抗高血壓藥及利尿藥脫水藥課件

1、抗高血壓藥 高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高的一種常見的臨床綜合征。它是在一定的遺傳因素的基礎(chǔ)上，由多種后天因素作用于正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。高血壓高血壓的原因不明，占總高血壓患者的90%以上。 患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀之外，長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，可影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。 高血壓是導(dǎo)致卒中、冠狀動(dòng)脈疾病及突然死亡的主要原因。動(dòng)脈血壓升高可引起血管的病理性改變和左心室肥厚。原發(fā)性高血壓血壓的交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)臨床表現(xiàn)一、 一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，多年自覺良好，偶于體檢

2、時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高。少數(shù)患者則在發(fā)生并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。二、并發(fā)癥1 心左心室長期“高壓工作”可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。2 腦長期“高壓”可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓可促使腦動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并誘發(fā)腦缺血、腦動(dòng)脈血栓、高血壓腦病等。腦中風(fēng)-腦卒中、腦血管病變高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等均是重要因素。3 腎長期“高壓”可致腎硬化，促使腎動(dòng)脈粥樣硬化，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害、腎衰竭。4 血管除了心腦腎血管病變外，嚴(yán)重

3、高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂，?？芍旅?。診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。然而，人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分并無明確界線。高血壓的水平是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料認(rèn)為界定的。血壓水平的定義及分類類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-89一級高血壓（輕度） 140-159 90-99亞組：臨界高血壓 140-149 90-94二級高血壓（中度） 160-179 100-109三級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90收縮壓140 mmHg和（或）

4、舒張壓90 mmHg，即診斷為高血壓。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。高血壓的治療 治療目標(biāo)降低血壓至正常范圍、防止或減少腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率1 非藥物治療（1）合理膳食限制鈉鹽攝入減少膳食脂肪，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果限制飲酒（2）減輕體重保持健康的心理狀態(tài)減少精神壓力和抑郁戒煙限酒（3）運(yùn)動(dòng)（4）氣功（5）其他中醫(yī)療法降壓枕療法、氣功療法、頭部按摩法、足部按摩法、足浴、茶療、食物高血壓防治1級以下-非藥物治療:改變生活方式限鹽、限酒、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1級以

5、上或非藥物治療無效-藥物治療2 降壓藥物治療合理使用藥，使血壓維持正?；蚪咏Ｋ健? 康復(fù)治療臨床治療和康復(fù)醫(yī)療結(jié)合，更好地降壓、減輕癥狀、穩(wěn)定療效，減少并發(fā)癥。4 高血壓急癥的治療治療高血壓危象和高血壓腦病時(shí)需迅速降壓，可用靜脈注射或滴注給藥措施。例如：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等高血壓的預(yù)防及注意事項(xiàng)1. 合理膳食：控制脂肪攝入，限制鹽的攝入2. 適量運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)3. 戒煙限酒：吸煙導(dǎo)致高血壓，高濃度酒精加重 高血壓4. 心理平衡：改變行為方式，避免情緒激動(dòng)5. 自我管理：定期測血壓，定時(shí)服藥，避免并發(fā)癥6. 按時(shí)就醫(yī)抗高血壓藥又稱降壓藥，臨床上主要用于治療原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓

6、。合理應(yīng)用抗高血壓藥，不僅能控制血壓，推遲動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，還能減少腦、心、腎等合并癥的發(fā)生，降低死亡率，延長壽命。中樞性降壓藥交感神經(jīng)末梢抑制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥鈣拮抗劑血管擴(kuò)張藥利尿藥RAAS抑制藥 降壓藥物選用原則（1）降壓溫和、緩慢、持久、副作用少，使用方 便的口服降壓藥作為基礎(chǔ)降壓藥（2）小劑量開始服用，逐漸增加劑量，達(dá)到降壓目的 后，改用維持量鞏固療效。 （3）臨床上常聯(lián)合用藥，協(xié)調(diào)起效。（4）對血壓顯著增高多年的病人，不宜降壓過快。1. 根據(jù)病情選藥2. 根據(jù)合并癥選藥 3. 按藥物作用特點(diǎn)聯(lián)合用藥4. 劑量個(gè)體化抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥物的分類一.交感

