ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分及譫妄評(píng)估量表

1、CPO佟痛評(píng)分分值描述而部表情放松、平靜0未見面部現(xiàn)娶張紫米1存在犧后詫鼻豉任眄町部變化職纖盡西疼痛時(shí)流淚:i 4i j表情痛苦2所有之前的由白邂化加上雙目素閉，.患者可能口弟米開斯者緊咬氣管導(dǎo)管J身體活功度梏就減?；蛘呗?持正常體位0完全不動(dòng)（不代墨渡有的S或正甘悻位（因?yàn)橐馔椿?防衛(wèi)而戶生的運(yùn)動(dòng)防護(hù)狀杰1援慢小心的移動(dòng)，輕撫痛處，通過移動(dòng)身體引起別人注盲隹跟不安2拉扯氣管導(dǎo)管,試圖里空在床上翻未推去，不配合指 示，技擊工作用.試國(guó)裔第次叁人機(jī)協(xié)調(diào)C針對(duì)氣管插管蟲言）或者二看選一）人機(jī)協(xié)刑0通，電線,無酈吸機(jī)報(bào)警咆噫伍面可耐營(yíng)1唯嚙呼吸機(jī)根學(xué)觸，花、婢輔時(shí)自主呼唯哲停人機(jī)對(duì)抗2人機(jī)不同步、呼

2、吸機(jī)菰第報(bào)警語iM平花羽不出0說話時(shí)語調(diào)平穩(wěn)弱不出交發(fā)聲（針時(shí)無氣管導(dǎo)管患者）暝息、呻吟1曖息、41吟畏臉、抽泣2黑臉抽泣AM*當(dāng)點(diǎn)者處于休眠狀嘉時(shí)，對(duì)其 上Ifc進(jìn)行被動(dòng)彎曲和仲展動(dòng)茂松0君被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無哦杭緊張僵直1抵抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作，并作出評(píng)倩;殘嬴被動(dòng)相與 時(shí)，作出評(píng)狀.辛常緊張，惜且2對(duì)茂動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈低抗，無法完成被動(dòng)運(yùn)泡分值;目掠分值10-1CPOT 0-8 , =3就有意義RASSt 靜程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張

3、但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音后反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)鎮(zhèn)靜目標(biāo)-白天 RASS?0?to?-2,夜間-1?to?-3澹妄評(píng)估（CAM-ICU）澹妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU澹妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 （Theconfusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU）”。CAM-ICU網(wǎng)主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)

4、改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降（表五）。表五.？ICU澹妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 （CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變過去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕過去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS或昏迷評(píng)分（GCS是否有波動(dòng)2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降病人注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回T準(zhǔn)確度； ASE的聽覺測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“ A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在

5、思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會(huì)浮在水面上嗎 2.海里有魚嗎3. 一磅比兩磅重嗎 4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令1.你是否有一些不太清楚的想法2.舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、意識(shí)程度變化（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能

6、完全覺醒并應(yīng)答適 當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和 不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可診斷為澹妄。SAS:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分， MAAS肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分，GCS Glasgow昏迷評(píng)分澹妄評(píng)估流程簡(jiǎn)圖若過去24hr內(nèi)RASS有渡動(dòng)，如有二.二二T,：二I有變化停止評(píng)估無澹妄第二步：譜妄怦估(CAM-1CU)精神狀杰改變的急性發(fā)作或變動(dòng)(精相 狀恚一行工匕益改變)患者因版物雌r對(duì)你的評(píng)估的司 甦停止評(píng)估澹妄注意力篩險(xiǎn)側(cè)險(xiǎn)(ASE停止評(píng)估無澹會(huì)隨機(jī)數(shù)字型試：花.里雷說嘴要對(duì)你蟄十個(gè)數(shù)字,當(dāng)你聽 別數(shù)字ur就握住我的手”.用正常的音調(diào)讀以下數(shù)字 序身空17 5141 i m 6生意：當(dāng)患者在”:r 時(shí)金 握手我苜不墾1握手對(duì)，都算是錯(cuò)誤.意識(shí)圖急參考第一步RASS評(píng)分，RASSO.停止評(píng)(S謹(jǐn)妄RASS=0p思維素亂評(píng)估-是非題.A 組(AorB)l思維南8L評(píng)估赤令題+(A and B)+J.石頭浮在水面上嗎？ .海里有色烏？工.一斤比兩斤重？ 4.你可以用廨聯(lián)丁釘子嗎？ 4B竭&1.木頭浮在水固上嗎？ JA將事皆品”舉出這么備個(gè)手 指(陵查者在慝者回前舉出 兩個(gè)手指八B ”現(xiàn)在用寫一旦手