子宮肌瘤定義、鑒別診斷和治療方案

1、 子宮肌瘤定義、鑒別診斷和治療 方案8/10/2022輸卵管oviduct卵巢 ovary 子宮uterus陰道vagina8/10/2022 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成, 但以平滑肌細胞增生為主。多發(fā)生在30歲50歲之間的婦女（70%80%），20歲以下少見。尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。8/10/20221.XX 47歲 ，月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)血多二年，近半年每次月經(jīng)期流血不止，均用止血藥止血，此次因大流血11天、頭昏、乏力、止血藥不能止血而來我院就診，診斷為子宮多發(fā) 肌瘤繼發(fā)重度貧血而收入院，Hb 60g/L。 2.XX 27歲

2、，婚后二年未孕，月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期7-10天，經(jīng)量較多，因不孕就診發(fā)現(xiàn)為子宮多發(fā)肌瘤。3.XX 42歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤二天 ，子宮如新生兒頭大小，月經(jīng)無改變，勞累后腰骶部酸痛、有尿頻癥狀。4.XX 36歲，突然下腹痛小時，疼痛為持續(xù)性、逐漸加重，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)子宮右前方鵝卵大小實質(zhì)腫物，表面光滑、觸痛+， B超見右附件區(qū)實質(zhì)腫物。5.XX 32歲，月經(jīng)血多2-3年，近2-3個月陰道分泌物多、伴有異味，就診發(fā)現(xiàn)陰道有雞卵大腫物，表面污穢，有蒂通過宮頸管，2-3個月前陣發(fā)性腹痛約7-8小時。典型病例8/10/20221. 子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)是什么？是怎 樣引起？2. 子宮肌瘤都在什么情況下引起

3、疼痛？為什 么？疼痛的特點？3. 這些病人分別采用什么樣的治療方案為易？問 題8/10/2022病 因 確切的發(fā)生原因尚未最后確定。細胞遺傳學異常分子生物學 克隆平滑肌細胞增殖。E 根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與雌 激素有關(guān)P 刺激子宮肌瘤細胞核分裂。8/10/20221.多發(fā)生在生育年齡婦女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速；3.抗雌激素治療有效；4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮；5.肌瘤組織中的雌激素受體和組織中的E2，明顯高于正常子宮肌組織。8/10/2022病 理巨檢（大體觀） 子宮肌瘤為實性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤

4、核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。8/10/2022圖8/10/2022繼發(fā)變性 肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性，常見四種： 1.玻璃樣變 多見 2.囊性變 3.肉瘤變即惡變 發(fā)病率約左右。短期內(nèi)肌瘤迅速增大，伴有不規(guī)則的陰道出血。絕經(jīng)后的肌瘤增大更應(yīng)警惕惡變。 4.紅色變 多見妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細胞減少，有較多的脂肪小球沉積。 5.鈣化8/10/20228/

5、10/2022 主要由梭形平滑肌細胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細胞大小均勻，核染色較深。 鏡下所見8/10/2022分 類按肌瘤所在部位分： 1).子宮體部者稱子宮體肌瘤，約占92% ； 2).子宮頸部者稱子宮頸肌瘤，約占 8% ； 以上1)、2)同時存在約占。按生長方式分： 1).肌壁間肌瘤約占6070%; 2).漿膜下肌瘤約占20%; (闊韌帶內(nèi)肌瘤) 。 3).粘膜下肌瘤約占1015。按數(shù)量多少分： 1).單發(fā)肌瘤 2).多發(fā)性子宮肌瘤 (2個以上肌瘤) 。 8/10/2022圖8/10/2022圖8/10/20228/10/20228/10/2022臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的

6、生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。8/10/2022主要癥狀1).月經(jīng)改變 子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn) 周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰 道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌 瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計數(shù)字子宮出血分 別為100、 74、36 。出血原因： a).壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積 增加而使月經(jīng)過多。8/10/2022b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導致月經(jīng)過多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加

7、以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。主要癥狀8/10/20222).腹部腫塊 3).白帶增多 壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。主要癥狀8/10/20228/10/20228/10/20228/10/20224).壓迫癥狀 腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)

8、外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。主要癥狀8/10/2022主要癥狀5).疼痛 不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時擴張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。8/10/20226).不孕 發(fā)生率大約百分之25%40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。7). 繼發(fā)貧血 長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實際上是貧血造成。主要癥狀8/10/2022體 征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置

