早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法

1、介紹美國:2001年28,000例新生兒，死于出生的一年內(nèi)其中2/3是早產(chǎn)自1990-2000年嬰兒死亡率下降，早產(chǎn)或LWB例外 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法介紹取決早產(chǎn)新生兒存活主要是胎令，其次為體重從死亡或嚴重的病率或二者，多發(fā)生于26周前，全部都在24周前23-25周對產(chǎn)科及兒科醫(yī)師有二種選擇 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)兒的長期預(yù)后 24-26周五歲時僅20%無受損1151例18-22周、體重400-1000g，僅50%神經(jīng)系統(tǒng)及感覺正常，有明顯的不良后果，如慢性肺疾、3或4度的腦室出血、腦室周圍白質(zhì)軟化等Vohr(2000)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)兒的長期預(yù)后存活低限閾值

2、25周，ACOG(2002) 24周前存活可能小，有一半智力低下、精神運動的發(fā)育、神經(jīng)運動的功能、感覺交流的功能方面致殘上限： Parkland 醫(yī)院，新生兒死亡的閾值為1600g，新生兒病率的閾值是1900g早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)的原因 內(nèi)科及產(chǎn)科的并發(fā)癥：Meis(1995b，1998)報道: 28%單胎早產(chǎn)中：約一半為先兆子癇，1/4胎兒窘迫，1/4FGR、胎盤早剝、胎兒死亡余72%為自然早產(chǎn)，有或無早破膜早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)的原因生活方式因素：吸煙 2-5倍的早產(chǎn)胎膜早破，倍的早產(chǎn)分娩孕期不適當(dāng)?shù)捏w重；毒品；年齡：年輕或年長；貧窮；矮胖體型；Vc缺乏；職業(yè)如長期行

3、走、站立；用力的工作或每周長時間工作。應(yīng)力及母血清高水平皮質(zhì)醇早產(chǎn)，受虐傷害與早產(chǎn)相關(guān)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)的原因遺傳因素： 反復(fù)的早產(chǎn)、家族性因素、種族等提示遺傳可能是早產(chǎn)的原因。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)的原因絨毛膜羊膜炎：20%早產(chǎn)發(fā)生于無臨床感染、胎膜完整病例，經(jīng)腹羊膜腔穿刺發(fā)現(xiàn)有細菌，病毒的產(chǎn)物609例胎膜完整的剖宮產(chǎn)中,肯定在絨毛膜羊膜發(fā)現(xiàn)微生物者，早產(chǎn)明顯地大腸桿菌可滲透存活的膜，因此胎膜對上行感染不是絕對的屏障早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素既往早產(chǎn)史： 16,000例在parkland醫(yī)院分娩，第一次早產(chǎn)，下一次與無早產(chǎn)相比增加3倍以前2次早產(chǎn)，

4、1/3第三次仍早產(chǎn)70%的這些早產(chǎn)發(fā)生于以前早產(chǎn)的二周內(nèi)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素宮頸機能不全:早產(chǎn)。評估對宮頸擴張行宮頸環(huán)扎價值,5份回顧2份隨機(Owen2003),4/7認為有利,其余認為無效宮頸擴張:孕中期后無癥狀宮頸擴張可引起早產(chǎn)分娩 有的作者證實產(chǎn)前宮頸的擴張并不影響早產(chǎn)及早產(chǎn)分娩干預(yù)的頻率早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素超聲測量宮頸長度:無早產(chǎn)危險2916孕婦，24周及28周測宮頸長度,24周平均宮頸長度16-24周宮頸長度與以后35周前的早產(chǎn)有關(guān). Owen(2003)結(jié)論:宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)僅在高危孕婦有價值早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)

5、的危險因素癥狀體征: 有痛性或無痛性宮縮癥狀如盆腔的受壓感,月經(jīng)樣痙攣痛,陰道流水樣分泌物，Lams(1994) 這些癥狀體征是早產(chǎn)的征象., 常在24小時后出現(xiàn)早產(chǎn) 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素胎兒纖維結(jié)合素(Fetal Fibronectin) 糖蛋白，由不同類型細胞及羊膜所產(chǎn)生，在母血及羊水中濃度高,在種植及維持胎盤連粘方面起作用fFn酶聯(lián)免疫法測定，50ng/ml為陽性。避免標(biāo)本被母血或羊水污染在妊娠8-22周時測出，是以后早產(chǎn)的有力指標(biāo) 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素隨機試驗表明：先兆早產(chǎn)fFN陰性，很少住院，住院日數(shù)。Swamy(2001)404例