7、神經(jīng)阻滯藥 （1）中樞性抗高血壓藥（2）影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥（3）腎上腺素受體阻斷藥二.血管舒張藥 四.影響血管緊張素形成和作用藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥血管緊張素受體阻斷藥五.利尿藥 三.鈣拮抗藥 可樂定及甲基多巴中樞性抗高血壓藥主要激動(dòng)腦干的受體及激動(dòng)咪唑受體，導(dǎo)致中樞發(fā)放的交感神經(jīng)沖動(dòng)減少，血管舒張，血壓下降。一.交感神經(jīng)阻滯藥 1.中樞性抗高血壓藥 可樂定口服吸收快而完全，生物利用度75%，口服后半小時(shí)起效，24小時(shí)達(dá)到高峰，持續(xù)68個(gè)小時(shí)。30%50%經(jīng)肝代謝，其余以原形經(jīng)腎排出?！舅幚碜饔谩俊九R床應(yīng)用】 中度高血壓，通常在其他降壓藥無效時(shí)使用。舒張小動(dòng)脈，降低血壓，同時(shí)減弱心肌

8、收縮力，心率減慢，心搏出量減少。 通過中樞作用降低外周交感神經(jīng)功能而降壓。降 壓作用中等偏強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】1 嗜睡、口干。2 久用導(dǎo)致水鈉潴留，所以常與利尿藥合用。3 突然停藥科導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)，出現(xiàn)頭疼、心悸和 血壓驟升，恢復(fù)給藥或用受體阻斷藥可緩解。甲基多巴【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機(jī)制】【應(yīng)用】口服個(gè)體差異大，約26%74%，生物利用度為25%。與可樂定相似，明顯降低外周血管阻力，尤降低腎血管阻力。中度高血壓病，腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者。2.影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥-利血平腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑: 利血平（降壓靈）口服吸收不完全，體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為多種代謝物，其代謝

9、物和少量原形經(jīng)腎及胃腸道排出?！舅幚碜饔谩?通過使遞質(zhì)耗竭使交感神經(jīng)功能減弱而降壓。 降壓作用緩慢、溫和、持久?！咀饔脵C(jī)制】 使囊泡功能喪失，導(dǎo)致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，從 而交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，血管舒張，血壓下降。【不良反應(yīng)】鼻塞、乏力。胃酸分泌過多、胃腸運(yùn)動(dòng)增加及腹瀉。鎮(zhèn)靜、嗜睡、嚴(yán)重者為抑郁癥?！九R床應(yīng)用】 輕度高血壓。與利尿藥合用效果好?！舅幚碜饔谩渴鎻埿?dòng)脈和靜脈。 降壓作用中等偏強(qiáng)。【臨床應(yīng)用】中度高血壓及并發(fā)腎功能障礙者。 與利尿藥合用效果好?！静涣挤磻?yīng)】眩暈、疲乏、口干、鼻塞首劑效應(yīng)首次用藥后出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥等現(xiàn)象。若首劑睡前服用、量減半，可避免。3.腎上腺素受體阻斷藥-哌唑

10、嗪【藥理作用】 阻斷受體，降低血壓?！九R床應(yīng)用】（1）輕、中度高血壓。 與利尿藥或血管擴(kuò)張藥合用效果更明顯。（2）尤其適用于伴有心輸出量及腎素活性偏高或伴 有心絞痛、心律失常的患者?！静涣挤磻?yīng)】長期用藥者不可驟然停藥，以免停藥綜合征。4.腎上腺素受體阻斷藥-普萘洛爾二.血管舒張藥 1.肼屈嗪（肼苯噠嗪） 【藥理作用】松弛小動(dòng)脈，擴(kuò)張血管，血壓下降。 【臨床用途】中度高血壓。 與利尿藥或受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。 【不良反應(yīng)】較多。 頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、心 悸、外周神經(jīng)炎等。 2.硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉） 【藥理作用】擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈【臨床用途】高血壓危象。急慢性心功能不全。【不良反

