定 觸痛性結(jié)節(jié)（三合診） 腫塊：不活動，輕壓痛臨床表現(xiàn)觸痛性結(jié)節(jié)、包塊痛經(jīng)、不孕育齡期體 征癥 狀年齡初步診斷診 斷 B超 CA125輕度升高（一般不超過200u/ml） 腹腔鏡檢查 輔助檢查B超 囊壁厚而粗糙 囊內(nèi)可見細小絮狀光點輔助檢查B超可確定異位囊腫的位置、大小

9、和形狀診斷的敏感性和特異性達96%以上腹腔鏡檢查 最佳診斷方法 確診盆腔內(nèi)異癥的標準方法 確診、確定分期 可同時行手術(shù)治療輔助檢查下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查： 疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者 婦科檢查和B超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進行性加重者 有癥狀特別是血清CA125水平增高者輔助檢查二三一卵巢惡性腫瘤.盆腔炎性包塊子宮腺肌病鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病病史病程長進行性加重痛經(jīng)早期無癥狀病情發(fā)展快多有急慢性盆腔感染史病程長進行性加重痛經(jīng)婦檢子宮后位有觸痛性結(jié)節(jié)囊性包塊邊界清包塊為實性或囊實性多伴有腹水包塊邊界不清子宮均勻性增大質(zhì)硬B超包塊囊性邊界清血供不豐富包塊實性或

10、囊性多伴有腹水血供豐富包塊多為混合性邊界不清子宮彌漫性增大邊界不清實驗室檢查CA125正?；蜉p度升高CA125明顯升高白細胞升高CA125正常或輕度升高鑒別診斷AFS 1985I期 (微型) 1 5分II期 (輕型) 6 15分III期 (中型) 16 40分IV期 (重型) 40分臨床分期記錄：異位病灶的部位、數(shù)目、大小、粘連程度意義：評估疾病，選擇及比較治療方法ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法 縮減和去除病灶 減輕和控制疼痛 治療和促進生育 預(yù)防和減少復(fù)發(fā)根本目的治 療治療方法期 待手術(shù)與藥物藥 物手 術(shù)治 療 年齡 癥狀程度 既往治療史 病變部位和范圍 生育要求 患者的意愿個體化治療治

11、療 期待治療：無癥狀或癥狀輕微者 藥物治療：診斷較為明確，有生育要求的輕 度患者 手術(shù)治療：有包塊、疼痛劇烈及不孕者治療原則治 療期待治療：定期隨訪、對癥治療、促進受孕治療方法無癥狀或癥狀輕微者治 療藥物治療 對癥治療：前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛、萘普生、布洛芬激素抑制治療：假孕或假絕經(jīng)療法抑制雌激素合成，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，使異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。 診斷較為明確，有生育要求的輕度患者 治療方法治 療孕激素 Premenstrual Syndrome 避孕藥 孕三烯酮Positive effectson skin and hair 對癥治療 達那唑 孕激素受體拮抗劑 GnRH-a 藥物

12、治療治 療特點：緩解痛經(jīng)，病灶縮小、萎縮 停藥后可能復(fù)發(fā) 藥物不良反應(yīng) 不能長期用藥，特別是治療不孕時藥物治療激素抑制 閉 經(jīng)痛經(jīng)消失經(jīng)血逆流停止異位內(nèi)膜萎縮治 療 適應(yīng)癥： 痛經(jīng)、暫無生育要求的輕度EMT，對大病灶無效 方 法： 每日一粒，長期連續(xù)應(yīng)用6-9月造成閉經(jīng)（假孕療 法）。也可周期性應(yīng)用。原理：抑制垂體促性腺激素釋放， 使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮藥物治療短效口服避孕藥治 療藥物治療高效孕酮方法：甲羥孕酮30mg/d副反應(yīng)：陰道點滴出血、體重增加、乳房脹痛 原理：抑制垂體促性腺激素釋放，直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜誘導(dǎo)萎縮（假孕療法）治 療藥物治療激素抑制治療假絕經(jīng)治療：類似絕經(jīng)的低雌

