醫(yī)學類學習資料：02心內(nèi)科

1、診斷學第一篇 癥狀學第八節(jié) 呼吸困難山大二院：07級口五填空：2、左心衰呼吸表現(xiàn)/左心衰的呼吸困難表現(xiàn)（4空）（32）勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫省立：06級臨七非上604級影像上6心源性哮喘（33）第十四節(jié) 暈厥齊魯：07級護理206級護理2心源性暈厥（64）第二篇 體格檢查第五章 胸部檢查 第五節(jié) 心臟檢查四、聽診山大二院：07級口五填空：1、房顫聽診特點（3空）（139）第六節(jié) 血管檢查二、血壓（二）血壓標準臨六：04級臨六上503級臨六上5血壓的定義和分類/高血壓的分類及定義（149）省立：04級藥七上3高血壓的定義及分級臨七：02級臨七上301級臨七上3血壓水

2、平的定義和分類臨七：04級臨七上403級臨七上6高血壓/hypertension（150）六、周圍血管征第七節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、二尖瓣狹窄臨五：07級臨五上5二尖瓣狹窄的心臟體征（152）中心醫(yī)院：07級公衛(wèi)2二尖瓣狹窄的心臟體征二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動脈狹窄山大二院：09級口五填空408級口七填空10三聯(lián)征（心）/主動脈狹窄三聯(lián)征（153）齊魯：06級護理填空：3、主動脈狹窄三聯(lián)征四、主動脈關(guān)閉不全診斷學：05級藥七404級臨七203級臨六4主動脈關(guān)閉不全的體征8分/典型的主動脈關(guān)閉不全患者，視，觸，叩，聽診各有哪些異常體征?五、心包積液臨五：08級臨五上單選：3、病例

3、分析：（心包炎伴心臟壓塞癥狀），最迫切的治療措施（154）六、心力衰竭中心醫(yī)院：09級公衛(wèi)504級公衛(wèi)401級公衛(wèi)上1心力衰竭（155）山大二院：08級口五207級口五1006級口七606級口五205級口五2心力衰竭臨七：02級臨七上101級臨七上5心力衰竭heart failure臨五：07級臨五上205級臨六上2左心衰的臨床表現(xiàn)齊魯：05臨七教改(09).二02臨七教改.二左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)/01臨七教改2慢性左心衰的臨表臨六：04級臨六上6慢性心力衰竭左心衰的臨床癥狀山大二院：05級口七2左心衰臨床表現(xiàn)和治療出科：內(nèi)科（一）2慢性心衰的表現(xiàn)齊魯：05臨七教改(09).二02臨七教改

4、.二左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)臨六：03級臨六上6慢性心力衰竭右心衰的臨床表現(xiàn)出科：內(nèi)科（一）2慢性心衰的表現(xiàn)第五篇 輔助檢查第一章 心電圖第一節(jié) 臨床心電學的基本知識一、肢體導聯(lián)與心電軸1、肢體導聯(lián)2、平均心電軸二、胸導聯(lián)與心臟轉(zhuǎn)位第二節(jié) 正常心電圖第三節(jié) 心房、心室肥大一、心房肥大（一）右房肥大（二）左房肥大二、心室肥大（一）左室肥大（二）右室肥大第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變第五節(jié) 心肌梗死山大二院：09級口五607級口五1心肌梗死（496）臨五：08級臨五上307級臨五上405級臨六上604級臨六上2心肌梗死ECG的動態(tài)性改變/穩(wěn)定性心絞痛ECG的動態(tài)性改變/MI的改變/ AMI的動態(tài)心

5、電圖/心肌梗死的的心電圖的動態(tài)性改變齊魯：06級臨八103臨七教改3急性心肌梗塞心電圖的動態(tài)性改變/AMI的心電圖動態(tài)改變省立：04級藥七上6急性心肌梗死的的臨床表現(xiàn)和心電圖特征臨七：04級臨七上402級臨七上4急性心肌梗死心電圖動態(tài)性特征/AMI的動態(tài)心電圖表現(xiàn)/01級臨七上4急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)省立：06級臨七非上4非ST段抬高型心肌梗死齊魯：0706臨七教改2STEMI的鑒別診斷/心梗鑒別診斷第六節(jié) 心律失常出科：內(nèi)科（一）3心律失常（502）山大二院：09級口五108級口七305級口五8病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）/病竇綜合癥（503）齊魯：0706臨七教改5病態(tài)竇房結(jié)綜合征省立：0

