護(hù)理程序幻燈片

1、第八章 護(hù) 理 程 序目的要求1了解護(hù)理程序的發(fā)展歷史。2熟悉護(hù)理程序理論基礎(chǔ)及結(jié)構(gòu)與功能。3掌握護(hù)理程序的概念，基本步驟。 4掌握護(hù)理診斷的陳述方式以及護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別。第一節(jié) 護(hù)理程序 護(hù)理程序的概念與理論基礎(chǔ)護(hù)理程序的發(fā)展歷史護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)與功能 護(hù)理程序的基本步驟二、護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由Lydia Hall 首先提出 1961年Johnson 等專(zhuān)家提出“護(hù)理程序是由一系列步驟組成的”評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià) 1966年發(fā)展為 評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、 1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)提出 評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)三、護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)與功能 估計(jì)、計(jì)劃、實(shí)施輸入（護(hù)理對(duì)象原先的健康

2、狀況）輸出（經(jīng)護(hù)理后，護(hù)理對(duì)象的健康狀況）評(píng)價(jià)未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)再收集資料程序終止反饋?zhàn)o(hù)理程序系統(tǒng)模式四、護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估/收集資料分析資料/診斷護(hù)理計(jì)劃措施實(shí)施護(hù)理計(jì)劃/措施評(píng)價(jià)活動(dòng)四、護(hù)理程序的基本步驟護(hù)理程序評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng) 價(jià)1、收集資料2、整理分析資料1、確定護(hù)理診斷1、排列護(hù)理診斷順序2、確定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1、實(shí)施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3、完成護(hù)理記錄1、收集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計(jì)劃（一）評(píng)估（assessment）評(píng)估是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。 評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它貫穿于護(hù)理工作的始終

3、。 評(píng)估的步驟包括： 收集資料 整理分析資料 資 料 的 收 集 目的：（1）為正確做出護(hù)理診斷（或提出護(hù)理問(wèn)題）提供依據(jù)（2）建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料（3）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)（4）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)（5）為護(hù)理科研積累資料資料的來(lái)源病人本身主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺(jué)。（第一來(lái)源）客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實(shí)驗(yàn)報(bào)告參考資料資料收集內(nèi)容：一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況收集資料的方法觀察體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否

4、自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)）交談?wù)浇徽劮钦浇徽勯喿x資 料 的 記 錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字.客觀地記錄病人的所說(shuō)及臨床所見(jiàn)，不能帶有自己的主觀判斷和結(jié)論； 記錄的主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話； 記錄的客觀資料要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)； 書(shū)寫(xiě)清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、避免用模糊不清或需要解釋的詞； 胸悶心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出的氣有 爛蘋(píng)果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛。睡不好覺(jué)，頭昏資料分類(lèi)分析整理資料資料的核實(shí)資料的分類(lèi)按Maslow的需要層次分類(lèi)按人類(lèi)反映類(lèi)型

5、分類(lèi)按健康型形態(tài)分類(lèi)資料的記錄（二）護(hù)理診斷 （Nursing Diagnosis）定義組成陳述結(jié)構(gòu)類(lèi)型護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)定義 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。統(tǒng)一護(hù)理診斷的意義有利于臨床護(hù)理實(shí)踐有利于護(hù)理教育有利于護(hù)理科研有利于護(hù)理專(zhuān)業(yè)性的體現(xiàn)護(hù)理診斷的組成名稱(chēng) 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素 1、名稱(chēng): 是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。 分 類(lèi)： 現(xiàn)存的 危險(xiǎn)的 健康的 是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或

6、生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼 是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有危險(xiǎn)的”的這類(lèi)護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/ 有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn)是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)2、定義 是對(duì)護(hù)理診斷名稱(chēng)內(nèi)涵的清晰、正確的描述和解釋?zhuān)⒁源伺c其他診斷相鑒別。 壓迫性尿失禁/完全性尿失禁 個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài) 個(gè)體處于持續(xù)的、不能

7、預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài)3、診斷依據(jù)是作出該護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 主要依據(jù) 80%-100%具備次要依據(jù) 50%-70%具備營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù)*體重超過(guò)正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣4、相關(guān)因素來(lái)自于：病理生理發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)心理方面活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)與治療有關(guān)自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)情境方面營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：