13、激素狀態(tài) 1 ）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a） 人工合成十肽 藥物：達必佳、達菲林 用法：月經(jīng)第一天開始，每28天注射一次副作用：絕經(jīng)癥狀、骨質(zhì)疏松“反向添加”治療GnRH -aGnRH 受體卵巢激素抑制垂體FSH LH治 療藥物治療激素抑制治療 2）達那唑 為合成的17-乙炔睪酮衍生物 抑制FSH/LH峰及卵巢激素合成；與子宮內(nèi)膜 E2、P受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細胞增生 用法：月經(jīng)第一天開始，200mg/次，2-3次/日 副作用：多毛，痤瘡，體重增加等 用藥前及用藥中需監(jiān)測肝功能 治 療3）孕三烯酮 19-去甲睪酮甾體類 抗孕激素，中度抗雌激素和抗性腺效應(yīng) 用法：月經(jīng)第一天開始服藥，每

14、次2.5mg， 每周2次，6個月為1療程 療效與達那唑相近 副作用：副作用較達那唑低藥物治療激素抑制治療治 療4）米非司酮 與子宮孕酮受體的親和力高，具有強抗孕激素作用 用法：每日口服25-100mg，造成閉經(jīng)使病 灶萎縮 長期療效有待證實 副作用：較輕，無雌激素樣影響，也無骨 質(zhì)丟失危險 藥物治療激素抑制治療治 療明確診斷，進行分期清除病灶恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)治療不孕緩解疼痛 手術(shù)目的：治 療手術(shù)治療 保留生育功能的手術(shù)保留卵巢功能的手術(shù)根 治 性 手 術(shù)附件包塊盆腔疼痛不 孕治 療手術(shù)治療 保留生育功能手術(shù)：復(fù)發(fā)率40% 保留卵巢功能手術(shù)：復(fù)發(fā)率5%（45歲以下） 根治性手術(shù)：幾乎不復(fù)發(fā)（45

15、歲以上，重度）治 療手術(shù)預(yù)后 腹腔鏡手術(shù)：首選 剖腹手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)條件不具備或病情復(fù)雜治 療手術(shù)方法治 療腹腔鏡手術(shù) 藥 物手 術(shù)藥 物腹腔鏡確診+手術(shù)+藥物金標準治療治 療手術(shù)+藥物聯(lián)合 單純的手術(shù)或者藥物治療有局限性，術(shù)前或者術(shù)后予以藥物治療3-6月。 1.術(shù)前用藥：縮小、軟化病灶，縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)風(fēng)險和難度。 2.術(shù)后用藥：用于保守性手術(shù)，手術(shù)不徹底，術(shù)后疼痛不緩解等，可推遲復(fù)發(fā)。治 療1、腹腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的治療2、藥物治療3、助孕治療（促排卵、輔助生殖助孕）治 療小 結(jié)1.病變常見于盆腔臟器和腹膜，以卵巢、宮骶韌帶多見。2.主要癥狀：下腹痛、痛經(jīng)，不孕，性交不適

16、。3.腹腔鏡檢查是診斷盆腔內(nèi)異癥的標準方法，病理檢查陰性不能排除內(nèi)異癥診斷。4.分為藥物治療和手術(shù)治療，強調(diào)個體化規(guī)范治療。 子宮腺肌病( Adenomyosis) 當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為 子宮腺肌病多發(fā)生在30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦15%合并子宮內(nèi)膜異位癥，50%合并子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥病因不同，但均受雌激素的影響概 述 子宮內(nèi)膜基底層損傷 子宮肌層中的內(nèi)膜病灶與宮腔內(nèi)膜直接相連，認為子宮腺肌病是由基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層生長所致。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與子宮腺肌病的發(fā)生密切相關(guān)。 高水平雌激素刺激 子宮腺肌病常合并子宮肌瘤和

17、子宮內(nèi)膜增生病 因 子宮均勻性球形增大，一般不超過12周妊娠子宮大小 剖面：子宮肌層顯著增厚，無旋渦狀結(jié)構(gòu)，病灶與周圍組織無明顯界限 少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤 大體病理特征：肌層內(nèi)見呈島狀分布的異位內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)異位內(nèi)膜為不成熟的內(nèi)膜，屬基底層內(nèi)膜異位內(nèi)膜對雌激素有反應(yīng)性改變，對孕激素?zé)o反應(yīng)性或不敏感 病理鏡檢 癥狀 月經(jīng)量多，經(jīng)期延長 進行性加劇的痛經(jīng) 體征 子宮：均勻性或局限性增大， 結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬壓痛 B超 子宮增大，子宮肌層不規(guī)則回聲增強 臨床表現(xiàn)根據(jù)癥狀進行性加劇的痛經(jīng)月經(jīng)量多，經(jīng)期長根據(jù)婦科檢查子宮：均勻性或局限性增大，質(zhì)硬壓痛 臨床診斷子宮鈍圓，飽滿，呈