6、7級臨七非上205級藥七上1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥中心醫(yī)院：08級公衛(wèi)填空203級公衛(wèi)填空2SSS心電圖表現(xiàn)（4個）/病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)臨七：00級臨七上3SSS的心電圖表現(xiàn)，治療原則三、期前收縮四、異位心動過速五、撲動與顫動1、心房撲動2、心房顫動省立：07級臨七非上5特發(fā)性房顫（508）臨七：00級臨七上3室顫（508）六、傳導異常省立：04級影像上5WPW綜合癥（514）七、逸搏與逸搏心律心內(nèi)科 Cadiology第二章 心力衰竭一、掌握心力衰竭的病因和病理生理機制、臨床類型及心功能分級二、掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。三、掌握治療方法，著重于洋地黃制劑非洋地黃類正性肌力藥、利尿

7、劑和血管擴張劑、受體阻滯劑的用法及ACEI的用法，以及急性肺水腫的搶救方法。中心醫(yī)院：09級公衛(wèi)504級公衛(wèi)401級公衛(wèi)上1心力衰竭（165）山大二院：08級口五207級口五1006級口七606級口五205級口五2心力衰竭臨七：02級臨七上101級臨七上5心力衰竭heart failure臨六：02級臨六上3舒張性心力衰竭（165）省立：06級臨七非上104級影像上6心衰的病因和誘因/心衰的誘因（165）齊魯：06級護理填空：2、慢性心衰的常見誘因臨六：02級臨六上3舒張性心力衰竭（169）齊魯：07級臨八307級護理206級護理2NYHA心功能分級/紐約心臟協(xié)會心功能分級（169）山大二院：

8、05級口五3心功能分級中心醫(yī)院：03級公衛(wèi)2美國心臟病學會關(guān)于心功能的分期第一節(jié) 慢性心力衰竭掌握治療原則、目的、方法。了解影響心衰預(yù)后的因素。臨五：07級臨五上205級臨六上2左心衰的臨床表現(xiàn)（170）齊魯：05臨七教改(09).二02臨七教改.二左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)/01臨七教改2慢性左心衰的臨表臨六：04級臨六上6慢性心力衰竭左心衰的臨床癥狀山大二院：05級口七2左心衰臨床表現(xiàn)和治療出科：內(nèi)科（一）2慢性心衰的表現(xiàn)山大二院：07級口五填空：2、左心衰呼吸表現(xiàn)/左心衰的呼吸困難表現(xiàn)（4空）（170）臨五：08級臨五上4勞力性呼吸困難（170）省立：04級藥七上6端坐呼吸（170）臨六：

9、04級臨六上103級臨六上6夜間陣發(fā)性呼吸困難（170）齊魯：03臨七教改5夜間陣發(fā)性呼吸困難齊魯：05臨七教改(09).二02臨七教改.二左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)（171）臨六：03級臨六上6慢性心力衰竭右心衰的臨床表現(xiàn)出科：內(nèi)科（一）2慢性心衰的表現(xiàn)省立：08級臨七非上5支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別（173）山大二院：06級口五.一支氣管哮喘、心愿性哮喘的鑒別省立：06級臨七非上2心衰的治療原則和方法（173，180）山大二院：05級口七2左心衰臨床表現(xiàn)和治療（1）治療目的：1）提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，2）防止心肌損害進一步加重，3）降低死亡率 （2）治療方法 1）去除基本病因，消除誘

10、因 2）減輕心臟負荷 休息，限制體力活動，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成。 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用(原則要熟記)排鉀利尿劑包括利尿劑和作用于遠曲小管近端制劑。保鉀利尿劑包括作用于遠曲小管遠端和集合管的制劑。 a.噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉一鉀交換也使鉀的吸收降低。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干擾糖及膽固醇代謝，長期應(yīng)用注意監(jiān)測。 b.袢利尿劑：以呋塞米(速尿)為代表，作用于髓礻半的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意

11、補鉀。 c.保鉀利尿劑：常用的有： 螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失。 氨苯蝶啶：直接作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。常見排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。 阿米諾利(amilofide)：作用機制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高血鉀的可能性不大，但不宜同時服用鉀鹽。 電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導致嚴重后果，應(yīng)隨時監(jiān)測。ACEI有較強的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時應(yīng)特別注意。

