老年人需求調(diào)查訪(fǎng)談提綱

1、老年人需求調(diào)查訪(fǎng)談提綱訪(fǎng)談時(shí)間.地點(diǎn):.街道.社區(qū)一、案主基本情況A1性別：男；女。A2年齡：哪年出生的？ 年。A3學(xué)歷：不識(shí)字或很少識(shí)字；小學(xué)；初中；高中（中專(zhuān)等）；大專(zhuān)；本科及 以上。A4曾參加過(guò)的主要職業(yè)： A5是否退休？是；否；沒(méi)有資格。A6是否有社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)嗎？有；沒(méi)有。如有，每月可領(lǐng)多少？元A7身體狀況如何？很好；較好；一般；較差；很差。A8有何疾病？（寫(xiě)出對(duì)老人影響較大的疾病）A9您現(xiàn)在的身體狀況，你還能做些輕便的家務(wù)活嗎？能；基本能；不太能；不能。A10您現(xiàn)在居住的房子的建筑面積約：平米，室 廳 衛(wèi)廚陽(yáng)臺(tái)A11目前誰(shuí)與您同??？獨(dú)自一人居住；配偶；子女；兒媳/女婿；（外）孫子女；

2、父母/岳父母/公婆；祖父母；兄弟/姐妹；親屬；朋友；保姆等；同學(xué)/同事；其他（請(qǐng)注明）_。A12您家去年一年的全部收入大約有多少？ 元。（沒(méi)有填“0”）A11您生活費(fèi)主要來(lái)源于哪里？（多選題，最多選三項(xiàng)）（如有工資或退休金，則必須選）工資：退休金（養(yǎng)老保險(xiǎn)金）；配偶；子女；父母；社會(huì)救助（如城市低保）； 商業(yè)保險(xiǎn)金；企業(yè)養(yǎng)老補(bǔ)貼；親友資助；配偶遺囑補(bǔ)貼;遺產(chǎn)；勞動(dòng)收入； 出租房的房租；其他（請(qǐng)注明）。A12您享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或合作醫(yī)療嗎？是；否；不知道。A13您目前的婚姻狀況是：未婚；有配偶同??；有配偶分居；喪偶；離婚；同居。A14您一共有幾個(gè)子女？現(xiàn)在在世的有幾個(gè)？ 個(gè)兒子，他們的

3、年齡分另I，有個(gè)女兒，她們的年齡。A15您一共有幾個(gè)兄弟姐妹？現(xiàn)在在世的有幾個(gè)？和他們的來(lái)往多么？0個(gè)；1個(gè)；2個(gè)及以上。（與子女同住的人請(qǐng)?zhí)罙19題繼續(xù)回答）A16您未與子女同住的主要原因是（多選排序題）：首先；其次；第三。您能照顧自己；子女不需要您的生活幫助：自由；子女婚后獨(dú)立居?。槐苊饧彝?關(guān)系緊張；住房緊張；子女與自己生活習(xí)慣不同；其他（注明情況）。A17您是否有與子女同住的打算？有；沒(méi)有（請(qǐng)?zhí)罙21題）：說(shuō)不清（請(qǐng)?zhí)罙21題）。A18在什么情況下您會(huì)與子女同?。慨?dāng)子女需要照顧時(shí)；當(dāng)您需要子女的幫助時(shí)；當(dāng)住房條件/經(jīng)濟(jì)條件改善時(shí)；當(dāng) 家庭關(guān)系改善時(shí)；其他（請(qǐng)注明）。（未與子女同住

4、的人請(qǐng)?zhí)罙21題繼續(xù)回答）A19您是否有與子女分開(kāi)居住的打算？有；沒(méi)有（請(qǐng)?zhí)寥?1題）：說(shuō)不清（請(qǐng)?zhí)罙21題）。A20您準(zhǔn)備與子女分開(kāi)居住的原因是（多選排序題）:首先;其次;第三。 當(dāng)您不需要子女照顧時(shí)；當(dāng)子女不需要您幫助時(shí)；當(dāng)子女有能力購(gòu)房時(shí)；當(dāng)自己有 房居住時(shí)；當(dāng)家庭關(guān)系緊張時(shí)；當(dāng)子女結(jié)婚成家時(shí)；再婚；其他（請(qǐng)注明）。（二）配偶情況（未婚、離婚、喪偶者請(qǐng)?zhí)罙25題繼續(xù)回答）A21您是否退休？是；否；沒(méi)有資格。A22您配偶有社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)嗎？有；沒(méi)有。A23您配偶的生活能自理嗎？完全能自理；部分能自理；不能自理。A24就現(xiàn)在的身體狀況，您配偶還能做些輕便的家務(wù)活嗎？能；基本能；不太能；

