電解質(zhì)性質(zhì)和應(yīng)用鈉鉀鈣鎂

1、電解質(zhì)性質(zhì)和應(yīng)用鈉 鉀 鈣 鎂體內(nèi)各部分液體（70KG男性）占體重百分比(%)總水量(%)液體量(L)細(xì)胞內(nèi) 40 67 28細(xì)胞外 組織間隙 15 25 10.5 血管內(nèi) 5 8 3.5總計(jì) 60 100 42電解質(zhì)在各部分間隙組成 細(xì)胞外克分子重量細(xì)胞內(nèi)(mEq/L)血管內(nèi)(mEq/L)組織間隙(mEq/L)鈉23.010145142鉀39.114044鈣40.1145mEq/L為高鈉血癥 往往伴隨總水量的缺乏高鈉血癥 分類低容量性高鈉血癥 水丟失鈉丟失 Hypovolemic hypernatremia等容量性高鈉血癥 水丟失 Isovolemic hypernatremia高容量性高鈉

2、血癥 水和鈉獲得 Hypervolemic hypernatremia高鈉血癥 病因低容量性高鈉血癥 尿鈉20mEq/L 腎臟丟失 利尿劑 糖尿 腎功能衰竭 尿鈉10mEq/L 腎外丟失 胃腸道-嘔吐 胃腸道-腹瀉 大量出汗 呼吸道丟失 高鈉血癥 病因等容量性高鈉血癥 腎臟丟失 中樞性尿崩癥 (Central Diabetes Insipidis) 腎性尿崩癥 (Nephrogenic Diabetes Insipidis) 腎外丟失 非顯性丟失 皮膚 呼吸道高鈉血癥 病因高容量性高鈉血癥(尿鈉20mEq/L) 醫(yī)源性 高張性NaHCO3 NaCl藥片 高張溶液 腎上腺皮質(zhì)激素 1度醛固酮增多

3、癥 (1Hyperaldosteronism) Cushings病 高張性滲透 血透(Hemodialysis) 腹透(Pertoneal dialysis)高鈉血癥 癥狀和體征(Signs and Symptoms)神經(jīng)狀態(tài)的改變:易激惹 反射亢進(jìn) 共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作還有一些有關(guān)病因的體檢發(fā)現(xiàn) 低血容量性高鈉血癥 低血壓 心率加快 黏膜干燥 皮膚失去彈性 高血容量性高鈉血癥周圍組織水腫 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭高鈉血癥 治 療補(bǔ)充水需要計(jì)算水的丟失：水的丟失量（L）體重(kg) (血清鈉/140-1)高鈉血癥 治療等容量性高鈉血癥水丟失 水丟失 第1個(gè)24h第23個(gè)24h血管加壓素51

4、0單位/46h 皮下注射嚴(yán)重中樞性尿崩癥高鈉血癥 治療低血容量性高鈉血癥 生理鹽水恢復(fù)容量狀態(tài)重新計(jì)算水缺失量高鈉血癥 治療高容量性高鈉血癥 利尿劑和血液透析高鈉血癥 麻醉處理注意可能存在血容量異常血容量有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè) 定義血清鈉低于135mEq/L為低鈉血癥常常伴有總水量的過(guò)量測(cè)定血漿滲透壓可以明確低鈉血癥的病因 低鈉血癥 分類血清滲透性 正常-等滲透性低鈉血癥 (Isosmotic hyponatremia) 低-評(píng)價(jià)細(xì)胞外液狀態(tài) (Extracellular fluid volume state) 低容量性 等容量性 高容量性低鈉血癥 病 因等滲透性

5、低鈉血癥 假性低鈉血癥 高血脂癥 (Pseudo hyponatremia) 高蛋白癥 等張性溶液輸注 葡萄糖 甘油 甘露醇 山犁醇 甘氨酸 乙醇低鈉血癥 病 因低滲透性低鈉血癥 (280mOsm/L) 低容量性低鈉血癥 等容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥低鈉血癥 病 因低滲透性低容量性低鈉血癥 (Hypovolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿鈉10mEq/L 腎外 胃腸道-嘔吐 胃腸道-腹瀉 胰腺炎 皮膚丟失 肺丟失 尿鈉20mEq/L 腎 利尿劑 阻塞 腎受損 腎小管酸中毒 腎上腺功能不全低鈉血癥 病 因低滲透性等容量性低鈉血癥 (Isovolemic Hyp