12、 注意事項：a.排鉀利尿劑宜間歇使用，保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用 b.排鉀和保鉀利尿劑合用一般可分不必補充鉀鹽。 c.腎功衰竭時，禁用保鉀利尿劑，應(yīng)選擇袢利尿劑 d.注意低鉀，低鎂、低鈉血癥等水電紊亂。 e.注意藥物之間的相互作用：如吲哚美辛可對抗速尿作用。 血管擴張劑的應(yīng)用(適用征和禁忌癥考生要牢記，如瓣膜返流性心臟病宜用，而阻塞性瓣膜疾病則不宜用等，多有臨床分析題出現(xiàn)) a.小靜脈擴張劑：小靜脈是容積血管，即使輕微擴張也能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量。隨著回心血量的減少，左室舒張末壓及肺循環(huán)壓下降，肺淤血減輕。但不能增加心排血量，臨床上以硝酸鹽制劑為主。如硝酸甘油等。 b.小動脈擴張劑：使周

13、圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，心排血量提高，有利于心室的負荷降低，左室舒張末壓及相應(yīng)的肺血管壓力也下降，肺淤血改善，恰當?shù)赜盟幨怪車h(huán)阻力下降的同時，排血量增加，而血壓的變化不明顯。 擴張小動脈的藥物很多。受體阻斷劑（哌唑嗪、烏拉地爾(urapidil)等）。直接舒張血管平滑肌的制劑（雙肼屈嗪)、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張劑，而對于瓣膜返流性疾病則可應(yīng)用。 3)增加心排血量 洋地黃類藥物地高辛可明顯改善癥狀，提高運動耐量

14、，減少住院率，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。(洋地黃類藥物的作用機制考生要牢記) (A)正性肌力作用主要是通過抑制心肌細胞膜上的NaK+ATP酶，使細胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進行交換，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。而細胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的主要原因。 (B)電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常。 (C)迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的一個獨特的優(yōu)點是對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用。 洋地黃制劑的選

15、擇(考生要牢記重要考點)：地高辛：適用于中度心力衰竭維持治療。洋地黃毒甙：臨床上已少用，毛花甙丙：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，12小時達高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。毒毛花甙K快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用，0.51小時達高峰，用于急性心力衰竭時。 應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：對缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰竭效果較好。如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征(考生要牢記)。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏性心臟病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃

16、治療效果欠佳，肺源性心臟病導致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁忌。預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。 洋地黃中毒及其處理 (A)影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全范圍很小。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。水、電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。 (B)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導系統(tǒng)的傳導阻滯構(gòu)成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律

17、，非陣發(fā)性交界性心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯(最常見的心律失常是什么)?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗ё铚茄蟮攸S中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及視力模糊、黃視、倦怠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在應(yīng)用地高辛時十分少見，特別是普及維持量給藥法(不給負荷量)以來更為少見。 測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度1020ngmL。 (C)洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。這是治療的關(guān)鍵。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導阻滯等停藥后常自行消失?？焖傩孕穆墒СＵ?，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，房室傳導阻滯時禁用，如血鉀不低可用利多卡因或苯

18、妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.510mg皮下或靜脈注射如無血流動力學障礙，一般不需安置臨時心臟起搏器。 非洋地黃類正性肌力藥 I.腎上腺能受體興奮劑：DoPA及多巴酚丁胺，可用于心衰的治療。多巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。大劑量可出現(xiàn)于血管收縮，不利于心衰治療?；颊邔Χ喟桶返姆磻?yīng)個體差異較大，故宜用小劑量，應(yīng)自小劑量開始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為宜。 .磷酸二酯酶抑制劑有氨力農(nóng)，米力農(nóng)等：其作用機制是抑制磷酸二酯 酶活性使細胞內(nèi)的cAMP降解受阻，cAMP濃度升高，進一步使細胞膜上

19、的蛋白激酶活性增高，促進Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強，臨床應(yīng)用的制劑有氨力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone)，后者增加心肌收縮力的作用比氨力農(nóng)強1020倍。作用時間短。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動力學各參數(shù)。 磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有一系列前瞻性研究證明長期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥慢性心衰患者，其死亡率較高于對照組，其他的相關(guān)研究也得出同樣的結(jié)論，故此類藥物僅限于短期應(yīng)用。 4）抗腎素一血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用 (A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用 其主要作用機制為：擴血管兼有擴張小

20、動脈和靜脈的作用；抑制醛固酮；抑制交感神經(jīng)興奮性；可改善心室及血管的重構(gòu)。其副作用較少，刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治療的一個原因，有腎功能不全者應(yīng)慎用。ACE抑制劑可以明顯改善遠期預(yù)后，降低死亡率。最主要的副作用為低血壓。 提早對心力衰竭進行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進展。通過ACE抑制劑降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌重構(gòu)，維護心肌功能，推遲充血性心力衰竭的發(fā)生，可降低遠期死亡率的目的。 (B)抗醛固酮制劑的應(yīng)用 小劑量的螺內(nèi)酯對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠期預(yù)后有很好的作用。 5)受體阻滯劑的

