傳染病學(xué)課件：腎綜合征出血熱

1、腎綜合征出血熱 Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) 概 述HFRS，亦稱流行性出血熱（Epidemic hemorrhagic fever, EHF），是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、出血及腎臟損害。典型病例呈五期經(jīng)過(guò)流行廣泛，呈世界性分布。我國(guó)為高發(fā)疫區(qū)。病 原 學(xué)病原體：腎綜合征出血熱病毒（HFRSV） 屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）漢坦病毒屬（Hantavirus genus, HV）。病 原 學(xué)漢坦病毒（Hantavirus）

2、 :布尼亞病毒科, 負(fù)性單鏈RNA病毒，呈圓形或卵圓形， 有雙層包膜，外膜有纖突 直徑78210nm，平均122nm基因RNA分LMS三片段: S:核衣殼蛋白(抗原性強(qiáng)而穩(wěn)定,最早的抗體,早期診斷) M:膜蛋白(中和抗原-保護(hù)作用的中和抗體 血凝抗原-病毒黏附被感染的細(xì)胞表 面,侵襲力有關(guān)) L:聚合酶 HV結(jié)構(gòu)蛋白特征核衣殼蛋白（NP）:位于病毒顆粒核心囊膜糖蛋白G1和G2:位于病毒包膜上RNA聚合酶與毒粒結(jié)合的具體位置目前尚不清楚。 病毒的基因結(jié)構(gòu)特點(diǎn) HV為單股負(fù)鏈RNA病毒L：6.5kb，編碼病毒多聚酶RNAP，病毒復(fù)制。M：3.63.7kb，編碼病毒的囊膜糖蛋白G1和G2。S：1.6

3、72.05kb，編碼核衣殼蛋白（NP），包裹病毒RNA 3個(gè)片段，非中和性抗體病毒分型， 較強(qiáng)免疫原性 有利于早期診斷HV理化性狀 不耐熱，不耐酸對(duì)一些脂溶劑和消毒劑敏感，易被滅活。加熱至60 10 min，100 1 min，以及紫外線1015 min也可使其滅活。酒精， 碘酒HV復(fù)制病毒基因的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄：病毒蛋白的合成、加工、輸送和毒粒的裝配： 病毒的分類（11個(gè)不同血清型）漢灘病毒型（Hantaan virus, HTNV）漢城病毒型（Seoul virus, SEOV）普馬拉病毒型（Puumala virus, PUUV）希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV）

4、多布拉伐-貝爾格萊德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV）泰國(guó)病毒型（Thailand virus，THAIV）印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV）無(wú)名病毒型（Sin Nomber virus, SNV）紐約病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV漢坦病毒肺綜合征（HPS）型 我國(guó)至今只發(fā)現(xiàn)漢灘型（HTNV）即型和漢城型（SEOV）即型兩種血清型。流 行 病 學(xué)傳染源鼠：以黑線姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多見 其他：貓、狗及家兔等亦可攜帶病毒黑線姬鼠褐家鼠傳播途徑 動(dòng)物

5、傳播 蟲媒傳播（螨媒傳播） 垂直傳播 呼吸道傳播:鼠類含病毒的排泄物污染環(huán)境形成氣溶膠 消化道傳播:污染食物 接觸傳播:咬傷或鼠血液排泄物接觸粘膜或破損的皮膚 母嬰傳播: 蟲媒傳播:不排除 .寄生于鼠類的革螨或恙螨 易感性: 人群普遍易感，但以青壯年男性發(fā)病率為高 （接觸機(jī)會(huì)的多少） 傳播途徑 人群易感性人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力流行特點(diǎn) 流行情況 78個(gè)國(guó)家的人或動(dòng)物中有HV感染HFRS的世界分布圖中國(guó)的HFRS疫情分布疫區(qū)類型姬鼠型疫源地家鼠型疫源地混合型疫源地流行的周期性 主要取決于主要宿主動(dòng)物生態(tài)學(xué)和動(dòng)物流行病

