醫(yī)學(xué)專題甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南

1、杭州艾迪康醫(yī)學(xué)門診部 明恒泰甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀12021/7/19 星期一前 言2011年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國(guó)首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南歷時(shí)1年多，2012年8月8日發(fā)布22021/7/19 星期一前 言四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”的原則，認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的指南實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性32021/7/19 星期

2、一前 言內(nèi)容包括：甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證 共16個(gè)問題、23條推薦建議42021/7/19 星期一指南編寫依據(jù)以2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍(lán)本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻(xiàn)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)52021/7/19 星期一推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。

3、循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖奃反對(duì)推薦?；趯＜乙庖奅反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評(píng)判62021/7/19 星期一病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)72021/7/19 星期一問題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)

4、檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”82021/7/19 星期一問題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5-15%92021/7/19 星期一問題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。102021/7/19 星期一推薦1

5、-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是 良惡性鑒別 （推薦級(jí)別A）112021/7/19 星期一問題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。122021/7/19 星期一下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并

6、可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。132021/7/19 星期一問題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升

7、高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。142021/7/19 星期一推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè) （推薦級(jí)別I）152021/7/19 星期一問題6. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法對(duì)觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均

8、應(yīng)行頸部超聲檢查超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況評(píng)估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)162021/7/19 星期一觸診與甲狀腺超聲檢查比較通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)172021/7/19 星期一超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來，彈

9、性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究182021/7/19 星期一下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。192021/7/19 星期一而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變202021/7/19 星期一高清晰甲狀腺超聲檢

10、查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%212021/7/19 星期一正常甲狀腺222021/7/19 星期一甲狀腺腺瘤232021/7/19 星期一甲狀腺癌242021/7/19 星期一甲狀腺混合性腫物252021/7/19 星期一甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）262021/7/19 星期一甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）272021/7/19 星期一推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)

11、行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）282021/7/19 星期一問題7. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)10%292021/7/19 星期一甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺

12、組織相近“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織302021/7/19 星期一推薦1-7：直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）312021/7/19 星期一問題8. 其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，322021/7/19 星期一18F-

13、FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性332021/7/19 星期一推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級(jí)別E）342021/7/19 星期一問題9. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用FNAB診斷甲狀腺癌敏感度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100

14、%）陽性預(yù)測(cè)率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案352021/7/19 星期一診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)靈敏度(Sn)：診斷試驗(yàn)陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率 。是將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力。 Sn=a/(a+c)特異度(Sp)：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實(shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d)陽性預(yù)測(cè)值(+Pv) ：是指篩檢試驗(yàn)陽性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果

15、診斷試驗(yàn)陽性，試驗(yàn)本身正確的概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高。患病率越高，陽性預(yù)測(cè)值越高。 362021/7/19 星期一細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)372021/7/19 星期一細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAB762021/7/19 星期一是否有“惡性”的提示 結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)772021/7/19 星期一是否有“惡性”的提示病史查體B超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號(hào)紊亂低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂782021/7/19 星期一臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性792021/7/19 星期一甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)一步