劉渡舟傷寒論講稿

1、 劉渡舟傷寒論講稿劉渡舟著錄王慶國李宇航陳萌整理螽斯振羽校排前言傷寒雜病論的問世，確立了中醫(yī)辨證論治體系的基本框架與臨床理法方藥應(yīng)用的基本規(guī)范，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。由于其卓越的理論價值及臨床應(yīng)用價值，被歷代醫(yī)家奉為“醫(yī)門之圭臬，醫(yī)家之圣書”。對于傷寒論的研究，自其成書不久即已開始。宋代以后，研究傷寒論者日眾。新中國成立后，由于大力提倡繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)，使傷寒論的研究步入了一個嶄新的階段，涌現(xiàn)了一批傷寒論研究專家和教育家，劉渡舟教授就是其中最優(yōu)秀的一位。在傷寒論的教學(xué)過程中，劉渡舟教授將個人的臨床心得、理論思考融入到教學(xué)中去，不僅使講解更為生動，也加深了學(xué)生的認(rèn)識。值得

2、慶幸的是，劉渡舟教授在為北京中醫(yī)學(xué)院七八級中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究生講授傷寒論時為我們留下了錄音資料。該錄音資料的部分內(nèi)容在上個世紀(jì)80年代初曾被整理成傷寒論詮解出版，在中醫(yī)界影響很大。令人遺憾的是，傷寒論詮解將錄音資料的一些語化論述更正為書面語言，在生動性上就打了折扣。在本次整理中，我們力求保持錄音資料的原貌和完整，希望能將劉渡舟教授的學(xué)術(shù)思想、研究心得和治學(xué)態(tài)度發(fā)揚光大，使更多的人從中受益。劉渡舟教授的此次講解是以金人成無己的注解傷寒論為藍本，除對辨脈法、平脈法、辨不可發(fā)汗病脈證并治法等內(nèi)容作了刪節(jié)外，其主要部分均予保留，并按原文排列順序編排序號后，逐條加以解釋。講解中并沒有將層次細分為提要、詞解

3、、病機分析、方藥分析及病案舉例等，僅將有關(guān)內(nèi)容依先后順序分段排列。本書的整理工作是由劉渡舟教授的弟子王慶國、李宇航，以及一批再傳弟子陳萌、張冬梅、李成衛(wèi)、崔健、黃穎、王勇、韋蘭蘭、鄭豐杰、艾艷珂、孫燕、劉敏、許曉娟、曲榮波、謝婷、張晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之劉渡舟教授方言較重，并有當(dāng)時的一些習(xí)慣說法，因此整理中難免有錯漏之處，敬請廣大讀者批評指正。本書傷寒論原文部分，以金人成無己注解傷寒論（人民衛(wèi)生出版社1963年橫排版，以下簡稱“原書”）為準(zhǔn)，從卷二“辨太陽病脈證并治法第五”至“辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治法第十四”，凡10篇。原文條文未排序號，此次為便于讀者學(xué)習(xí)，按原文順序加以

4、編號，共計414條，113方（佚1方）。本書刪去原書卷號和篇序，除“辨太陽病脈證并治法”分上中下三篇外，其他均依原書單獨成篇。原書卷十所載二十五方分別附入上述諸篇有關(guān)原文之下。原書未錄桂枝附子去桂加白術(shù)湯方，本書依趙開美復(fù)刻本補入。本書為橫排，故將原文中和劉教授講課時涉及原文之“右x味”均改為“上x味”原書中出現(xiàn)的一些異體字、通假字、古體字，如藏與臟、杏人與杏仁、栝樓與栝蔞、蚘與蛔，均改為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的書寫方式，以便于讀者閱讀與學(xué)習(xí)。3講課錄音中出現(xiàn)的包含“證”字的主證、兼證、證、證候等概念，按照現(xiàn)在的規(guī)范的中醫(yī)名詞術(shù)語，很多情況下應(yīng)改為“癥”但當(dāng)時中醫(yī)界就是如此使用這些名詞的，加之傷寒論無“癥