21、應(yīng)用。可以對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性的增強。 卡維地洛：非選擇性并有擴張血管作用的受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，結(jié)果明顯優(yōu)于美托洛爾。 齊魯：07級臨八2受體阻滯劑治療心衰的使用中注意的要點（176）齊魯：03級護理2洋地黃的毒性反應(yīng)和處理原則（177）出科：內(nèi)科（三）5洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理臨六：02級臨六上3舒張性心力衰竭（178）中心醫(yī)院：04級公衛(wèi)4舒張心力衰竭的治療（178）臨六：02級臨六上5舒張性心力衰竭的治療6)舒張性心力衰竭的治療 最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病。主要措施如下： (A)受體阻滯劑為首選藥物，改善心肌的順應(yīng)性使心室的容量一壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

22、 (B)鈣通道阻滯劑降低心肌細胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。 (C)ACE抑制劑有效控制高血壓，從長遠來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 (D)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量。 (E)對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負荷，但不宜過度，因過分的減少前負荷可使心排血量下降。 (F)在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。 7）“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療：應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，如風濕活動、貧血、感染性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進

23、、洋地黃類過量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞等?；颊呤欠窕加信c心臟無關(guān)的其他疾病如腫瘤等。同時調(diào)整心衰用藥，強效利尿劑和血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。對高度頑固水腫也可試用血液超濾。對不可逆心衰患者大多是病因無法糾正的，其惟一的出路是心臟移植。 第二節(jié) 急性心力衰竭齊魯：0706臨七教改.一急性左心衰處理原則/左心衰的急救（180）臨五：08級臨五上605級臨六上3急性心衰的搶救措施/急性心衰搶救山大二院：08級口七1急性左心衰治療/急性左心衰搶救措施省立：05級臨七非上405級藥七上1急性心力衰竭的治療措施/急性左心衰治療臨七：04級臨七上303級臨七上400級臨七上2急性心力衰竭搶救措施

24、/急性左心衰的治療原則1患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 2吸氧立即高流量鼻管給氧，1020mLmin純氧鼻管吸入對病情特別嚴重者應(yīng)給以面罩用麻醉機加壓給氧。在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。若動靜氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸(PEEP)。 3嗎啡510mg靜脈緩注，必要時每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。 4快速利尿呋塞米2040mg靜注，本藥可以利尿、擴張靜脈，有利于肺水腫緩解。 5血管擴張劑（1）硝普鈉：根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80m

25、mHg為度，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。（2）硝酸甘油。（3）酚妥拉明。（4）多巴酚丁胺。 6洋地黃類藥物最適用于有心房顫動伴有快心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。對AMI，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。 7氨茶堿，為有效解除支氣管痙攣藥物，還有正性肌力作用，外周血管擴張作用，利尿作用。 8其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進行治療。 第三章 心律失常一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律

26、失常的分類和發(fā)病機理。第一節(jié) 概述出科：內(nèi)科（一）3心律失常（183）心律失常(cardiac arrhythmias)是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。 沖動形成異常 1竇房結(jié)心律失常竇性心過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。 2異位心律 （1）被動性異位心律逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性)；逸搏心律(房性，房室交界性，室性)； （2）主動性異位心律過早搏動(房性，房室交界性，室性)陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、室性)；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。 沖動傳導異常 1生理性干擾及房室分離

27、。 2病理性竇房傳導阻滯；房內(nèi)傳導阻滯；房室傳導阻滯；室內(nèi)傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯) 3房室間傳導途徑異常如預(yù)激綜合征。 第二節(jié) 竇性心律失常了解竇性心律失常的發(fā)生機理。掌握竇性心動過速、過緩、竇性停搏、竇房阻滯的心電圖檢查及臨床意義。了解SSS病因，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征山大二院：09級口五108級口七305級口五8病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）/病竇綜合癥（189）齊魯：0706臨七教改5病態(tài)竇房結(jié)綜合征省立：07級臨七非上205級藥七上1病態(tài)竇房結(jié)綜合癥中心醫(yī)院：08級公衛(wèi)填空203級公衛(wèi)填空2SSS心電圖表現(xiàn)（4個）/病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)（）（）

