醫(yī)學(xué)專題淋巴瘤合并噬血細(xì)胞綜合征

1、淋巴瘤合并噬血細(xì)胞綜合征 1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 2021/7/19 星期一1病史介紹林，男，38歲，因“發(fā)熱、咽痛10余天”于2010-8-23入我院感染科?；颊哂谌朐?0天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39C左右，伴咽痛，門診予紅霉素、青霉素等治療，療效不佳，擬“化膿性扁桃體炎”收入院。2021/7/19 星期一2入院查體T39，P98次/分，R16次/分，BP136/75mmHg皮膚無黃染及出血點，左頸部可及一1cm*1cm大小淋巴結(jié)，咽充血+，左扁桃體2度腫大，見膿點。雙肺呼吸音清，心界不大，HR98次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。2021/7/19 星期一3入院診斷及處理

2、 發(fā)熱查因： 化膿性扁桃體炎？ 入院后給予鋒泰靈（哌拉西林鈉他唑巴坦 ）、復(fù)達(dá)欣、甲硝唑抗感染治療，患者仍持續(xù)高熱，體溫3940度2021/7/19 星期一4實驗室及影像學(xué)檢查多次血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、 PPD、CMV抗體、肥達(dá)氏、外斐氏等均陰性25/8 胸部CT：左側(cè)扁桃體腫大伴左頸多發(fā)淋巴結(jié)腫大（最大2.5cm），考慮炎癥可能，擬合并左側(cè)扁桃體膿腫，待排淋巴瘤30/8 全腹部CT：肝脾大，腹腔淋巴結(jié)未見腫大淋巴結(jié)30/8 骨穿：增生活躍骨髓象，分類不明細(xì)胞占4%30/8 頸部淋巴結(jié)活檢：符合NK/T細(xì)胞淋巴瘤2021/7/19 星期一5病情演變 仍反復(fù)高熱，伴血常規(guī)三系進(jìn)行性下降、肝損害、出

3、凝血異常2021/7/19 星期一6血常規(guī)變化WBCNHbPLT23/82.061.871278228/82.151.9912712730/80.730.6166193/93.322.7889385/90.860.571001852021/7/19 星期一7出凝血變化PTAPTTTTFIB28/814.841.818.91.782/9176229.41.494/915.870.830.41.035/918.2881000.582021/7/19 星期一8肝功能變化ALTASTALBT-BIL24/816421841.220.930/81277222730.1110.22/9719184224.

4、2146.45/937592831.9210.32021/7/19 星期一9病情演變1/9患者出現(xiàn)氣促，R40次/分，皮膚大片瘀斑急查胸部CT：雙肺炎癥，多發(fā)斑片狀模糊陰影，雙下肺部分實變血氣分析：1型呼衰轉(zhuǎn)入ICU2021/7/19 星期一10病情演變改科賽斯、SMZCO、特治星抗感染機(jī)械通氣1/9 MP 40mg iv drip qd1/9 VCR 2mg iv，2/9 doxil 20mg iv ，CTX 0.6 iv3/9 CSA 60mg iv drip qd2021/7/19 星期一11病情演變2/9 出現(xiàn)少尿，繼而無尿，予CRRT治療胃腸減壓引流出暗紅色血液，2870ml，穿刺部

5、位滲血，于善寧、輸RBC、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物5/9血壓下降、深昏迷、SpO2持續(xù)下降，搶救無效死亡2021/7/19 星期一12病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)多器官功能衰竭骨髓浸潤不能解釋的外周血三系減少肝脾浸潤不能解釋的肝功能異常和出凝血障礙2021/7/19 星期一13噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）是一組因遺傳性或獲得性免疫缺陷導(dǎo)致的以過度炎癥反應(yīng)為特征的疾病。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖 高細(xì)胞因子血癥 繼發(fā)過度炎癥反應(yīng)不是一種獨立的疾病2021/7/19 星期一14HPS病因和分類原發(fā)性（遺傳性）繼發(fā)性（獲得性）感染相關(guān)性：病毒相關(guān)性

6、:大多為皰疹病毒，尤其EBV和CMV；非病毒在兒童多見于利什曼原蟲感染；細(xì)菌、寄生蟲、真菌感染亦可觸發(fā)HLH。腫瘤相關(guān)性淋巴瘤尤其常見與自身免疫相關(guān)2021/7/19 星期一15HPS發(fā)生機(jī)制2021/7/19 星期一16HPS臨床表現(xiàn)發(fā)熱高水平的IL-1、IL-6、TNF-作用腦的發(fā)熱中樞全血細(xì)胞減少IL-1、TNF-和IFN-抑制造血與加速凋亡,組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞有關(guān)肝脾大、高膽紅素血癥淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞的組織浸潤。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶(LDH)增高由全身的組織損害所產(chǎn)生。TNF-引起細(xì)胞內(nèi)線粒體損害誘導(dǎo)凋亡2021/7/19 星期一17HPS臨床表現(xiàn)高甘油三酯血癥TNF-減低脂蛋白分解酶活

7、性而致高甘油三酯血癥。低纖維蛋白原血癥由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生高水平的纖溶酶原活化質(zhì), 分解纖維蛋白原。高鐵蛋白血癥由活化的巨噬細(xì)胞分泌, 可作為簡便的HPS病態(tài)標(biāo)記?？扇苄园准?xì)胞介素2受體( sIL2-R,即可溶性CD25)由活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生, 亦可作為HPS病情演變的標(biāo)記2021/7/19 星期一182021/7/19 星期一19HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年修正）Henter JI, et al. Pediatr Blood Cancer 2006.符合以下八條中的五條發(fā)熱脾大血細(xì)胞減少（2系）高甘油三酯血癥 3.0 mmol/L和/或低纖維蛋白原血癥1.5 g/L骨髓、脾臟、淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象NK細(xì)胞活性下降或缺乏血清鐵蛋白500ug/L；血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）2400U/L2021/7/19 星期一20HPS預(yù)后極差2021/7/19 星期一212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一24 第一目的是為了改善作為重度癥狀原因的高細(xì)胞因子血癥和進(jìn)行對異常活化的淋巴細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的治療。治 療2021/7/19 星期一25治療原發(fā)病的治療：重要但不是唯一激素：抑制T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子；大劑量丙球：抑