6、妊娠，在22-34周陽性結(jié)果，一周內(nèi)分娩30%，二周內(nèi)分娩41%，。陽性fFN的干預(yù)：陽性值可能提示感染，Andrews(2003)抗微生物治療作用，16,317位婦女中，無明顯作用早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素細菌性陰道?。?BV常伴有流產(chǎn)、早產(chǎn)、PROM,絨毛膜羊膜炎，羊水感染，與羊水感染的機制相似。 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素下生殖道的感染：Meis(1995a)：24-28周2929例滴蟲及霉菌感染，不增加早產(chǎn)Cotch(1997) ：滴蟲孕婦，新生兒LBW，30%早產(chǎn)，2倍圍產(chǎn)死亡沙眼衣原體不早產(chǎn)的發(fā)生，Geopfert（2002）414例衣原體感

7、染，隨機接收紅霉素或?qū)φ?，早產(chǎn)發(fā)生率相似早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法自發(fā)早產(chǎn)的危險因素牙周病 口腔細菌尤其是梭桿菌、嗜二氧化碳嗜細胞菌屬常伴有孕婦的上生殖道的感染。孕婦有牙周炎與對照相比7倍增加早產(chǎn)。24-28周有牙周病在32周前分娩4倍 牙周病干預(yù)明顯降低37周前早產(chǎn)發(fā)生。（）早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破(PPROM)的處理 Cox（1988）連續(xù)298例24-34周PPROM后的分娩后果，該并發(fā)癥占分娩的1.7%, 占所有圍產(chǎn)死亡的20%. 就診時，75%臨產(chǎn)，5%因并發(fā)癥已分娩，10%48h內(nèi)分娩，7%48小時，晚分娩組無新生兒死亡。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破（

8、PPROM)主動分娩:減少母住院日，也減少母兒感染Cox(1995)129例30-34周，保守組一例新生兒死于感染，在主動干預(yù)組3例新生兒死亡；2例感染，1例肺不成熟。積極處理?？作用不肯定早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理保守治療：關(guān)于指檢及環(huán)扎Alexander(2000)比較24-32周有1或2次指檢與無指檢者，破膜到分娩有指檢者為3天，而無指檢者為5日，母兒預(yù)后相似McElrath（2002）114例環(huán)扎，在34周前破膜者，對比288未環(huán)扎者，二組妊娠后果相當(dāng)，該處理有爭議早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理保守治療的危險破膜時胎令不同，危險不同，包括子宮的感染及

9、敗血癥25周前：羊水過少胎肺發(fā)育不良及肢體畸形。Caroll(1995)所有24周分娩者均未見肺發(fā)育不良，提出23周為肺發(fā)育不良的閾值母有活動性皰疹感染，保守治療時，需權(quán)衡感染及早產(chǎn)的危險早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理臨床表現(xiàn)的絨毛膜羊膜炎：多認為延長破膜增加感染病率，如已發(fā)生絨毛膜羊膜炎，應(yīng)及早陰道分娩發(fā)熱是可靠診斷指標(biāo)，38伴破膜，意味感染wbc升高并不是可靠指標(biāo),需監(jiān)測母兒心動過速有惡臭的陰道分泌物則是證據(jù)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理絨毛膜羊膜炎胎兒及新生兒的病率，敗血癥、RDS、早開始的抽搐、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率。很低體重兒易發(fā)生（ve

10、ry low birth weight)NS損傷與絨毛膜羊膜炎有關(guān)。其它證據(jù)也表明宮內(nèi)感染增加很低體重兒的危險。Yoon(2000)：早產(chǎn)新生兒的羊膜腔內(nèi)感染，使3歲時腦麻痹的發(fā)生增加。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理加速肺成熟：各種臨床情況認為可加速胎肺成熟，如慢性腎疾，心血管疾病、高血壓、FGR、海洛因成隱、胎盤梗塞、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等， 目前的觀察并不支持早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理抗微生物治療 應(yīng)調(diào)查病原，據(jù)此予以不同的抗生素Mercer(1995)復(fù)習(xí)13個隨機的研究，評估在35周前破膜用或不用抗生素的結(jié)果。薈萃分析的結(jié)果認為用抗生素3/10可能

11、有利。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理抗微生物治療發(fā)生絨毛膜羊膜炎及新生兒敗血癥用藥組50%孕期延長7日，對照組僅25%，延長至14、21天，不影響新生兒存活用藥組明顯RDS、壞死性小腸結(jié)腸炎或多種不良后果。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理抗微生物治療圍產(chǎn)后果:用氨芐或阿莫西林治療3或7天一樣不推薦阿莫西林棒酸，Kenyon（2001）報道壞死性小腸結(jié)腸炎，延長期抗生素治療有增加耐藥危險 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)胎膜早破的處理胎膜的修復(fù): OBrien(2002)描述用galatin在孕早中期破膜的病例,修復(fù)胎膜,在研究中. 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法早產(chǎn)