11、應(yīng)】頭痛、嘔吐、心悸、出汗等。 長期大量滴注導(dǎo)致硫氰化物蓄積中毒。 【特點(diǎn)】短效、強(qiáng)效、速效的降壓藥。 口服不吸收，需靜脈滴注給藥。 三.影響血管緊張素形成和作用藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥-卡托普利【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)變?yōu)椋瑒?dòng)靜脈舒張、外周阻力下降，使動(dòng)脈平均壓、舒張壓及收縮壓降低。腦血管舒張、腎血管及冠狀血管阻力下降，增加腎及冠脈流量。【不良反應(yīng)】 低血壓 對胎兒有影響，一旦妊娠應(yīng)盡快停藥皮疹、白細(xì)胞減少、肝毒性高血鉀 咳嗽(干咳）【臨床應(yīng)用】原發(fā)性及腎性高血壓，尤其高腎素型高血壓頑固性心力衰竭四、利尿藥利尿藥可單獨(dú)使用，也常與其他降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減輕其他藥物引起的水鈉潴留。尿

12、生成過程及利尿藥的作用部位1腎小球的濾過2腎小管的再吸收和分泌（1）近曲小管 （2）髓袢升枝粗段 （3）遠(yuǎn)曲小管的近端 （4）遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 一、腎小球?yàn)V過 180L 1-2LNa+被動(dòng)擴(kuò)散；Na+ -H+交換腎小球近曲小管髓袢降支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)H20Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+通道；Na+ -H+交換；H20Na+-K+-ATP酶醛固酮利尿藥分類及作用部位弱效利尿劑中效利尿劑強(qiáng)效利尿劑臨床上治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】 1 呋塞米為高效利尿藥 迅速（注射5分鐘起效） 強(qiáng)大（可達(dá)40ml 、分鐘） 短暫（5

13、小時(shí)左右） 2 尿中排出大量Cl、Na、K、Ca2、Mg2。3 降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加的尿液 沖刷腎小管。 呋塞米（呋喃苯胺酸）【臨床應(yīng)用】 1、嚴(yán)重水腫 其它利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人。2、急性肺水腫和腦水腫。 3、急性腎功能衰竭，減少腎小管萎縮和壞死。 4、配合輸液加速毒物排泄。5、高血壓危象的輔助治療，高鈣血癥的輔助治療。 【不良反應(yīng)】 1、水電解質(zhì)紊亂 如低氯性堿中毒，低鉀誘發(fā)肝昏迷或增加強(qiáng) 心苷對心臟的毒性。 2、耳毒性 耳鳴或暫時(shí)性耳聾，與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成 分改變有關(guān)。 3、高尿酸血癥 細(xì)胞外液濃縮增加尿酸 重吸收和競爭共同分泌 通道的結(jié)果。 【藥理作用】 1、利尿作用

14、溫和持久，排出Na、Cl、K增多。2、降壓作用本身對輕度高血壓有效，聯(lián)合用藥可對抗 擴(kuò)血管藥引起的水鈉潴留。3、尿崩癥 腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的尿崩癥氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【臨床應(yīng)用】 1、各種原因的水腫。 2、高血壓 多與降壓藥合用。 3、尿崩癥。 【不良反應(yīng)】 1、電解質(zhì)紊亂 特別是低鉀，與保鉀利尿藥合用可防止。 2、高尿酸血癥 痛風(fēng)患者慎用。 3、代謝變化： 高血糖:可能抑制胰島素分泌及葡萄糖利用； 高血脂。 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【降壓機(jī)制】排鈉利尿【應(yīng)用】單獨(dú)應(yīng)用來治療輕度高血壓； 與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】1.增高血漿腎素活性，對降壓不利。合用受體阻斷藥可避免