28、（）（）（190）臨七：00級臨七上3SSS的心電圖表現(xiàn)，治療原則（190）第三節(jié) 房性心律失常掌握房性早搏、房撲、房顫的病因，臨床表現(xiàn)，心電圖特點及治療原則。四、心房顫動省立：07級臨七非上5特發(fā)性房顫（195）中心醫(yī)院：09級公衛(wèi)填空：7、房顫導致心耳內(nèi)血栓，所以（ ）治療是必要的山大二院：07級口五填空：1、房顫聽診特點（3空）（195）省立：07級臨七非上206級臨七非上7房顫的治療原則/05級臨七非上5心房顫動的藥物治療（195）省立：07級臨七非上206級臨七非上7房顫的治療原則/05級臨七非上5心房顫動的藥物治療（八年制）中心醫(yī)院：09級公衛(wèi)填空：7、房顫導致心耳內(nèi)血栓，所以（

29、）治療是必要的第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常重點掌握陣發(fā)性室上速，預(yù)激綜合征的臨床表現(xiàn)，心電圖特點，了解室上速發(fā)作的急癥處理及目前的進展，了解房室交界性早搏，交界性逸搏及逸搏心律，非陣發(fā)性交界性心動過速的心電圖改變及意義。五、預(yù)激綜合征省立：04級影像上5WPW綜合癥（201）臨六：02級臨六上5房室結(jié)雙徑路第五節(jié) 室性心律失常重點掌握室性早搏，室性心動過速，心室撲動及顫動的病因、臨床表現(xiàn)，ECG特點及治療。三、心室撲動與心室顫動臨七：00級臨七上3室顫（210211）臨七：00級臨七上3室顫（八年制）第六節(jié)心臟傳導阻滯掌握心臟傳導阻滯的分類掌握各種傳導阻滯的病因掌握心傳導阻滯的臨床表現(xiàn)，心電圖

30、特點及治療方法。第七節(jié) 抗心律失常藥物的合理應(yīng)用掌握抗心律失常藥物的分類、適應(yīng)證及不良反應(yīng)臨六：05級臨六上5抗快速型心律失常藥（218）臨六：02級臨六上4抗心律失常藥Vanghan Wiliams分類分為幾類？各舉一種藥。第四章 心臟驟停與心臟性猝死掌握心臟性猝死的病因病理、病理生理、診斷及搶救方法。出科：內(nèi)科（二）6心臟驟停齊魯：07級護理206級護理3心臟猝死/心臟性猝死（229）中心醫(yī)院：07級公衛(wèi)206級公衛(wèi)1心臟性猝死省立：05級臨七非上204級藥七上2心臟性猝死省立：06級藥七下1心臟驟停的心電圖表現(xiàn)心臟性猝死的經(jīng)過可分為四個時期，即：前驅(qū)期、終末期開始、心臟驟停與生物學死亡。

31、可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。 下列體征有助于立即判斷是否發(fā)生心臟驟停：意識喪失，頸、股動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。病人可在46min發(fā)生不可逆腦損害。聽診心音消失更可確立診斷。 省立：07級臨七非下507級藥七下506級臨七非下5心肺腦復(fù)蘇的基本生命支持/心肺復(fù)蘇中基本支持療法/心肺復(fù)蘇生命支持指征（八年制）主要包括：降溫，脫水，防止抽搐，高壓氧治療，促進早期腦血流灌注齊魯：07級護理206級護理2心源性暈厥（八年制）第六章 高血壓一、掌握本病的發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷及防治方法。二、掌握高血壓急癥的搶救方法。第一節(jié) 原發(fā)性高血壓臨七：04級臨七上403級臨

32、七上6高血壓/hypertension（251）臨六：04級臨六上503級臨六上5血壓的定義和分類/高血壓的分類及定義（251）省立：04級藥七上3高血壓的定義及分級臨七：02級臨七上301級臨七上3血壓水平的定義和分類臨七：99級臨七2高血壓眼底病變的分級（255上）齊魯：06級臨八503臨七教改8原發(fā)性高血壓的臨床特點/原發(fā)性高血壓的特點（255）中心醫(yī)院：01級公衛(wèi)上2惡性高血壓（255）齊魯：01臨七教改4惡性高血壓省立：04級影像上5高血壓的并發(fā)癥（255）臨五：07級臨五上205級臨六上604級臨六上203級臨六上2高血壓危象（255）齊魯：05臨七教改(10)205臨七教改(09