12、胎膜早破推薦的處理方案Parkland 醫(yī)院及Alabama大學(xué)：1無菌窺具檢查宮頸擴張及消失情況2妊娠34周,無母兒分娩的指征, 觀察母兒情況,靜脈廣譜抗生素預(yù)防絨毛膜羊膜炎，監(jiān)護胎心及收縮，注意臍帶受壓、胎兒受損、及早期臨產(chǎn)。3妊娠1cm3宮頸消失80%早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)處理：關(guān)鍵是如可能避免在34周前分娩，用藥試圖抑制宮縮。1羊膜腔穿刺來發(fā)現(xiàn)感染： 評估羊水中WBC、葡萄糖水平、白介素6的水平 ，革蘭氏染色陽性。羊水培養(yǎng)陽性者考慮為感染。革蘭氏染色最可靠的指標(biāo)，特異性達99%，白介素6 是最敏感指標(biāo)，敏感性82%。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)糖皮質(zhì)激

13、素增進胎肺成熟： 1995NIH推薦皮質(zhì)激素用于先兆早產(chǎn)促胎肺成熟，廣泛接收最近的的結(jié)論：資料不足以評估皮質(zhì)激素用于合并高血壓、糖尿病、多胎妊娠、FGR、胎兒水腫的有效性，也不足以評論對這些并發(fā)癥予以重復(fù)治療的好處及危險。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)糖皮質(zhì)激素的不良作用： 多療程治療有即刻及長期不良作用的報道。發(fā)現(xiàn)有早開始的新生兒敗血癥（sepsis）、絨毛膜羊膜炎、新生兒死亡可發(fā)生于多劑量的倍它米松治療后早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)甲狀腺釋放素促胎肺成熟： 三碘甲狀腺原氨酸增加表活物合成。Knight（1994）靜脈400g促甲狀腺素釋放素結(jié)合倍它米松比單純倍它米

14、松更好加快胎肺成熟Ballard,1998，Crowther 1995發(fā)現(xiàn)促甲狀腺素釋放素倍它米松與單純倍它米松二組新生兒肺疾的發(fā)生無不同不推薦使用促甲狀腺素釋放素早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)產(chǎn)前苯巴比妥及Vk的應(yīng)用： 苯巴比妥及Vk可減少新生兒顱內(nèi)出血。Thorp(1995)隨機選擇272例早產(chǎn)高危婦女，用藥或?qū)φ眨委煵⑽礈p少顱內(nèi)出血的頻率及嚴重性。不推薦二藥合并來預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn) ACOG(1998b)推薦當(dāng)有規(guī)律宮縮伴有宮口開及宮頸消失,應(yīng)使用宮縮抑制劑.1臥床:無結(jié)論性的證據(jù)臥床休息有助抑制早產(chǎn)報道臥床3日增加血栓栓塞

15、并發(fā)癥16/1000,而正常臥床組為1/1000.早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn)2輸液及鎮(zhèn)靜劑: Helfgott(1994)隨機在199例先兆早產(chǎn)用輸液及鎮(zhèn)靜劑,超過30分鐘輸入500ml晶體液,并予以8-12mg嗎啡肌注,結(jié)果同于臥床早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn) 3受體興奮劑:作用于受體,減少細胞內(nèi)的Ca+,防止肌層收縮蛋白的激活羥卞羥麻黃堿（retotrine）Merkatz(1980) 圍產(chǎn)死亡率及呼吸窘迫,胎令達35周,體重達2500g未用藥者. Parkland醫(yī)院106例,24-33周分為接受iv Retotdrine或不用藥,用藥延遲分

16、娩24h,并無其它好處。藥物只是一過性抑制宮縮 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn)副作用: 肺水腫：Perry(1996)在Mississippi14年宮縮抑制劑是孕產(chǎn)婦是急性RDS和死亡中第三位常見原因肺水腫死亡危險因素包括: 使用受體興奮劑治療;多胎妊娠;同時用糖皮質(zhì)激素治療;宮縮抑制劑超過24小時;大量靜脈晶體液輸入.藥物導(dǎo)致水鈉潴留早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn)副作用：藥物增加毛細血管的通透性,心律紊亂,心肌缺血,母感染Schiff(1993)基于藥物動力學(xué)的基礎(chǔ)否定了口服片劑的有效性,制造商1995停止了供應(yīng)，2003年已自動撤退,在美國已無 早產(chǎn)