6、osmotic Hyponatremia) 尿鈉10mEq/L 水中毒 尿鈉20mEq/L 腎功能衰竭 甲狀腺功能低下 疼痛 激動(dòng) 抗利尿激素異常綜合癥 腎上腺功能不全低鈉血癥 病 因低滲透性高容量性低鈉血癥 (Hypervolemic Hyposmotic Hyponatremia) 尿鈉10mEq/L 肝硬化 心衰 腎衰 尿鈉20mEq/L 急性/慢性腎功能衰竭 低鈉血癥低鈉血癥血漿滲透壓=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8 (正常為285308mOsm/dL)滲透壓間隙=血漿滲透壓測(cè)定值-血漿滲透壓計(jì)算值 (正常時(shí)10mEq/l)低鈉血癥 癥狀和體征神經(jīng)狀態(tài)的改變：嗜睡，痙攣，深張力反

7、射降低，癲癇發(fā)作其他的臨床表現(xiàn)與高鈉血癥類似 低鈉血癥 治 療血清鈉低于120mEq/L時(shí)很嚴(yán)重，死亡率高達(dá)50%嚴(yán)重癥狀病人鈉的糾正應(yīng)以12mEq/L/h的速度補(bǔ)充直至血清鈉達(dá)125130mEq/L 低鈉血癥 治 療低鈉血癥過(guò)快糾正腦干脫髓鞘損傷永久性神經(jīng)損傷低鈉血癥短期內(nèi)糾正至正常或稍高于正常低鈉血癥 治 療低血容量或等血容量低鈉血癥 3%高張鹽水治療 計(jì)算鈉的缺失量鈉的缺失量（mEq/L）=0.6體重（kg） （125-測(cè)量鈉值）鈉的缺失量（mEq）相當(dāng)于3%鹽水量（ml）低鈉血癥 治 療高容量性低鈉血癥 計(jì)算利尿治療所要產(chǎn)生的尿量需估計(jì)自由水的超出量（FWE）體重（kg） 125/血漿

8、鈉測(cè)定值-1尿量= FEW 1-尿鈉/154 鉀高鉀血癥 定義 Hyperkalemia 癥狀與體征 治療 麻醉處理低鉀血癥 定義 Hypokalemia 癥狀與體征 治療 麻醉處理鉀 70kg人體鉀的總量4200 mEq 細(xì)胞外液 60 mEq 細(xì)胞內(nèi)液4140 mEq細(xì)胞外液鉀的平衡 腎臟排泄和分泌功能維持細(xì)胞內(nèi)鉀的平衡 酸鹼平衡 鈉-鉀泵 胰島素 兒茶酚胺 醛固酮 高鉀血癥 定義血漿鉀高于為高鉀血癥 高鉀血癥 原因假性高鉀血癥 Spurious Hyperkalemia 溶血 Hemolysis 血小板增多癥 Thrombocytosis 白細(xì)胞增多癥 Lentocytosis 單核細(xì)胞

9、增多癥 Mononucleosis 高鉀血癥 原因重分布 Redistribution 酸中毒 Acidosis 酮癥酸中毒 Diabetic Ketoacidosis 琥珀酰膽堿 Succinylcholine 周期性麻痹 Periodic Paralysis 地高辛中毒 Digoxin Toxicity 高鉀血癥 原 因鉀過(guò)量 吸收/增加組織釋放 口服/靜脈攝入 溶血 橫紋肌溶解 庫(kù)存紅細(xì)胞腎功能 GFR20ml/min 急性/慢性腎衰 GFR20ml/min 醛固酮不足 醛固酮不足Addisons病遺傳性腎上腺功能不全藥物(肝素 NSAID ACE抑制劑 環(huán)孢酶素 螺內(nèi)酯)無(wú)醛固酮不足管

10、性高鉀血癥獲得性(阻塞 腎移植 SLE淀粉樣變性 鐮刀形紅細(xì)胞)藥物 (利尿劑)高鉀血癥 癥狀和體征最明顯的臨床表現(xiàn)心臟的電傳導(dǎo)系統(tǒng)P-R間期逐漸延長(zhǎng)（最終P波消失）QRS間期延長(zhǎng)ST段上抬T波高尖高鉀血癥 癥狀和體征心臟節(jié)律可發(fā)展為正弦形式和室速，室顫心臟傳導(dǎo)發(fā)生變化 血漿鉀超過(guò) 未超過(guò)但血鉀上升過(guò)快高鉀血癥 心電圖表現(xiàn)高鉀血癥 治 療高鉀血癥的治療取決于心臟不穩(wěn)定性的表現(xiàn)沒(méi)有心臟毒性只要糾正原因保守治療有心臟不穩(wěn)定表現(xiàn)要快速糾正血鉀水平 高鉀血癥 治 療治療劑量機(jī)制起效時(shí)間維持時(shí)間氯化鈣7-14mg/kg直接拮抗即刻15-30min碳酸氫鈉0.7-1.4mg/kg直接拮抗15-30min3