8、與飽餐后靜坐有關(guān)成熟發(fā)展（年齡方面）便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面名稱(chēng): 清理呼吸道無(wú)效 定義: 個(gè)體處于無(wú)法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診斷依據(jù): 主要依據(jù)咳嗽無(wú)力或無(wú)效;無(wú)法排出呼吸道分泌物。 次要依據(jù):呼吸音異常,有水泡音或干鳴音;呼吸深度、速率及節(jié)律的改變;面色青紫或蒼白。 相關(guān)因素: 身體方面的原因 如呼吸道炎癥、害怕咳嗽或無(wú)力咳嗽,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性神經(jīng)根炎、扁桃體或腺體水腫肥大或先天性異常;治療方面 如手術(shù)引起;情景方面 如周?chē)h(huán)境的溫度及濕度不當(dāng)、對(duì)環(huán)境產(chǎn)生恐懼和不安;成長(zhǎng)發(fā)育方面 如新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、嬰兒

9、及兒童出現(xiàn)氣管異物及扁桃體肥大、老年人活動(dòng)減少反射差,活動(dòng)無(wú)力。 護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)包括三個(gè)要素：P (Problem )問(wèn)題 E (Etiology )病因 S (Symptoms and Signs )癥狀和體征陳述方式 三部分陳述法 二部分陳述法 一部分陳述法三部分陳述法PES公式多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。 P S E 體溫過(guò)高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) 排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S） ；由于飲食過(guò)多引起 排便異常（P） ：腹瀉（S） ；由消化不良引起二部分陳述法PE公式用

10、于“有-危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 P E 有體液不足的危險(xiǎn)：與大量利尿有關(guān)。 P E 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān) 焦慮：由于醫(yī)療診斷不明引起 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 一部分陳述法P公式用于“健康的” 護(hù)理診斷執(zhí)行治療方案有效例： 潛在的精神健康增強(qiáng) 潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)1、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 ，應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、規(guī)范 2、找出相關(guān)因素 清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)化 與痰液粘稠有關(guān)3、對(duì)“知識(shí)缺乏”等“特定的”方面應(yīng)陳述清楚。知識(shí)缺乏：缺乏-方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識(shí)4、在書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)，要避免使用引

11、起法律糾紛的詞句皮膚完整性受損：與護(hù)士未定時(shí)給病人翻身有關(guān) 5、一個(gè)診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題6、應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)，應(yīng)為護(hù)理措施提供方向7、避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌缺氧有關(guān)8、應(yīng)是護(hù)理范圍內(nèi)能夠解決或部分解決的。9、護(hù)理診斷要避免價(jià)值判斷社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關(guān)10、護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員所遇到的困難，而是護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題的描述。皮膚完整性受損：與病人不合作有關(guān)護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題 概述 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是經(jīng)護(hù)士提供的護(hù)

12、囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷；另一類(lèi)是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。 合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題 合作性問(wèn)題定義： 合作性問(wèn)題（Collaborative problem )是指由于各種原因造成的或可能造成的生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化，并與其他醫(yī)護(hù)人員共同處理以減少發(fā)生的問(wèn)題。 陳述方式： 潛在并發(fā)癥： 或PC： （potential compl

13、ication ) 例：潛在并發(fā)癥：出血性休克 潛在并發(fā)癥：心律不齊合作性問(wèn)題與護(hù)理診斷的區(qū)別 健康狀況，問(wèn)題 護(hù)士能否獨(dú)立制定措施以達(dá)到一個(gè)目的 是 否 護(hù)理診斷 是否需要醫(yī)療和護(hù)理的 措施才能達(dá)到病人的目的 制定和執(zhí)行一定的預(yù)防 治療和促進(jìn)健康的措施 是 否 合作性問(wèn)題 不需護(hù)理干預(yù) 制定和實(shí)施在護(hù)理領(lǐng)域中的干預(yù) 監(jiān)測(cè)和執(zhí)行醫(yī)囑、評(píng)價(jià)情況護(hù)理診斷合作性問(wèn)題 決策者護(hù)士護(hù)士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理 陳述的方式 (以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常 預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能獨(dú)立解決的

14、護(hù)理措施 的原則預(yù)防、減輕、消除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷（MD ） 護(hù)理診斷（ND）對(duì) 象 對(duì)個(gè)體病理、生理變化的一種臨床判斷 對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)在/潛在健康問(wèn)題/生命過(guò)程反應(yīng)的判斷 內(nèi) 容 描述的是一種疾病 描述個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng) 范圍 適用于個(gè)體疾病 適用于個(gè)體、家庭、社區(qū) 穩(wěn)定性一旦確診不會(huì)改隨病程的變化而變化決策者 醫(yī)生 護(hù)士 數(shù)目往往只有一個(gè)數(shù)個(gè)舉 例 冠心病 疼痛：胸痛護(hù) 理 診 斷 舉 例 名稱(chēng):活動(dòng)無(wú)耐力定義：個(gè)體進(jìn)行日常活動(dòng)或其他活動(dòng)時(shí)生理耐受 力降低的狀態(tài) 診斷依據(jù)主要依據(jù)：活動(dòng)后疲乏無(wú)力 活動(dòng)后