5、”字而統(tǒng)用“證”字，故仍保持原貌。本書的解析部分包括提要、詞解、病機分析、臨床意義、方藥分析、臨床應(yīng)用、注家見解、上下條文的聯(lián)系、前后方證的鑒別比較和醫(yī)案舉例等內(nèi)容，均依內(nèi)容分段排列，不再另標(biāo)題目。劉渡舟教授的講解中有部分用語不夠準(zhǔn)確，如將金匱玉函要略方說成金匱要略方論。為避免誤導(dǎo)讀者，這次整理工作中依據(jù)相關(guān)文獻徑予改正，不再另作說明。本書保持劉渡舟教授的講課錄音原貌，不再增加原文?？钡葍?nèi)容。目錄463傷寒卒病論集1緒論1各論22辨太陽病脈證并治法上222辨太陽病脈證并治法中611辨太陽病脈證并治法下174辨陽明病脈證并治法258辨少陽病脈證并治法361辨太陰病脈證并治法373辨少陰病脈證并治

6、法384辨厥陰病脈證并治法417辨霍亂病脈證并治法457辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治法傷寒卒病論集論曰：余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當(dāng)今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術(shù)，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生，但競逐榮勢，企踵權(quán)豪，孜孜汲汲，惟名利是務(wù)，崇飾其末，忽棄其本，華其外，而悴其內(nèi)，皮之不存，毛將安附焉。卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗，賫百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已斃，神明消滅，變?yōu)楫愇?，幽潛重泉徒為啼泣，痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，若是輕生，彼何

7、榮勢之云哉！而進不能愛人知人，退不能愛身知己，遇災(zāi)值禍，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趨世之士，馳競浮華，不固根本，忘軀徇物，危若冰谷，至于是也。余宗族素多，向余一百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用素問、九卷、八十一難陰陽大論、胎臚藥錄并平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五藏，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極，自非才高識妙，豈能探其理致哉！上古有神農(nóng)、黃帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲，漢

8、有公乘陽慶及倉公，下此以往，未之聞也。觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務(wù)在口給。相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。孔子云：生而知之者上，學(xué)則亞之，多聞博識，知之次也。余宿尚方術(shù)，請事斯語。緒論一、傷寒論的產(chǎn)生與演變傷寒論原書名為傷寒雜病論（或傷寒卒病論），為后漢張機所著。張機，字仲景，南郡涅陽（今河南南陽鄧縣）人生卒年代約為公元150-219年。他曾跟隨同郡名醫(yī)張伯祖學(xué)醫(yī)，經(jīng)過多年的刻苦鉆研，無論是醫(yī)學(xué)理論水平，還是臨床實踐經(jīng)

9、驗，都勝過了他的老師，可謂是“青出于藍而勝于藍”。（一）傷寒論成書的歷史背景和主客觀條件張仲景生活于東漢末年，由于當(dāng)時封建統(tǒng)治階級的殘酷剝削與壓迫，特別是戰(zhàn)爭連年不斷，加之疾疫（傳染?。V泛流行，以致民不聊生。據(jù)傷寒雜病論的序言記載：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！边@是張仲景寫傷寒雜病論的直接原因。就拿張仲景的家族來說，有兩百余人，但建安元年后不到十年，就死掉了百二十多人，占人的三分之二，其中，死于傷寒的達一百余人。從這個死亡數(shù)字來看，當(dāng)時疾疫的猖獗是相當(dāng)驚人的。因此，張仲景作為一個很有抱負(fù)的醫(yī)學(xué)家，立志和疾病作斗爭，治病救人，才寫出傷寒雜病論

10、這部著作。原序“建安紀(jì)年以來”的“建安”是漢獻帝的年號。從歷史的情況考察，與張仲景所說的疾疫流行情況不大符合。“建安紀(jì)年以來，猶未十稔”是說還沒到十年，張仲景的家族死了那么多的人，全國的情況就可想而知了。從史書上來看，只在建安四年發(fā)生過瘟疫，但規(guī)模比較小，也不是很嚴(yán)重。因此，“建安”可能是“建寧”的誤寫?！敖▽帯笔菨h靈帝的年號，在建安之前。據(jù)后漢書記載，自漢靈帝建寧四年到光和二年，時間相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推測張仲景是在建安之時回憶建寧年間大疫流行的死亡情況，這就符合歷史的事實了。建安年間發(fā)生的大疫在什么時候？不是在建安十年以內(nèi)，是在建安二十二年。據(jù)太平御