5、不能。（三）子女情況（如果沒(méi)有在世的子女，請(qǐng)?zhí)罛1題繼續(xù)回答）A25以下題目是詢(xún)問(wèn)您子女的情況，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的答案前的代碼填寫(xiě)在表格內(nèi)（如果您的子 女?dāng)?shù)超過(guò)四個(gè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)最小的四個(gè)，每個(gè)子女占用表格的一列）。題目第一個(gè) 孩子第二個(gè) 孩子第三個(gè) 孩子第四個(gè) 孩子性別：男；女。出生年份（年）與您的居住距離：同??；同一社區(qū)；同一街道； 南京主城區(qū)內(nèi)；南京郊區(qū)或郊縣；江蘇省內(nèi)；江蘇 省外。經(jīng)濟(jì)狀況如何：非常好；較好；一般；較差； 非常差。二、需求情況（一）經(jīng)濟(jì)方面B1您現(xiàn)在感到家庭經(jīng)濟(jì)壓力大嗎？很大；較大；一般（請(qǐng)?zhí)罛3題）；較小（請(qǐng)?zhí)罛3題）；很小或幾乎沒(méi)有 （請(qǐng)?zhí)寥?題）。B2如果您感覺(jué)到家庭經(jīng)

6、濟(jì)壓力較大，其主要原因是什么？（多選排序題）：首先； 其次； 第三。家庭開(kāi)支；個(gè)人養(yǎng)老；個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用；子女/孫輩教育；子女家庭開(kāi)支；父母 醫(yī)療費(fèi)用；父母養(yǎng)老；其它（請(qǐng)注明）。B3您需要經(jīng)濟(jì)上的幫助嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B4您需要子女給予您經(jīng)濟(jì)支持嗎？非常需要；比較需要；一般；不太需要；根本不需要。B5您需要親戚和朋友給予您經(jīng)濟(jì)支持嗎？非常需要；比較需要；一般；不太需要；根本不需要。B6您是否需要社區(qū)給您提供經(jīng)濟(jì)幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B7您是否需要政府給您提供經(jīng)濟(jì)幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B8您希望由誰(shuí)給您提供經(jīng)

7、濟(jì)來(lái)源？（多選排序題）：首先;其次;您 第二 0自我；配偶及子女；親友和鄰居；保姆及鐘點(diǎn)工；社區(qū)；政府；志愿者;其它（請(qǐng)注明）。B9您還需要得到來(lái)自哪些方面的經(jīng)濟(jì)幫助？（二）生活方面B10您的日常生活主要由誰(shuí)來(lái)照料？（多選題）自己；配偶；子女；父母；親戚；朋友；家政服務(wù)（如保姆、鐘點(diǎn)工等）；社區(qū)服務(wù)中心；養(yǎng)老院；其它（請(qǐng)注明）； 沒(méi)有人。B11您在下列生活中的哪些方面需要幫助？（多選排序題）：首先;其次;第二 0打掃衛(wèi)生；洗衣服；做飯；洗澡；維修電器；外出購(gòu)物；外出辦理其他事務(wù);其它（請(qǐng)注明）。B12您是否需要社區(qū)給您提供必要的生活幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B13您需

8、要社區(qū)提供的服務(wù)有哪些？（多選題）設(shè)立家庭病床；設(shè)立生活用品供應(yīng)點(diǎn)；設(shè)立針對(duì)老年人的飯菜供應(yīng)；安裝應(yīng)急救助 鈴；介紹保姆或鐘點(diǎn)工；其它（請(qǐng)注明）。B14您是否需要政府給您提供必要的生活幫助？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B15您希望政府以何種方式提供生活幫助？（多選題）提供無(wú)償?shù)纳罘?wù);免費(fèi)發(fā)放購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的代金券;提供有償?shù)纳罘?wù);其它（請(qǐng) 注明）。B16您希望由誰(shuí)給您提供生活幫助？（多選排序題）：首先;其次;第二 0自我；配偶及子女；親友和鄰居；保姆及鐘點(diǎn)工；社區(qū)；政府；志愿者；其它（請(qǐng)注明）。（三）情感及心理方面B17您的身體狀況是否會(huì)給您帶來(lái)心理上的壓力？很大壓力；較大