17、原因、危險因數(shù)和處理方法胎膜完整的早產(chǎn)抑制早產(chǎn)特布它林（Terbutaline）:用于可能早產(chǎn)的病例,可導(dǎo)致肺水腫，孕婦長期低量皮下泵入該藥，長達12周有突然的母死亡及新生兒心肌壞死的發(fā)生二個隨機試驗發(fā)現(xiàn)Terbutaline泵入無好處How等(1995)口服Terbutaling 預(yù)防早產(chǎn)無效早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法受體興奮劑:抑制早產(chǎn)的看法胃腸道外受體興奮劑的使用至少延遲分娩48小時 Macones(1995)用薈萃分析評估口服受體興奮劑認為無益keirse(1995b)認為短斬的延遲有利于母轉(zhuǎn)運及皮質(zhì)激素促胎肺成熟,尚無資料支持.早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法硫酸鎂足夠濃度的鎂離子可改

18、變肌層的收縮力,為鈣離子的拮抗劑.臨床觀察藥理劑量的硫酸鎂可抑制臨產(chǎn)Cotton(1984)在54例用硫酸鎂、羥芐羥麻黃堿為對照，結(jié)果幾乎無差異用硫酸鎂需密切監(jiān)測高鎂血癥，注意其毒性。早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法硫酸鎂硫酸鎂對新生兒的作用：用硫酸鎂治療很低體重兒（1500g）減少3歲時腦麻痹的發(fā)生率Kimberling（1998）在308例體重1000g的新生兒用硫酸鎂并未改善預(yù)后Crowther（2003）澳大利亞合作研究，1050例婦女30周前分娩，隨機分配接收硫酸鎂或NS對照， 用硫酸鎂組在2歲時運動功能障礙少(3.4vs 6.6)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法前列腺素抑制劑 抑制PG的合

19、成或阻斷對靶器官的作用。阻斷PG合成酶使游離的花生四烯酸不能變?yōu)镻GZukerman（1974）首次在50例婦女用消炎痛為宮縮抑制劑，以后報道消炎痛停止宮縮、抑制早產(chǎn)的有效性Morals（1989,1993）報道于硫酸鎂、Rotodrine 相比在預(yù)防早產(chǎn)無差異 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法前列腺素抑制劑消炎痛口服或直腸給藥 50-100mg，24小時內(nèi)不超過200mg用藥不超過24-48小時（羊水過少）停藥羊水過少可逆轉(zhuǎn)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法前列腺素抑制劑病例對照研究觀察治療早產(chǎn)對新生兒的影響： Norton(1993)證實37例早產(chǎn)兒（出生30周前）中30%有壞死性小腸結(jié)腸炎,而對照

20、組37例中,發(fā)生率僅8%在消炎痛組腦室內(nèi)出血, A導(dǎo)管關(guān)閉發(fā)生率亦高相反,一些看法認為消炎痛與腦室內(nèi)出血,A 導(dǎo)管關(guān)閉,敗血癥,壞死性小腸結(jié)腸炎及新生兒死亡無關(guān) 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法鈣離子通道阻斷劑 減少游離鈣可抑制宮縮，自70年代起用于早產(chǎn)的治療.從Cochrane的資料鈣離子通道阻斷劑尤其是心痛定較-受體興奮劑更安全,有效。硫酸鎂結(jié)合心痛定使用有潛在的風(fēng)險,Ben-Ami(1994)Kurtzman(1993)報道心痛定增加硫酸鎂的N-肌肉阻斷作用,干擾心肺功能,Smith(2000)早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法Atosiban非肽類的催產(chǎn)素拮抗劑，竟?fàn)帉勾弋a(chǎn)素引起的子宮收縮在臨

21、床隨機試驗該藥未能改善新生兒的預(yù)后，卻與明顯的新生兒病率有關(guān)Moutquin(2000),Romero(2000)Atosiban FDA通過用于抑制早產(chǎn)已被否認，因為考慮其有效性及胎兒-新生兒的安全 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法一氧化氮對腸、子宮、血管床有強大的擴張力隨機的臨床試驗口服,經(jīng)皮或靜脈給與Nitroglycerin，結(jié)果無效，不優(yōu)于其它宮縮抑制劑母低血壓是常見的副作用 早產(chǎn)原因、危險因數(shù)和處理方法宮縮抑制劑用于早產(chǎn)的總結(jié)對多數(shù)孕婦只能斬時抑制宮縮而不能預(yù)防早產(chǎn)薈萃分析Gyetvai(1999)雖然妊娠可以延長足以使用皮質(zhì)激素促胎肺成熟，但不改進圍產(chǎn)預(yù)后Berkman(2003)復(fù)習(xí)60