11、覽記載，曹操之子曹植說過建安二十二年的癘氣流行情況，達到了“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”的慘境。除了當(dāng)時疾疫流行的歷史背景之外，促使張仲景寫成傷寒論雜病還有個原因。后漢時期，我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展為張仲景著書提供了條件。在原序里面，張仲景列舉了他寫傷寒雜病論時所參考的豐富醫(yī)書，包括“撰用素問、九卷、八十難、陰陽大論、胎臚、藥錄，并平脈辨證，為傷寒雜病論合十六卷”。張仲景在這些參考書的基礎(chǔ)上去粗取精，成就了傷寒雜病論這一巨著。同時，后漢時期藥物學(xué)的蓬勃發(fā)展也促進了方劑學(xué)水平的提高，已經(jīng)開始用復(fù)方治病并大量應(yīng)用于臨床。傷寒雜病論理法方藥齊備，被稱為“方書之祖”，關(guān)鍵是具備了這一先決條件。一些出土的文物

12、也可以說明這個問題。因此，傷寒雜病論的問世反映了后漢時期我國醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展水平和成就。張仲景不僅繼承了漢以前的醫(yī)學(xué)成就，而且還有創(chuàng)造性的發(fā)展。扼要地說，他大大提高了中醫(yī)學(xué)的辨證論治水平。雖然辨證論治在張仲景之前就有，但水平還是有限的。傷寒雜病論針對臨床各種疾病，建立了完整的辨證論治體系。傷寒病就是急性、傳染性、發(fā)熱性的疾病，發(fā)病急，發(fā)病快；雜病就是傷寒以外的許多慢性疾患。如果不提高辨證論治水平的話；既論傷寒，兼論雜病，將是不可想象的。譬如說，傷寒論的六經(jīng)分證方法來源于素問熱論，但不限于熱證和實證，而是兼及虛證和寒證，同時客觀反映臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽表里、寒熱虛實的具體情況。把這些病變和證候都概括進去，

13、六經(jīng)分證就全面了，也更豐富多彩了，是一個很大的貢獻。張仲景所使用的藥物和湯液也十分豐富，傷寒論有113方，包括91味藥物，就使理法方藥一環(huán)扣一環(huán)，切合于臨床實用。由此可見，傷寒雜病論確實是一部承前啟后、繼往開來的著作，發(fā)展了漢以前的醫(yī)學(xué)理論和治療方法，直到現(xiàn)在也有一定的指導(dǎo)意義。張仲景有創(chuàng)造性，不是故步自封的，在前人的基礎(chǔ)之上有所前進，有所發(fā)展。（二）傷寒論的流傳與版本傷寒雜病論問世不久，由于兵火戰(zhàn)亂的洗劫，這部書受到了嚴(yán)重的破壞，原來的十六卷也散亂了。公元256年到316年（距離仲景所在的后漢時期大約100年），西晉太醫(yī)令王叔和很重視張仲景的傷寒雜病論，經(jīng)過搜集整理和重新撰次，就成了傷寒論十

14、卷。這一歷史知識要是搞不清楚，將來傷寒論、傷寒雜病論、金匱要略等的關(guān)系問題就容易混亂。日本醫(yī)家山田正珍說過：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不傳，雖叔和亦不得而見之矣。”也就是說，王叔和并沒有完全見到十六卷本。因此，王叔和對于傷寒雜病論是有功勞的，否則的話這個書我們現(xiàn)在就看不到了。在整理過程中遇到難以接續(xù)的時候，王叔和有可能把個人的意見參與進去。如果因此責(zé)備王叔和破壞了原文，那是不公平的。還有學(xué)者認(rèn)為王叔和把傷寒雜病論分為二書，這種論斷也值得商榷。傷寒論原來的面貌、情況在歷史材料中很不好查，只在史書中有一些線索。隋書經(jīng)籍志中記載有“張仲景辨?zhèn)怼保茣囄闹局杏涊d有“傷寒卒病論十卷”。如果說王