15、。2.長期大量用引起低血鉀、高血糖，影響血脂代謝?！舅幚碜饔谩?慢（1天顯效）， 久（34天達(dá)高峰，停藥后維持56天）， 弱（最弱的利尿藥抑制2的鈉），保鉀排鈉。 【臨床應(yīng)用】 1、醛固酮升高的頑固性水腫 肝硬化和腎病綜合征性水腫。 2、與氯噻嗪類利尿藥合用可達(dá)到增加尿量和保 鉀效果。 螺內(nèi)酯（安體舒通）常用脫水藥 20甘露醇 25山梨醇 50葡萄糖 尿素 【特點(diǎn)】 1靜脈注射后不透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織。 2經(jīng)腎小球?yàn)V過。 3不被腎小管重吸收。 利用高滲透壓帶走水。 甘露醇【藥理作用】 1、脫水：提高血漿滲透壓，是組織向血液脫水 2、利尿：脫水機(jī)促前列腺素釋放，增加腎血流量 增加腎小管腔液滲透壓

16、 抑制近曲小管鈉重吸收 抑制髓袢K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)， 影響尿液稀釋和濃縮 甘露醇【臨床應(yīng)用】 1、急性腎衰：消除水腫、排除毒素 2、腦水腫及青光眼：降顱內(nèi)壓和眼壓【不良反應(yīng)】 注射時(shí)漏出血管外可引起局部組織水腫及壞死五.鈣拮抗藥 鈣拮抗劑是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的藥物。第一代鈣拮抗藥：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓第二代鈣拮抗藥：尼莫地平、尼群地平、尼卡地平第三代鈣拮抗藥：氨氯地平、普尼地平、芐普地平【臨床應(yīng)用】 1.高血壓 3.室上性心動(dòng)過速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致的心率失常4.短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成及腦栓塞 2.變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定

17、型等均有不同程度的心絞痛5.外周血管痙攣性疾病、支氣管哮喘、便頭痛等【不良反應(yīng)】 頭痛、眩暈、顏面潮紅、心悸、足部水腫等 低血壓、心功能抑制、心動(dòng)過緩等 鈣離子及鈣離子通道鈣離子具有多種生理功能：肌肉收縮、心臟搏動(dòng)、血液凝固、 神經(jīng)興奮等鈣離子通道類型：受體調(diào)控性鈣通道電壓依賴性鈣通道（L-、T-、P-等）L-鈣通道結(jié)構(gòu)靜息態(tài)（地爾硫卓） 開放態(tài)（維拉帕米） 失活態(tài)（硝苯地平）鈣離子通道的狀態(tài)鈣拮抗劑鈣拮抗劑是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物。1 第一代鈣通道阻滯藥 硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓2 第二代鈣通道阻滯劑 尼群地平，尼莫地平，

18、尼卡地平3 第三代鈣通道阻滯藥 普尼地平，氨氯地平按照應(yīng)用的時(shí)間先后將藥物分類二氫吡啶類：硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平苯烷胺類：維拉帕米苯硫卓類：地爾硫卓其他：桂利嗪，哌克昔林等按照藥物類型分為【藥理作用】（一）對心肌的作用1 負(fù)性肌力作用： 減少鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合，收縮力減弱，后負(fù)荷減少 （硝苯地平擴(kuò)血管反射性引起正性肌力作用）2 負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用： 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度，降低竇房結(jié)的自律性。3 保護(hù)缺血心?。簻p輕鈣超載 抗氧化 抗凋亡1、舒張動(dòng)脈，降血壓2、擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，改善側(cè)支循環(huán)3、擴(kuò)張腦血管4、擴(kuò)張外周血管（二）對平滑肌的作用其他平滑?。?氣管、胃腸道等血管平滑?。海ㄈ┛箘?dòng)脈粥樣硬化作用 鈣參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程。 1 減少鈣內(nèi)流，減輕鈣離