9、壓力；一般；較小壓力；很小或幾乎沒(méi)有壓力。B18您的經(jīng)濟(jì)狀況是否會(huì)給您帶來(lái)心理上的壓力？很大壓力；較大壓力；一般；較小壓力；很小或幾乎沒(méi)有壓力。B19您是否有失落感？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。B20您是否有孤獨(dú)感？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。B21您認(rèn)為您的心理健康狀況如何？很好；較好；一般；較差；很差。B22您需要來(lái)自哪里的關(guān)心和聯(lián)系？（多選排序題）：首先;其次;您 第二 0配偶；子女；兄弟姐妹；親戚和朋友；鄰居；社區(qū)及街道工作人員；工作單 位；政府；其它（請(qǐng)注明）。B23您是否需要社區(qū)街道給老年人組織各項(xiàng)活動(dòng)（如文體活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、旅游活動(dòng)等）？很需要；比較需要；一般；

10、不太需要；幾乎不需要。（四）醫(yī)療需要B24您需要醫(yī)療方面的服務(wù)嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B25您需要醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)幫助嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B26您覺(jué)得“看病難”的問(wèn)題存在于您身上嗎？存在；不存在；不清楚。B27您是否需要社區(qū)/街道提供基本的醫(yī)療服務(wù)？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B28您需要其他的人或機(jī)構(gòu)承擔(dān)您的醫(yī)療費(fèi)用嗎？很需要；比較需要；一般；不太需要；幾乎不需要。B29您認(rèn)為政府是否應(yīng)該承擔(dān)老年人的醫(yī)療費(fèi)用？非常應(yīng)該；基本應(yīng)該；一本；基本不應(yīng)該；根本不應(yīng)該。三、親友的支持情況C1您的子女有能力給予您經(jīng)濟(jì)上的支持嗎？完全

11、有；基本有；一般；比較困難；沒(méi)有。C2您的子女給予您金錢(qián)支持頻率為：經(jīng)常；較高；一般；較低；很低；沒(méi)有。C3 2010年您的子女給了您金錢(qián)的總數(shù)目大概為：元C4您的子女給您買(mǎi)衣物、生活用品、藥品等或給購(gòu)物券的頻率：很高；較高；一般；較低；很低；沒(méi)有。C5您的子女會(huì)幫您做家務(wù)嗎？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。C6您的子女大概多長(zhǎng)時(shí)間給您打一次電話(huà)？一周多次；一周一次；半個(gè)月一次；一個(gè)月一次；一個(gè)季度一次；一年一次；幾乎不打電話(huà)回家。C7您大概多長(zhǎng)時(shí)間給您的子女打一次電話(huà)？一周多次；一周一次；半個(gè)月一次；一個(gè)月一次；一個(gè)季度一次；一年一次；幾乎不打電話(huà)回家。C8您的子女大概多久來(lái)探望您嗎？一

12、周多次；一周一次；半個(gè)月一次；一個(gè)月一次；一個(gè)季度一次；一年一次；幾乎不來(lái)。C9您大概多久去看望您的子女一次？一周多次；一周一次；半個(gè)月一次；一個(gè)月一次；一個(gè)季度一次；一年一次；幾乎不來(lái)。C10您與子女們經(jīng)常聊天或溝通嗎？很多；較多；一般；較少；很少。C11您與子女們是否有共同的話(huà)題可交談？有說(shuō)不完的話(huà)題；經(jīng)常有話(huà)題；偶爾有；幾乎沒(méi)有。C12您與子女的關(guān)系如何？親密；較親密；一般；較冷淡；很冷淡；說(shuō)不清或不好說(shuō)。C13您是否幫子女做家務(wù)？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。C14您幫子女做家務(wù)的內(nèi)容包括？（多選題）看家；做家務(wù)；帶孩子；管理家庭開(kāi)支；以上都沒(méi)有。C15您聯(lián)系子女們的原因主要有（

13、多選排序題）:首先；其次；第三。需要經(jīng)濟(jì)資助；身體不好；工作生活無(wú)法兼顧，需要幫助；重大事情需要商量； 想念子女；問(wèn)候；習(xí)慣；找子女們聊天；其它（請(qǐng)注明）。C16子女們聯(lián)系您的原因主要有（多選排序題）:首先；其次；第三。需要經(jīng)濟(jì)資助；身體不好；工作生活無(wú)法兼顧，需要幫助；重大事情需要商量； 想念父母；問(wèn)候；習(xí)慣；找父母聊天；其它（請(qǐng)注明）。四、社區(qū)、政府及其他的支持情況D1目前，您享受到的社區(qū)服務(wù)包括：（多選題）免費(fèi)理發(fā)；設(shè)立生活用品供應(yīng)點(diǎn)；設(shè)立針對(duì)老年人的飯菜供應(yīng)；介紹保姆或鐘點(diǎn)工； 免費(fèi)體檢或看病等醫(yī)療服務(wù)；設(shè)立家庭病床；組織文體娛樂(lè)活動(dòng)；組織春游；安 裝應(yīng)急救助鈴；其它（請(qǐng)注明）。D2您