33、)302臨七教改3高血壓危象臨七：00級臨七上8高血壓危癥出科：內(nèi)科（三）5高血壓危象4心力衰竭5慢性腎衰竭6主動脈夾層臨七：03級臨七上3原發(fā)性高血壓的鑒別診斷（255）山大二院：08級口五多選：2、高血壓的降壓目標是（對不同人群）（257）臨五：07級臨五上6原發(fā)性高血壓的血壓控制數(shù)值。（257）省立：07級臨七非上107級藥七上1高血壓的治療原則和藥物（257、258）山大二院：09級口五1高血壓治療原則（257）齊魯：07級護理306級護理1高血壓的非藥物治療原則原發(fā)性高血壓治療的目標應(yīng)該是：降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。 1非藥物治

34、療第1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。 （1）合理膳食 限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。而我國人民日攝鹽約1015g。減少膳食脂肪，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。 限制飲酒。 （2）減輕體重和運動 （3）氣功及其他生物行為方法。 （4）其他保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙。 中心醫(yī)院：09級公衛(wèi)6降血壓藥物的分類/治療高血壓藥物的分類/01級公衛(wèi)上1降壓藥種類及作用機制山大二院：07級口七填空105級口七填空2常用降壓藥物/常用的高血壓藥物有/06級口七306級口五205級口五.三高血壓藥物分類/降壓藥的各類代

35、表藥物，適應(yīng)癥及不良反應(yīng)（258）省立：06級臨七非上606級藥七上305級藥七上2高血壓藥物的分類與應(yīng)用/高血壓常規(guī)治療藥物分類/高血壓藥物分類，如何選擇2降壓藥物治療 （1）利尿劑適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。有噻嗪類、袢利尿利和保鉀利尿劑三類，根據(jù)具體病情相應(yīng)選擇。 （2）受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后高血壓患者，對心肌有保護作用，對冠心病抗心梗后作為二級預(yù)防療效好。 （3）鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫艸卓及二氫吡啶類三組藥物?？捎糜谥?、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。通過

36、Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴張血管。 （4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。 （5）血管緊張素受體阻滯劑，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同。 （6）受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時可降血脂，對insulin抵抗有較好作用?？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。 （7）其他包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，周圍交感神經(jīng)抑制劑，直接血管擴張劑等。 3降壓藥物的選擇和應(yīng)用 （1）用藥選擇(原則要牢記，多有臨床病例分析題)。 合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。 老年人收縮期高血壓者，宜選擇

37、利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。 心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。 對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用受體阻滯滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑。 合并心臟起搏傳導障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（2）降壓目的及應(yīng)用方法有效的治療必須使血壓降至正常范圍，即

38、將到14090mmHg以下，對于中青年患者(60歲)，高血壓合并糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg。 降壓方法：輕、中度患者從小劑量或一般劑量開始用藥，聯(lián)合用藥。 要求白晝，夜間穩(wěn)定降壓。 盡可能用每日1片的長效制劑，避免血壓波動。 4高血壓急癥的治療：應(yīng)使血壓迅速降落，同時處理并發(fā)癥。 硝普鈉；硝酸甘油；硝苯地平； 第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓省立：06級臨七非上306級藥七上7繼發(fā)性高血壓的病因/繼發(fā)性高血壓的常見病因（264）臨七：03級臨七上3原發(fā)性高血壓的鑒別診斷（八年制，即原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓鑒別）省立：05級臨七非上8藥源性高血壓第七章 動脈粥樣硬化和冠狀

39、動脈粥樣硬化性心臟病熟悉動脈弱樣硬化的病因、發(fā)病情況、發(fā)病機理、病理改變、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及防治措施。掌握心絞痛的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查方法、診斷、鑒別診斷及治療方法。掌握急性心肌梗塞的發(fā)病機理、病理改變、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查方法、診斷和鑒別診斷。第一節(jié) 動脈粥樣硬化了解動脈粥樣硬化的病因、發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病山大二院：07級口七405級口七5冠心?。?74）臨七：04級臨七上203級臨七上5冠狀動脈粥樣硬化心臟病/coronary atherosclerotic heat disease省立：08級臨七非上308級藥七上307級臨七非上407級藥七上

40、105級藥七上2急性冠脈綜合征主要包括動脈粥樣斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，心肌缺血，和心肌壞死等病理變化，臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛，不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死齊魯：06級護理填空：1、急性冠狀動脈綜合癥包括齊魯：07級臨八3ACS臨床表現(xiàn)（不穩(wěn)定心絞痛ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死）一、心絞痛（八年制課本為穩(wěn)定型心絞痛）省立：06級藥七上3心絞痛（274）心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于