6、學(xué)流行的季節(jié)性四季均可發(fā)病。姬鼠型疫區(qū)： 11月次年1月：流行大高峰 67月份:流行小高峰家鼠型疫區(qū)：以35月為高峰混合型疫區(qū)：冬、春季均出現(xiàn)流行高峰人群分布特點(diǎn)男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:11660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%農(nóng)民占發(fā)病的80%發(fā)病機(jī)制與病理生理 病毒直接作用（主要依據(jù)）:病毒血癥期與相應(yīng)的中毒癥狀不同的血清型所引起臨床癥狀輕重不同幾乎所有臟器均能檢出HFRSV抗原人骨髓細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞體外感染出現(xiàn)病變免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（III型變態(tài)反應(yīng)） 血管和腎臟損害的主要原因 其它免疫反應(yīng) I型變態(tài)反應(yīng) II型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng)各種細(xì)胞因子和介質(zhì)作用IL-1 TNF PG

7、I2/TXA2 血漿皮質(zhì)醇去甲腎上腺素腎素血管緊張素 病理生理 休克原發(fā)性休克（4-6d）小血管廣泛受損，血管通透性增加血漿大量滲于疏松組織，血容量下降繼發(fā)性休克大出血水電解質(zhì)失衡繼發(fā)感染出血小血管損傷 血小板減少和功能障礙 凝血機(jī)制異常 急性腎功能衰竭 R-A-A-S與腎血流故障腎免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎缺血性壞死腎小管管腔阻塞病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化： 小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死 管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張 纖維素樣壞死和崩解 管腔內(nèi)可有微血栓形成腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小

8、管病變嚴(yán)重,上皮細(xì)胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細(xì)胞及管型腎組織病理圖像（B）腎小球普遍壞死，上皮細(xì)胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)批細(xì)胞破碎消失。 HFRS死亡患者，男，19歲，發(fā)病四天死亡后的腎組織石蠟切片 ，HE染色。（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細(xì)血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊 不清，細(xì)胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細(xì)胞核；LM448LM448（A）腎小球普遍呈凝固性壞死，上皮細(xì)胞與管壁基底膜分離；（B）壞死的上皮細(xì)胞核破碎，溶解消失，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞境界模糊不清。 同上圖，示腎小球壞死殘留少量血管襻支架，呈空網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，鮑曼氏囊破壞。心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦垂體水腫出血,變性壞死

9、,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)水腫、出血、肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,灶性壞死 HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血（如圖所示） 示海馬回神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)彌漫或散在分布的酶反應(yīng)陽(yáng)性的病毒抗原顆粒（免疫酶標(biāo)間接染色ABC法。第一抗血清，滸性出血熱患者恢復(fù)期血清）LM 1000乳沙鼠腹腔接種HFRSV18天后的大腦組織切片的酶標(biāo)染色圖像腦組織病理 乳沙鼠皮下接種EHF病毒18天后的椎間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞切片的酶標(biāo)染色圖像椎間神經(jīng)節(jié)節(jié)細(xì)胞漿內(nèi)可見彌散分布的酶反應(yīng)陽(yáng)性的病毒抗原顆粒（方法同上）LM 1000肺組織病理患者女，27歲，發(fā)病一周后死于急

10、性腎衰。死后尸檢肺組織以10福爾馬林固定，石蠟切片，HE染色。（A）肺水腫，肺泡擴(kuò)大；（B）細(xì)支氣管壁黏膜上皮細(xì)胞壞死脫落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮細(xì)胞部分壞死。LM 175患者，女，35歲，發(fā)病一周后死亡。尸檢肺組織以10福爾馬林固定，石蠟切片，HE染色（A）肺水腫，肺泡擴(kuò)大，充滿水腫液；（B）肺出血，肺泡內(nèi)充滿紅細(xì)胞；（C）肺泡壁呈凝固性壞死；（D）肺泡壁及肺泡腔內(nèi)有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)LM 175肝組織病理LM 175（A）肝組織大片凝固性壞死，壞死之肝細(xì)胞核破碎，溶解消失，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，呈一片模糊破碎組織，著色淺淡； （B）壞死之肝細(xì)胞中伴有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為嗜中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。

11、患者女，27歲，急性腎衰死亡后的肝穿組織石蠟切片，HE染色臨 床 表 現(xiàn) 典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過(guò)程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò) 本病的潛伏期為714d（445d） 發(fā)熱期發(fā)熱：起病急驟，高熱以稽留熱和弛張熱多見溫升高程度、持續(xù)時(shí)間與病情輕重密切相關(guān)輕型及家鼠型常于熱退后病情減輕中、重型熱退后病情反而加劇全身中毒癥狀：消化管癥狀呼吸道癥狀精神神經(jīng)癥狀毛細(xì)血管損害表現(xiàn)： 充血：皮膚、黏膜 ，“三紅” ，酒醉貌 滲出：滲出征象，“三痛” ，皮下水腫、球結(jié)膜水腫或胸水、腹水 出血 ：