11、-6hr葡萄糖+胰島素25g+10-15IU重分布15-30min3-6hr降鉀樹(shù)脂30g消除K+1-3hr腹透消除K+1-3hr血透消除K+迅速高鉀血癥 麻醉處理?yè)衿谑中g(shù)最佳血鉀濃度為麻醉處理的許多因素與血鉀有關(guān)：酸血癥 Acidosis低通氣 Hypoventilation持續(xù)低氧血癥 Prolonged hypoxemia正常人體誘導(dǎo)劑量的琥珀酰膽堿 Succinylcholine大面積的燒傷，創(chuàng)傷，上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病，閉合腦外傷，腹內(nèi)感染 低鉀血癥 定義血漿鉀低于為低鉀血癥血漿鉀每下降，體內(nèi)總鉀量下降100mEq/L 低鉀血癥 病因重分布 鹼血癥 胰島素 周期性麻痹 鋇中毒 B12治

12、療 低鉀血癥 病 因腎外鉀丟失 (尿管型 k100mEq/d) 膽汁丟失 低位胃腸道丟失 漏 皮膚丟失腎的鉀丟失 (尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d) 低鉀血癥 病 因 尿管型 增加鈉攝入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 嘔吐 尿Cl-10mEq/d Bartters綜合癥 利尿劑 鎂缺失低鉀血癥 癥狀與體征 特征性的心電圖變化 包括P-R間期的QRS間期的逐漸延長(zhǎng) U波明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙-體位性低血壓嚴(yán)重的低鉀血癥 下肢肢體軟弱 對(duì)肌松藥反應(yīng)過(guò)度 胃腸系統(tǒng)動(dòng)力減弱 腸梗阻低鉀血癥 特征性的心電圖變化 低鉀血癥 治 療體內(nèi)總鉀量和低鉀血癥的慢性程度決定低鉀血癥

13、的治療急性低鉀血癥-體內(nèi)總鉀量正常 首先要糾正病因低鉀血癥 治 療慢性低鉀血癥伴隨體內(nèi)總鉀量的降低-治療應(yīng)包括口服或靜脈補(bǔ)鉀慢性低鉀血癥往往有5001000mEq鉀的缺失血漿鉀每下降1mEq/L，總鉀量下降600800mEq，鉀的補(bǔ)充應(yīng)超過(guò)24h低鉀血癥 麻醉處理?yè)衿谑中g(shù)病人血漿鉀應(yīng)大于有洋地黃中毒或心率失常的低鉀病人應(yīng)每35min補(bǔ)鉀直至心率失常恢復(fù)低鉀血癥病人要避免呼吸性和代謝性鹼中毒低鉀血癥 麻醉處理葡萄糖過(guò)量可進(jìn)一步加重低鉀血癥神經(jīng)肌肉阻滯藥運(yùn)用可產(chǎn)生更好的肌松作用必須動(dòng)脈監(jiān)測(cè)電解質(zhì)鈣的平衡麻 醉 科鈣的作用Ca+參與多種生物活動(dòng) 肌肉收縮 神經(jīng)遞質(zhì)與激素的釋放 凝血 骨的代謝維持鈣的

14、正常對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定很重要血清鈣的分布總血清鈣包括三個(gè)部分： 50%蛋白結(jié)合鈣 510%陰離子結(jié)合鈣 4045%游離或離子化鈣正常值總鈣正常值為 (total calcium)游離鈣正常值為4.75.3 mg/dl (ionized calcium)血清蛋白影響總血清鈣 血清蛋白每總血清鈣 血漿pH影響離子鈣 pH每離子鈣細(xì)胞外離子鈣的調(diào)節(jié)Ca+進(jìn)入細(xì)胞外液 腸道吸收 骨吸收 細(xì)胞外液的交換(0.5-1%)Ca+離開(kāi)細(xì)胞外液 沉積到骨 尿的排泄 分泌至腸道 汗液的形成調(diào)節(jié)激素 甲狀旁腺素(PTH) VitD 降鈣素(CT)鈣的調(diào)節(jié)激素-PTH (parathyroid hormone)最重要Ca