41、40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。 1心絞痛的分型診斷(重要考點) （1）勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。 初發(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未

42、到1個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時間未到1個月也可列入本型。 惡化型心絞痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化。可發(fā)展為心?；蜮?，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。 （2）自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。 臥位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心梗或猝死。 齊魯：03

43、級護理3變異性心絞痛臨七：02級臨七上6variant angina pectoris變異型心絞痛(prinzmetalts variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導聯(lián)的ST段抬高，與之相對應(yīng)的導聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。 急性冠狀動脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘到1小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。 臨七：99級臨七5Postinfarction angina pectoris梗死后心絞痛(posti

44、nfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個月出現(xiàn)的心絞痛。（3）混合性心絞痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?) 臨五：08級臨五上305級臨六上303級臨六上5穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris（274）山大二院：08級口七603級口五4穩(wěn)定型心絞痛省立：04級影像上7穩(wěn)定性心絞痛中心醫(yī)院：05級公衛(wèi)1穩(wěn)定性心絞痛臨五：08級臨五上1穩(wěn)定性心絞痛的疼痛特點（275）山大二院：08級口五.一07級口五106級口七.一穩(wěn)定型心絞痛主要臨床表現(xiàn)（

45、275）齊魯：07級護理病例206級護理4心絞痛的醫(yī)療診斷、治療要點及疼痛的護理措施（291297）（三）診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影?？紤]施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。 1心絞痛的分型診斷(移到前文) 2心絞痛嚴重度的分級分為4級，級：一般

46、體力活動不受限，僅在強、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神刺激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。級：一般體力活動明顯受限，步行12個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。3心絞痛的鑒別診斷 （1）心臟神經(jīng)癥；癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。 （2）急性心肌梗死；疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導ST段升高，異常Q波，有酶學改變。 （3）其他疾病引起心絞痛；如嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,風濕性冠狀動脈類

47、, 梅毒性主動脈炎等。 （4）肋間神經(jīng)痛；常累及12個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。 （5）不典型疼痛；與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。 防治治療原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。 1發(fā)作時的治療 （1）發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。 （2）藥物治療 硝酸甘油舌下含化可擴冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負荷，第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。 硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。 亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。 2緩解期的治療 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應(yīng)過

48、飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。 （1）硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯 戊四硝酯 長效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)812小時。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。 （2）受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。 （3）鈣通道阻滯劑常用制劑有：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 （4）冠狀動脈擴張劑，如雙嘧達莫，嗎多明，膠碘酮等。 3中醫(yī)中藥治療 4其他治療

49、右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。 5外科手術(shù)治療主要是施行主動脈、冠狀動脈旁路移植。手術(shù)適應(yīng)證：左冠狀動脈主干病變；冠狀動脈3支病變；穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；惡化型心絞痛；變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者；急性冠狀動脈功能不全；梗死后心絞痛?；颊吖跔顒用}狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和心室功能要好。 6經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，有時可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。 7運動鍛煉療法。 8不穩(wěn)定型心絞痛的處理應(yīng)住院臥床休息，在密切監(jiān)護下進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。 二

50、、不穩(wěn)定型心絞痛（八年制課本為UA與NSTEM）省立：08級臨七非上308級藥七上307級臨七非上407級藥七上105級藥七上2急性冠脈綜合征齊魯：06級護理填空：1、急性冠狀動脈綜合癥包括臨七：01級臨七上4UAP（282）臨七：01級臨七上4UAP（八年制）省立：06級臨七非上4非ST段抬高型心肌梗死臨七：04級臨七上.二03級臨七上.二02級臨七上.二01級臨七上.一不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病原因和機制/不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機制（281）UA與NSTEMI（ACS）的發(fā)病機制（八年制）臨六：04級臨六上402級臨六上2不穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)特點（282）齊魯：07級臨八3ACS臨床表現(xiàn)（不穩(wěn)定

51、型心絞痛）齊魯：07級臨八3ACS臨床表現(xiàn)（非ST段抬高型心肌梗死/UA與NSTEMI）二、心肌梗死（八年制課本為ST段抬高型心肌梗死）山大二院：09級口五607級口五1心肌梗死（284）省立：06級臨七非上4非ST段抬高型心肌梗死（286）省立：05級臨七非上6梗死擴展（286）齊魯：0605臨七教改.一05臨七教改(10).二ST段抬高心肌梗塞的臨床表現(xiàn)/急性ST段抬高心肌梗死的臨床表現(xiàn)（286）臨六：05級臨六上.二03級臨六上.二AMI臨表/心肌梗死的主要臨床癥狀省立：04級影像上304級藥七上6急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)/急性心肌梗死的的臨床表現(xiàn)和心電圖特征齊魯：07級臨八3ACS臨床表