15、有異常生理反應(yīng)（心率、R ） 次要依據(jù)：面色蒼白或紫紺 眩暈、意識(shí)模糊 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常相關(guān)因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等使代謝能量消耗增加情境因素：工作生活負(fù)擔(dān)過(guò)重、角色過(guò)多、缺乏休息 治療因素：長(zhǎng)期臥床、手術(shù)制動(dòng)年齡因素：護(hù)理診斷練習(xí)生活自理缺陷：與肺心病有關(guān) 生活自理缺陷：與體力衰弱有關(guān)焦慮：與膀胱造瘺口有關(guān) 焦慮：與造瘺后體像失調(diào)有關(guān)感知改變：聽(tīng)力減退 感知改變：聽(tīng)力減退,與用鏈霉素有關(guān)需要排痰：與肺部感染有關(guān) 呼吸道分泌物過(guò)多，與肺部感染有關(guān)排便異常：與急性胃腸炎有關(guān) 排便異常：腹瀉，與胃腸功能紊亂有關(guān)(三)護(hù)理計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定

16、目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃概念：是依據(jù)確定的護(hù)理診斷制定護(hù)理方案的過(guò)程，即具體決策過(guò)程，是對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。種類(lèi)：入院護(hù)理計(jì)劃 住院護(hù)理計(jì)劃 出院護(hù)理計(jì)劃排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題。可有幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問(wèn)題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題排列原則優(yōu)先解決危及生命的問(wèn)題按照Maslow的層次需要理論排列優(yōu)先順序 病人認(rèn)為最關(guān)鍵的需要先考慮 ，但是不能違背我們的護(hù)理原則。注意在疾病過(guò)程中護(hù)理診斷順序的可變性 注意“有的危險(xiǎn)”和“潛在的并發(fā)癥”的排序 排序只是明確護(hù)理重點(diǎn)的方向，解

17、決問(wèn)題在時(shí)間上往往是同時(shí)進(jìn)行的。制定目標(biāo)目標(biāo) 是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的改變。制定目標(biāo)的意義： 明確護(hù)理工作的方向 指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施 作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)的種類(lèi)短期目標(biāo)（short term goals ) 在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天、要少于1周）要達(dá)到的目標(biāo)。如：24h 內(nèi)病人排出大便 2天后病人能夠順利咳出痰液。 長(zhǎng)期目標(biāo) (long term goals ) 需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。如：化療期間病人不發(fā)生感染。 半年內(nèi)病人體重下降12kg。 長(zhǎng)期目標(biāo)常需通過(guò)的若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。如： 7天后能夠自

18、我護(hù)理人工肛門(mén)。 可為：1天內(nèi)病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性。 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。 3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助。 5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理。 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛。 舉例行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí)目標(biāo)：病人1周內(nèi)能自我注射胰島素功能活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí)目標(biāo)：病人能復(fù)述出-舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人能夠1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法3、自訴在排便時(shí)

19、疼痛減輕4、保證每12天排便一次陳述方式 公式為：主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)(時(shí)間和條件） 主語(yǔ)：為護(hù)理對(duì)象（病人），也可以是病人的生理功能或機(jī)體的一部分。 謂語(yǔ)：即行為動(dòng)詞，指病人將要完成的動(dòng)作。 行為標(biāo)準(zhǔn)：即行為所要達(dá)到的程度。 條件狀語(yǔ)：指主語(yǔ)在完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況。 時(shí)間狀語(yǔ)：指病人應(yīng)在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。目標(biāo)舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)制定目標(biāo)的注意事項(xiàng)1、目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理

20、對(duì)象的一部分。避免使用“使患者”“讓患者”等詞語(yǔ)。 2、目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性和可行性，在病人能力所在范圍之內(nèi)。3、目標(biāo)陳述應(yīng)有期限，是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，其中的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量具體，避免使用含糊、不明確的詞語(yǔ)。像“增強(qiáng)、正?！钡仍~句。 1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力4、目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，是通過(guò)護(hù)理措施可以達(dá)到的。體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加5、一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則將無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml6、應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定

