糖尿病圍手術(shù)期臨床處理

1、關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期的臨床處理第一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概 述第二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病患病率和手術(shù)率糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者已達(dá)3.7億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)在我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)20歲以上糖尿病患病人數(shù)超過(guò)7000萬(wàn)，并且以每天至少3000人的速度增加，糖調(diào)節(jié)受損人數(shù)會(huì)更多。糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者，有些手術(shù)是與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍

2、的清創(chuàng)等；25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)；接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23合并高血糖；第三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率 ROS NF-kB 細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs 第四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病+手術(shù)：內(nèi)患外憂雪上加霜糖尿病患者圍手

3、術(shù)期的血糖管理決定糖尿病患者能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素 注重圍手術(shù)期血糖管理，為糖尿病手術(shù)患者保駕護(hù)航。 手術(shù)和糖尿病之間相互影響。第五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響第六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L大手術(shù)可以使血糖升高2.054.48mmol/L麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前，手術(shù)危險(xiǎn)性大大增加。（一）血糖的增高一般認(rèn)為:第七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作

4、用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率 ROS NF-kB 細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs 第八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 。手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解?？墒寡羌眲∩?，造成糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒和昏迷發(fā)生率增加。 （二）糖尿病酮癥傾向第九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

5、6月應(yīng)激失血麻醉術(shù)后用藥（三）死亡率增加 可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài) 的心、腎功能失代償；第十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （四）低血糖發(fā)生增加腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等第十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 第十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療；第十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率

6、糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者主要影響因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱。 3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；當(dāng)血糖控制不佳（血糖11.1mmol/L）時(shí)，中性粒細(xì)胞的吞噬能力和單核細(xì)胞的活力下降，免疫功能減退，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)殺菌能力降低，故易導(dǎo)致感染或感染不易控制。第十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率4.自身并

7、發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：微血管病變： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；大血管病變： 1）.心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 2）.腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 3）.周圍血管病變動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等；第十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖的主要表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障 礙、精神障礙、昏迷；1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大、高低交替;2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)、對(duì)低血糖反應(yīng)的感知性減退；藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不足掩蓋

8、低血糖；（三） 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加第十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格一般認(rèn)為，術(shù)前血糖控制在8.010.0mmol/L，無(wú)酮癥酸中毒的情況下可以考慮手術(shù)；血糖過(guò)高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過(guò)低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；第十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、術(shù)前處理第十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般原則重視術(shù)前評(píng)估 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.全面評(píng)價(jià)糖代謝水平未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。 2.充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)

9、險(xiǎn)對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。第十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素 空腹血糖：術(shù)前FBS13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年 齡：老年(65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降者手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠 心 ?。?50術(shù)后死亡為心血管疾病所致病 程：病程5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響大、并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間：90min和全麻醉第二十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般原則需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、

10、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；第二十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)。中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)。第二十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前檢查病史和查體；小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、 尿常規(guī)、心電圖等；中、大型手術(shù)：

11、術(shù)前除以上項(xiàng)目外，還需檢查肝、腎功能、 眼底照相、胸片、彩超等； 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)和告知；手術(shù)常規(guī)的檢查：血常規(guī)、凝血分析、傳染病毒檢查等；第二十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制（1） 控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，有利于傷口愈合； 不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率；控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失；麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖；第二十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血糖控制（2）糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在8-10 mmol/L范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14 mmol/L以下 精細(xì)手術(shù)

12、如眼部手術(shù)空腹血糖4.4-6.0 mmol/L、餐后兩小時(shí)血糖6-8mmol/L；空腹血糖10 mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第二十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前糖尿病降糖方案擇期手術(shù) 1.治療方案不變 2.胰島素應(yīng)用急診手術(shù)老年病人的手術(shù)第二十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)1.治療方案不變對(duì)象： 1.病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥 2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好； （FBS 8 mmol/L，

13、HbA1c7.2%） 3.無(wú)明顯并發(fā)癥； 4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食；處理1. 術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍）等；2. 手術(shù)日停原有的口服降糖藥；術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰島素：糖=1:34給予中和；進(jìn)食后再恢復(fù)原治療；術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，適時(shí)調(diào)整口服降糖藥劑量腎功能不全或使用靜脈造影劑的術(shù)前停用二甲雙胍24-48小時(shí)。第二十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前糖尿病降糖方案-擇期手術(shù)2.胰島素應(yīng)用 對(duì) 象： 1. 1型糖尿病； 2. 2型糖尿?。翰〕涕L(zhǎng)、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正 在使用胰島素治療的2

14、型糖尿??； 3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.需禁食者； 5.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過(guò)1小時(shí)者； 6.椎管內(nèi)麻醉或全麻者； 7.需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；第二十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)、促進(jìn)傷口愈合、減少感染第二十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰島素應(yīng)用的方法術(shù)前3天原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3

15、1/2 禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素手術(shù)當(dāng)日胰島素泵應(yīng)用基礎(chǔ)率。第三十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰島素應(yīng)用具體方法一日四次：三短一長(zhǎng)胰島素泵治療一日兩次：預(yù)混根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量第三十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前糖尿病降糖方案-急診手術(shù)檢測(cè)血糖和酮體水平 胰島素替代治療隨機(jī)血糖14 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)46 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖1

16、4 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù) 第三十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前糖尿病降糖方案-老年病人加強(qiáng)血糖控制和監(jiān)測(cè)術(shù)前檢查和血糖調(diào)控同前空腹血糖4.5 mmol/L，以防低血糖第三十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、術(shù)中處理第三十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉的選擇硬膜外麻醉優(yōu)于全麻全麻靜脈誘導(dǎo)藥宜選依托咪酯，避免氯胺酮?dú)怏w麻醉一般推薦使用麻醉前停用B受體阻滯劑第三十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖術(shù)中血糖控制（一）第三十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于

17、2022年6月術(shù)中血糖控制（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3 2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注（見(jiàn)后）：2.胰島素的應(yīng)用： 術(shù)中血糖控制目標(biāo)：6.711.1mmol/L 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每1小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每半小時(shí)一次 第三十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法 一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入 另一通道給予靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。第三十八張，PPT共五十三

18、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人；使用時(shí)間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13mmol/L，生理鹽水加胰島素； BS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BS4mmol/L，停用胰島素；進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中或一長(zhǎng)”胰島素或胰島素泵； 第四十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后胰島素使用方法-胰島素泵更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖使用靈活方便、更安全使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70100%、術(shù)后進(jìn)餐加餐前量循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用第五十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后胰島素使用方法-基礎(chǔ)胰島素進(jìn)食（包括鼻飼）時(shí)可選用來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）給予基礎(chǔ)量，進(jìn)餐時(shí)加用餐時(shí)胰島素雙向調(diào)節(jié)，咔嗒聲清晰，1-80U注射阻力更低 小巧