14、是否去社區(qū)/街道提出過(guò)要求與幫助？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D3您與社區(qū)/街道工作人員之間交往頻率如何？很高；較高；一般；較少；很少或沒(méi)有。D4您與社區(qū)/街道工作人員的關(guān)系如何？親密；較親密；一般；較冷淡；很冷淡；說(shuō)不清或不好說(shuō)。D5您是否參與到社區(qū)/街道開(kāi)展的活動(dòng)中？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D6社區(qū)/街道是否為老年人開(kāi)展過(guò)文體活動(dòng)？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D7社區(qū)/街道是否為老年人的活動(dòng)或交流提供方便（如建立老年人活動(dòng)中心）？有；沒(méi)有。D8您與社區(qū)/街道中老人的交往頻率（如串門(mén)等）如何？很好；較好；一般；較差；很差或不來(lái)往。D9您所在的社區(qū)/街道是否有社區(qū)醫(yī)

15、院或衛(wèi)生站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)？有；沒(méi)有。D10您所在的社區(qū)/街道是否為老年人提供基本的醫(yī)療服務(wù)？有；沒(méi)有。D11您所在的社區(qū)/街道是否有養(yǎng)老院或托老所等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？有；沒(méi)有（請(qǐng)?zhí)罝14題）。D12社區(qū)/街道內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是由 開(kāi)設(shè)的？私人；社會(huì)組織或單位；社區(qū)；政府；其他（請(qǐng)注明）。D13您認(rèn)為社區(qū)/街道內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的條件如何？很好；較好；一般；較差；很差。D14您愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嗎？很愿意；比較愿意；一般；不太愿意；根本不愿意。D15您是否得到過(guò)來(lái)自政府的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D16您是否得到過(guò)來(lái)自政府的生活幫助？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D17您是不是享有下列待遇？

16、（多選題）老年人優(yōu)待證；高齡老人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼；特困老年人救助；其他優(yōu)待；以上都沒(méi)有。D18是否有志愿者給您提供上門(mén)的生活服務(wù)？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有（請(qǐng)?zhí)罝21題）。D19志愿者一般都給您提供哪些生活服務(wù)？打掃衛(wèi)生；洗衣服；做飯；洗澡；維修電器；幫助購(gòu)物物品；幫助外出辦理 其他事務(wù)；其它（請(qǐng)注明）。D20志愿者是否會(huì)陪您聊天？是；否。D21您是否得到過(guò)來(lái)自社會(huì)上的經(jīng)濟(jì)幫助？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。D22 您是否得到過(guò)來(lái)自社會(huì)上的生活幫助？經(jīng)常；較多；一般；較少；很少或沒(méi)有。老人的照顧者：與老人的關(guān)系：是老人的保姆、鐘點(diǎn)工是老人的子女是老人的兄弟姐妹是性別年齡文化程度曾經(jīng)或

17、現(xiàn)在的職業(yè)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或合作醫(yī)療情況您目前的年收入大約多少？用于照顧每位老人（家中有不止1位老人的，請(qǐng)分別詢(xún)問(wèn)每 位老人的支出金額）的支出每月約（包括衣食住行，看病）？您覺(jué)得在照顧老人的過(guò)程中，有什么困難？（首先讓被訪(fǎng)者自主回答，如果答不上來(lái)， 或者回答含糊，那就提示他：例如是否缺錢(qián)？是否有足夠的時(shí)間？是否有足夠的體力， 是否需要有人一起和您分擔(dān)？是否需要某些指導(dǎo)，例如了解老人的心態(tài)特征，學(xué)習(xí)一些 護(hù)理方法，掌握一些醫(yī)療信息？）遇到困難時(shí)，您是如何解決的？（例如找誰(shuí)或哪些政府部門(mén)？哪些商業(yè)機(jī)構(gòu)？他們給您 提供了哪些幫助？）有哪些困難還沒(méi)有解決？您希望得到誰(shuí)的幫助？您覺(jué)得老人對(duì)現(xiàn)在的生活滿(mǎn)意么？過(guò)得開(kāi)心么？為什么？您是否考慮送家中的老人去專(zhuān)業(yè)的養(yǎng)老院養(yǎng)老？您覺(jué)得那里與家中相比，老人能得到什 么更好的？又有什么不如