21、，以調(diào)動(dòng)其積極性。 7、目標(biāo)陳述要有針對(duì)象，一個(gè)目標(biāo)只能來(lái)自一個(gè)護(hù)理診斷，但是一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo)。8、目標(biāo)應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的治療一致 如：醫(yī)囑：患者臥床三 護(hù)理目標(biāo)：患者每天下床活動(dòng)15分鐘制定護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法措施的類(lèi)型依賴(lài)性的：來(lái)自于醫(yī)囑的措施相互依賴(lài)性的：與其他健康保健人員相互合作獨(dú)立性的：護(hù)士獨(dú)立提出和采取的制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)措施應(yīng)針對(duì)目標(biāo)和相關(guān)因素（針對(duì)性）睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關(guān)睡前紫外線燈消毒清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)用霧化吸入稀釋痰液要以科學(xué)理論為依據(jù)，應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致，與其他醫(yī)護(hù)人員相互配合。（科學(xué)性）切實(shí)可

22、行，具體，有指導(dǎo)性（可行性）一個(gè)目標(biāo)可通過(guò)幾項(xiàng)護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn)，按主次、承啟關(guān)系來(lái)排列護(hù)理措施應(yīng)保證患者的安全，使患者樂(lè)于接受（安全性 配合性)例：對(duì)于體液過(guò)多需要低鹽飲食的病人正確的護(hù)理措施是： （1）向病人及家屬解釋限制飲食中鈉的重要性。 （2）告訴病人和家屬每日攝鹽應(yīng)5g，即相當(dāng)于可樂(lè)瓶蓋的一半。含鈉多的食物除咸味食品外，還包括發(fā)面食品、罐頭食品、熟食、味精等。 （3）病人進(jìn)餐時(shí)，應(yīng)注意觀察和監(jiān)督其飲食是否符合低鹽要求等。 不正確的是： （1）告訴病人及家屬每日攝鹽應(yīng)5g； （2）囑病人不要進(jìn)食含鈉多的食物。獨(dú)立的護(hù)理措施包括幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防病情和心理

23、社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢(xún)心理支持制訂出院計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃成文手寫(xiě)計(jì)算機(jī)表格（四）實(shí)施（Implementation）實(shí)施 實(shí)施是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施的過(guò)程。實(shí)施前準(zhǔn)備 5個(gè)“W”做什么(what)？ 誰(shuí)去做(who)? 怎樣做(how)? 何時(shí)做(when)? 在何地做(where)? 實(shí)施的內(nèi)容：將計(jì)劃內(nèi)的措施進(jìn)行分配，實(shí)施解答患者及其家屬咨詢(xún)的問(wèn)題，進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)他們共同參與護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。及時(shí)評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施的質(zhì)量、效果，觀察病情變化，處理突發(fā)急癥。繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充、修正護(hù)理計(jì)劃。與其他醫(yī)護(hù)人員保持良好、有

24、效的合作關(guān)系，盡可能提高護(hù)理工作效率。實(shí)施的方法分管護(hù)士直接為患者提供護(hù)理。與其他醫(yī)護(hù)人員合作進(jìn)行護(hù)理。與其他護(hù)士合作提供24小時(shí)連續(xù)的整體護(hù)理。在連續(xù)執(zhí)行護(hù)理工作中，必須有書(shū)面或口頭交接班。指導(dǎo)患者及其家屬共同參與護(hù)理。實(shí)施的步驟準(zhǔn)備：準(zhǔn)備工作包括進(jìn)一步評(píng)估患者、審閱計(jì)劃，分析實(shí)施計(jì)劃所需要的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)。預(yù)測(cè)可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以及操作過(guò)程中是否需要幫忙，安排實(shí)施計(jì)劃的人力、物力與時(shí)間。執(zhí)行：在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中，要充分發(fā)揮患者及其家屬的積極性，與其他醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)調(diào)配合，熟練運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，同時(shí)密切觀察執(zhí)行計(jì)劃后患者的反應(yīng)及有無(wú)新的問(wèn)題發(fā)生，及時(shí)收集資料，迅速、正確地處理一些新的問(wèn)題（決策者、實(shí)施者、組織者、教育者、聯(lián)絡(luò)者）實(shí)施后記錄 及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出實(shí)施護(hù)理措施后病人和家屬的反應(yīng)以及護(hù)士觀察到的效果； 病人出現(xiàn)的新的健康問(wèn)題與病情變化，所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施； 病人的身心需要及其滿(mǎn)足情況； 病人的器官功能評(píng)價(jià)； 病人的心理、社會(huì)狀態(tài)。PIO記錄（problem/intervention/outcome）： P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān) I： 給杜冷丁50mg im. / 抬高床頭，呈半坐位 O：病人主訴疼痛減輕實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng) 1、護(hù)理活