標(biāo)準(zhǔn)解讀

《WS 445.7-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第7部分：護(hù)理操作記錄》是中國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之一，旨在規(guī)范電子病歷系統(tǒng)中關(guān)于護(hù)理操作記錄的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容。該標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)定義了護(hù)理操作記錄所需包含的基本信息項(xiàng)及其屬性，以確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息的有效交換和共享。

根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理操作記錄應(yīng)當(dāng)涵蓋患者基本信息、護(hù)理操作相關(guān)信息以及執(zhí)行者信息三大類。其中，患者基本信息包括但不限于患者的唯一標(biāo)識符（如住院號或門診號）、姓名、性別等；護(hù)理操作相關(guān)信息則需記錄具體的護(hù)理項(xiàng)目名稱、開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、操作地點(diǎn)、使用材料等細(xì)節(jié)；執(zhí)行者信息指的是實(shí)施護(hù)理操作的醫(yī)護(hù)人員的身份信息，比如工號、姓名等。

此外，《WS 445.7-2014》還特別強(qiáng)調(diào)了對于敏感個(gè)人信息保護(hù)的要求，在收集、存儲及傳輸過程中必須采取適當(dāng)措施保障信息安全。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)也鼓勵(lì)采用標(biāo)準(zhǔn)化編碼方式對護(hù)理操作類型進(jìn)行分類，以便于數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)工作。


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....

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  • 現(xiàn)行
  • 正在執(zhí)行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實(shí)施
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WS 445.7-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第7部分：護(hù)理操作記錄_第1頁
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WS 445.7-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集 第7部分：護(hù)理操作記錄-免費(fèi)下載試讀頁

文檔簡介

ICS11020

C07.

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS4457—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第7部分護(hù)理操作記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part7Nursinoerationrecords

:gp

2014-05-30發(fā)布2014-10-01實(shí)施

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布

WS4457—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅰ

范圍………………………

11

規(guī)范性引用文件…………………………

21

術(shù)語和定義………………

31

數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性………………………

41

數(shù)據(jù)元屬性………………

52

數(shù)據(jù)元公用屬性……………………

5.12

數(shù)據(jù)元專用屬性……………………

5.23

一般護(hù)理記錄子集……………

5.2.13

病危重護(hù)理記錄子集………………………

5.2.2()6

手術(shù)護(hù)理記錄子集……………

5.2.38

生命體征測量記錄子集………………………

5.2.411

出入量記錄子集………………

5.2.513

高值耗材使用記錄子集………………………

5.2.615

數(shù)據(jù)元值域代碼表…………………

5.318

索引…………………………

20

WS4457—2014

.

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數(shù)據(jù)集分為個(gè)部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗(yàn)記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產(chǎn)記錄

———6:;

第部分護(hù)理操作記錄

———7:;

第部分護(hù)理評估與計(jì)劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫(yī)住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫(yī)囑

———14:;

第部分出院小結(jié)

———15:;

第部分轉(zhuǎn)診院記錄

———16:();

第部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

———17:。

本部分為的第部分

WS4457。

本部分主要起草單位中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生信息研究

:、

所上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中心

、()。

本部分主要起草人郭啟勇全宇范玲李濤肖麗王榮利陳中彥張陳李彥龍王鐵全雷永健

:、、、、、、、、、、、

王霞周華竺麗明王見義史萬忠

、、、、。

Ⅰ

WS4457—2014

.

電子病歷基本數(shù)據(jù)集

第7部分護(hù)理操作記錄

:

1范圍

的本部分規(guī)定了護(hù)理操作記錄基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)據(jù)元屬性

WS445。

本部分適用于指導(dǎo)護(hù)理操作記錄基本信息的采集存儲共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)

、、。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個(gè)人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分實(shí)驗(yàn)室檢查

WS364.9—20119:

衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第部分計(jì)劃與干預(yù)

WS364.12—201112:

衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

WS370—2012

電子病歷基本數(shù)據(jù)集第部分病歷概要

WS445.1—20131:

國際疾病分類第版臨床修訂第卷

ICD-9-CM-393

國際疾病分類第版

ICD-1010

3術(shù)語和定義

和中界定的術(shù)語和定義適用于本文件

WS370—2012WS445.1—2013。

4數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

依據(jù)數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表

WS370—2012,1。

表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性

元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項(xiàng)

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