15、-PTH(+) Ca -PTH (-)作用機(jī)制 使鈣從骨中游離 增加鈣在遠(yuǎn)端腎小管的吸收 通過(guò)增加腎臟VitD的合成促進(jìn)腸道鈣的吸收鈣的調(diào)節(jié)激素-VitD最主要1,25-OH VitD作用機(jī)制 增加鈣的腸道吸收 促進(jìn)骨中PTH的作用 增加遠(yuǎn)端腎小管的鈣的吸收鈣的調(diào)節(jié)激素-CT(calcitonin)甲狀旁腺分泌的多肽激素血鈣-CT 血鈣 -CT 作用機(jī)制 抑制骨對(duì)鈣的重吸收 增加尿鈣的分泌高鈣血癥Hypercalcemia 血清鈣超過(guò)為高鈣血癥高鈣血癥病因中至重度高鈣血癥的常見(jiàn)原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn) (hyperparathyroidism) 惡性腫瘤 (malignancies)(乳腺癌可產(chǎn)

16、生2550%與惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥)高鈣血癥病因高鈣血癥比較少見(jiàn)的原因 維生素D和維生素A中毒 噻嗪類利尿劑 鋰治療 肉樣瘤病 乳鹼綜合癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 制動(dòng) 家族性低尿鈣高血鈣癥 腎功能衰竭高鈣血癥癥狀與體征非特異性 厭食 惡心 嘔吐 多尿 共濟(jì)失調(diào) 昏迷 ECG表現(xiàn) ST縮短 QT間期縮短 高鈣血癥治療有癥狀者快速治療起始利尿 生理鹽水+袢利尿劑尿量200-300ml/h二碳磷酸鹽化合物或降鈣素病因治療高鈣血癥麻醉處理 麻醉處理的重點(diǎn)-維持足夠的水合與尿量心電圖監(jiān)測(cè)-P-R間期延長(zhǎng) QRS波增寬 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)Q-T間期縮短高鈣血癥麻醉處理避免呼吸性鹼中毒 鹼中毒能降低血漿鉀-血漿鉀的

17、降低使高鈣血癥不可逆轉(zhuǎn)鈣能增加乙酰膽堿釋放，肌肉收縮加強(qiáng)，但也能穩(wěn)定連接處后膜；因此高鈣血癥對(duì)肌松藥的反應(yīng)不確定低鈣血癥(Hypocalcemia)總血清鈣低于游離鈣水平低于低鈣血癥病因門診病人 甲狀旁腺功能降低是低鈣血癥最常見(jiàn)原因低鈣血癥病因重癥監(jiān)測(cè)病人 最常見(jiàn)的原因鎂缺乏癥(magnesium depletion)和膿毒血癥(sepsis) 其他原因 呼吸性或代謝性鹼中毒 腎功能衰竭 大量輸血 胰腺炎 藥物 燒傷 脂肪栓塞心肺轉(zhuǎn)流低鈣血癥癥狀與體征低鈣血癥通常缺乏癥狀中至重度的低鈣血癥 產(chǎn)生心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但這些癥狀對(duì)于低鈣血癥缺乏敏感性和特異性心血管系統(tǒng)癥狀 Q-T間期延長(zhǎng)

18、竇性心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 周圍血管舒張 偶爾會(huì)出現(xiàn)左室功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 口周麻木 遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常 肌肉痙攣 手足抽搐（手足痙攣） 反射亢進(jìn)和癲癇發(fā)作 體檢Chvosteks和Trousseaus病理反射存在低鈣血癥治療心肺轉(zhuǎn)流，大量輸血，手足抽搐，胰腺炎和甲狀旁腺切除術(shù)后病人需要靜脈鈣的補(bǔ)充對(duì)于無(wú)癥狀的低鈣血癥病人無(wú)需進(jìn)行鈣的補(bǔ)充靜脈鈣的輸注可造成血管收縮，在某些情況下（如低心輸出量或血管收縮狀態(tài)下）由于造成進(jìn)一步的血管收縮導(dǎo)致周圍血流下降鈣能降低心肌順應(yīng)性，加劇心臟舒張功能障礙。鈣對(duì)于靜脈與軟組織有刺激性因此要選擇大的中心靜脈輸注 10%氯化鈣，10%葡萄糖酸鈣，以上任何溶液10ml均需稀釋至100ml5%葡萄糖液并加熱至體溫以最大限度的降低刺激和沉淀治療急性癥狀 100200mg負(fù)荷劑量的鈣在10min內(nèi)輸注 鈣的輸注過(guò)快會(huì)造成心臟舒張功能障礙，開(kāi) 始應(yīng)以12mg/kg/h的速度輸注 每輸注15mg/kg葡萄糖酸鈣能增加血清鈣23mg/dL急性期治療的目標(biāo)在于消除癥狀，而不是恢復(fù)血清鈣至正常水平鎂的平衡麻 醉 科鎂的作用Mg2+參與 酶反應(yīng) 電生理過(guò)程 鎂的