52、現(xiàn)（ST段抬高型心肌梗死）1先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。 2癥狀 （1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。 （2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后2448小時后出現(xiàn)，體溫多在38左右。 （3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。 （4）心律失常多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以

53、室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導阻滯亦較多。 （5）低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。 （6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。 3體征 （1）心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。 （2）血壓降低。 中心醫(yī)院：08級公衛(wèi)2ST段抬高性MI的心電圖特征性表現(xiàn)（287288）齊魯：03臨七教改302臨七教改2簡述心肌梗死心電圖的特征性改變省立：04級藥七上6急性心肌梗

54、死的的臨床表現(xiàn)和心電圖特征臨六：03級臨六上2心肌梗死的的心電圖的特征性改變中心醫(yī)院：01級公衛(wèi)上2ST段抬高性心梗的特殊心電圖表現(xiàn)1、特殊心電圖表現(xiàn)臨五：08級臨五上307級臨五上405級臨六上604級臨六上2心肌梗死ECG的動態(tài)性改變/穩(wěn)定性心絞痛ECG的動態(tài)性改變/MI的改變/ AMI的動態(tài)心電圖/心肌梗死的的心電圖的動態(tài)性改變（288）齊魯：06級臨八103臨七教改3急性心肌梗塞心電圖的動態(tài)性改變/AMI的心電圖動態(tài)改變省立：04級藥七上6急性心肌梗死的的臨床表現(xiàn)和心電圖特征臨七：04級臨七上402級臨七上4急性心肌梗死心電圖動態(tài)性特征/AMI的動態(tài)心電圖表現(xiàn)/01級臨七上4急性心肌梗

55、死的心電圖表現(xiàn) 2、心電圖的動態(tài)性改變齊魯：0706臨七教改2STEMI的鑒別診斷/心梗鑒別診斷（291）（1）診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現(xiàn)嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。 （2）鑒別診斷 心絞痛性質(zhì)輕，時間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時性壓低。 急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。 急性肺動脈栓塞以右心衰為主，心電圖導S波深，導Q波顯著。 急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別

56、。 主動脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動圖有助于診斷。 山大二院：08級口七填空407級口七填空1205級口七填空7心梗并發(fā)癥/AMI的并發(fā)癥/心肌梗死主要并發(fā)癥（292）中心醫(yī)院：07級公衛(wèi)填空206級公衛(wèi)填空1急性心肌梗死并發(fā)癥5空1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 2心臟破裂常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣34肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，

57、但有的為亞急性。 3栓塞見于起病后12周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。 4心室壁瘤多見于左心室。左側(cè)心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。 臨七：00級臨七上6心梗候綜合癥（292）山大二院：06級口五.二AMI治療（293）1監(jiān)護和一般治療 （1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。 （2）吸氧鼻管面罩吸氧 （3）監(jiān)測，對ECG，BP，R監(jiān)測至少5-7天，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓（4）護理 2解除疼痛常用藥物： 哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。 輕者可用可待因或罌粟堿 硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快

58、和低血壓。 中藥制劑 心肌再灌注療法亦可解除疼痛 3再灌注心肌起病36天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。 （1）溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。 （2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。 4消除心律失常(重要考點，考生須牢記)。 室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。 心室顫動時，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復(fù)律。 緩慢的心律失常可用阿托品靜注。 、度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。 室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。 5控制休克 （1

59、）補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥（3）應(yīng)用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等（4）其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 6治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。 7其他治療 （1）促進心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細胞色素C，VitB6等。 （2）極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄糖。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血漿 （4）受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進，可防止梗阻范圍擴大。 （5）抗凝療法，華法令等，同時監(jiān)測凝血

60、酶原時間。 8恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進行康復(fù)治療，逐步作適當?shù)捏w育鍛煉。 9并發(fā)癥的處理 栓塞：溶解血栓，抗凝 心室壁瘤：手術(shù)切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)。 心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：手術(shù)治療。 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林，吲哚美辛等。 10右心室心肌梗死的處理 低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。 不宜用利尿劑 房室傳導阻滯：臨時起搏 11無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心?；鞠嗤? 地爾硫艸卓, 阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。省立：06級藥七上4心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥和再通的指征（294）中心醫(yī)院：06級公衛(wèi)1急性心肌梗死溶栓再通的標準中心醫(yī)院：01級公衛(wèi)