9、以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠34個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤如未脫出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。8/10/2022診斷及鑒別診斷 子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。 診斷多無困難，但對小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難?？山柚缦聶z查： 1).B超：它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是

10、否合并妊娠。8/10/20222).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查： 可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔鏡檢查： 可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時行輸卵管通液了解通暢情況。診斷及鑒別診斷8/10/20228/10/2022通過上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮 停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超檢查。2.卵巢囊腫 一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認為 卵巢實質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認為卵巢囊腫，借助于B超及腹

11、腔鏡可確診。8/10/20223.子宮腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重之特征，子宮很少超過23個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物 病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。通過上述檢查除外下列疾病8/10/20225.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌 子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別。活檢鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕

12、經(jīng)前后的婦女應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。通過上述檢查除外下列疾病8/10/2022治 療治療原則必須根據(jù)：1).肌瘤大小及部位； 2).有無癥狀； 3).患者年齡及對于生育要求； 4).診斷是否明確； 5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。8/10/20221).保守治療（隨訪觀察 ) 患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每36個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。 2).藥物治療 凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。非手術(shù)治療 8/10/2022雄激素：以對抗雌激素的作用 1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長，減少

13、充血，因而減少經(jīng)量。2).較長期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過程。3).較長期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長，甚至萎縮。非手術(shù)治療 8/10/2022常用藥二種：甲基睪丸素片 每日12次，每次510毫克； 丙酸睪丸酮肌注射液 每周23次，每次25毫克。 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過250毫克，以免引起男性化。非手術(shù)治療 8/10/2022非手術(shù)治療 抗雌激素制劑：三苯氧胺 治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服36個月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀拮抗孕激素藥物：米非司酮（RU486） 與孕激素競爭受體。12.5mg25mgqd3月。他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注30

14、0微克或500微克，連用36個月，藥費昂貴促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a):8/10/2022手術(shù)治療最常用的治療手段 。其適應(yīng)征為：1). 有明顯的癥狀。2). 肌瘤超過月大小。3). 肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4). 粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5). 宮頸肌瘤。6). 肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控 制炎癥）。7). 青年婦女尚未生育為避免影響生育，可 及早行肌瘤核除術(shù)。8). 診斷不明確，有卵巢瘤可能者。8/10/2022手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)肌瘤切除術(shù) 適用35歲以下未婚或已婚未育，保留生育 功能。子宮次全切除術(shù) 不需保留生育功能， 宮頸無病變者。 子宮全切除

15、術(shù) 肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效， 不需保留生育功能或疑有惡變者。 50歲以下卵巢外觀正常者保留卵巢。8/10/20228/10/20228/10/20228/10/20228/10/20228/10/20228/10/20228/10/20228/10/2022(二)陰式手術(shù) 肌瘤切除術(shù) 粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi)，保留生育功能者。 子宮全切除術(shù) 要求技術(shù)熟練，優(yōu)點術(shù)后恢復快，可修補 陰道，子宮肌瘤不宜超過孕三個月大小。 手術(shù)方式8/10/20221. 無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細查宮頸。2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點不一：一般認為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀?/p>

16、留，否則切除一側(cè)或雙側(cè)。3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進行肌瘤核剔除術(shù)，后再按正規(guī)操作進行子宮切除。注意事項8/10/2022子宮肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠臨床并不少見，發(fā)病率占肌瘤患者0.5%1%；占妊娠的0.3%0.5%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣變?yōu)槎嘁?，約占40%?；颊哂邪l(fā)熱、腹痛、白細胞升高等急腹癥狀，需住院治療。8/10/2

17、022 二、子宮肌瘤對妊娠和分娩影響： 1、流產(chǎn) 妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的著床和生長發(fā)育，流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的23倍。2、漿膜下肌瘤克發(fā)生急性和慢性的扭轉(zhuǎn)、壞死、感染、化膿等。3、胎位異常、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎盤位置異常。4、梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等。5、子宮復舊不佳，導致產(chǎn)褥感染。子宮肌瘤合并妊娠8/10/20228/10/2022三、妊娠合并子宮肌瘤的處理：根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等因素而決定。 1).妊娠早期：如干預易導致流產(chǎn)，故可等待。如大肌瘤， 估計繼續(xù)妊娠并發(fā)癥機會多,患者要 求終 止妊娠，可先人流而后再擇期行肌瘤 剔核除術(shù)，也可同時行肌瘤核剔除術(shù)、人流術(shù) 。子宮肌瘤合并妊娠8/