12、皮膚、黏膜及腔道出血腎臟損害 尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物少尿 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血 女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重低血壓休克期發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重多發(fā)生在第46d一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時(shí)血壓下降低血壓休克期意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無(wú)尿CVP 6mmH2O難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上少尿期多發(fā)生在第58d一般持續(xù)25d越期或重疊少尿傾向：1000mL/24h少尿：500mL/24h無(wú)尿：2000mL/d多尿后期：尿量3000mL/d移行

13、期及多尿早期：血尿素及肌酐異?；蚶^續(xù)升高癥狀及病情仍嚴(yán)重可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡多尿后期：氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)水、電解質(zhì)紊亂繼發(fā)感染多器官衰竭恢復(fù)期癥狀消失,食欲、體力恢復(fù)標(biāo)志: Bun,Cr正常尿量恢復(fù)到2000ml/24h后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極

14、差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型早期定度和臨床分型 入院定度（輕、中、重） 出院分型 （輕、中、重、危重與非典型）分型依據(jù) 體溫中毒癥狀出血休克腎功能損害程度并發(fā)癥和后遺癥 出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 肺水腫 繼發(fā)感染 自發(fā)性腎破裂 心肌損害和心功能不全 肝臟損害 其他 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞血紅蛋白和紅細(xì)胞 血小板 尿常規(guī) 生化檢查 血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr） 血pH值 電解質(zhì) 凝血功能檢查 病原學(xué)檢查 病毒分離 抗原檢查 特異性抗體檢測(cè) （IgM, IgG）特異性核酸檢測(cè) （RNA)其他檢查 心電圖 甲皺微循環(huán)檢查 眼壓和眼底檢查 胸部X線 診 斷

15、 流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn)：典型3大主癥和5期臨床過(guò)程 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢查 排它性診斷（發(fā)熱、休克、腎損、出血、ARDS、腹痛）口訣發(fā)病早期即臥床,三紅三痛二反常. 白高板低異淋顯,IgM可確定. 注:發(fā)病早期即臥床:患者起病多急驟,癥狀重. 三紅三痛二反常: 三紅:顏面,勁,胸等部位潮紅 三痛:頭痛,腰痛,眼眶痛 二反常:反常性蛋白尿和體溫下降反而病情加重 三項(xiàng)化驗(yàn)可定型: 1. B-RT:白多板底異淋高 白 多 WBC計(jì)數(shù)在第3病日后漸升高可達(dá)(1530)*10E9,少數(shù)可達(dá)(50100)*10E9. 板 底 血小板從第二日開始減少 異淋高 病程的第45d后淋巴C增多,并出現(xiàn)較多的異型淋

16、巴細(xì)胞. 2. U-RT:尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型和RBC有確診意義 3. 免疫學(xué)檢查IgM 1:20或IgG 1:40為陽(yáng)性,雙份血清滴度4倍以上有診斷價(jià)值.鑒別診斷 流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒 與其他感染性休克 各種原因的急性腎功能衰竭和腎炎 血液系統(tǒng)疾病 潰瘍病 治 療 以綜合治療為主，強(qiáng)調(diào)早期治療和預(yù)防性治療治療原則：“三早一就”早發(fā)現(xiàn)早休息早治療就近治療把好“四關(guān)”：休克、出血、腎衰、感染發(fā)熱期 一般治療：休息，熱量供應(yīng)，改善中毒癥狀，對(duì)癥治療早期抗病毒治療：利巴韋林，免疫制劑綜合液體療法 ：平衡鹽液為主，加強(qiáng)補(bǔ)充膠體液 抗炎、減輕滲出 ：甘草甜素制劑，維生素C 預(yù)防腎功能衰竭 預(yù)防和治療DIC 低血壓休克期 擴(kuò)容：早期、快速、適量補(bǔ)液 ，重用膠體液先快后慢、先晶后膠、晶三膠一、膠不過(guò)千Hb上升1g補(bǔ)10