15、叔和把傷寒雜病論分為傷寒論十卷和雜病論十卷為什么隋書經(jīng)籍志和唐書藝文志沒有記載？另外，在宋史藝文志中記載了傷寒論十卷，金匱要略方三卷”之所以有此記載，是因為宋太祖時的一個節(jié)度使高繼沖進獻了傷寒論十卷共二十二篇，后來翰林學(xué)士王洙在館閣日于蠹簡中發(fā)觀了金匱玉函要略方三卷。宋朝治平年間（公元1065年），宋政府指令醫(yī)官高保衡、林億、孫奇等人校正醫(yī)書。其中就對高繼沖進獻的傷寒論十卷進行了校正，然后刻版、印刷，沽之于市。同時，還校正了王洙發(fā)現(xiàn)的金匱玉函要略方，以及傷寒論的別本金匱玉函經(jīng)。現(xiàn)在通行的傷寒論版本只有三個：一個是明萬歷年間趙開美復(fù)刻的治平本，簡稱趙本；一個是明嘉靖年間汪繼川復(fù)刻成無己的注解傷寒

16、論本，簡稱汪本；還有一個是金匱玉函經(jīng)，據(jù)說經(jīng)過王叔和撰次，共八卷二十九篇，與傷寒論的內(nèi)容基本相同但條文排列不盡相同，并且條文在前而藥方在后。為什么會有金匱玉函經(jīng)呢？據(jù)說傷寒論很受醫(yī)家們的重視，為了避免戰(zhàn)爭破壞，就另訂了一本。個人認(rèn)為也不盡然，因為金匱玉函經(jīng)的條文排列次序、個別條文以及體例，和趙本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和學(xué)術(shù)方面與傷寒論并非完全一樣。以上是傷寒論的歷史沿革情況。既然傷寒雜病論是張仲景命名的，那么又是如何變成現(xiàn)在的傷寒論的呢？這個歷史由來已久。隋書經(jīng)籍志已經(jīng)提到“張仲景辨?zhèn)怼保鎮(zhèn)褪莻?。有的醫(yī)家譬如柯韻伯據(jù)此埋怨王叔和把傷寒雜病論改作傷寒論，并不貼切。雖然

17、隋書經(jīng)籍志說的是“張仲景辨?zhèn)怼?，但是唐書藝文志說的是“傷寒卒病論十卷”這個“卒”字是“雜”字的誤寫。因此，從王叔和撰次傷寒論開始，到底是傷寒論還是傷寒雜病論，還是個疑問。我個人的見解，王叔和把傷寒雜病論改成傷寒論的可能性很小。公開稱傷寒論是在宋朝。宋朝是以政府的名義來校正醫(yī)書而流行于社會，此時不再稱傷寒雜病論而稱傷寒論，其影響力很大。為什么把傷寒雜病論改作傷寒論呢？這是有理由的。中國的傳統(tǒng)很嚴(yán)格，書名豈容亂改？高保衡、林億等人在金匱的序言里提到“張仲景為傷寒雜病論合十六卷，近世但傳傷寒十卷，雜病未見其書?！彪s病這本書之所以沒有被看到，因為王叔和只撰次了傷寒雜病論十六卷中的十卷，另六卷他找

18、不到了。既然傷寒雜病論為十六卷，其中傷寒論十卷，就有學(xué)者認(rèn)為那六卷是雜病論?！皬堉倬盀閭s病論合十六卷”被認(rèn)為是兩個書相合而成的十六卷。這種認(rèn)識是不對的。古人作書都用“合”字，“合二十卷”“合十五卷”“合一百卷”這個“合”字不等于兩書相合之“合”十卷就是傷寒論，六卷就是雜病論，不符合邏輯。由于這個問題沒有很好地加以澄清，就造成了一個錯覺，即傷寒論是專論外感熱病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的傷寒論十卷里面一點雜病都不涉及嗎？那是不可能的。我反對一刀切的觀點。金匱要略有沒有治傷寒的？有沒有太陽病？有沒有六經(jīng)?。款^一個方子叫栝樓桂枝湯，治療太陽病項背強幾幾，也就不過是脈沉而已，所以加栝樓根；痙

19、病“必齘齒”，又是陽明的問題。因此，傷寒論和金匱要略雖然有所側(cè)重，但不能一刀切，而是有機聯(lián)系的。二、傷寒論是一部什么書為了學(xué)好傷寒論，必須解決“傷寒論到底是一部什么書？”對于這個問題，歷代醫(yī)家有爭論，也可以說是意見不統(tǒng)一。有些人受傷寒論這個書名影響，認(rèn)為傷寒論只是治傷寒的。還有人認(rèn)為即使是十卷，缺少了六卷，但從其精神來體會，其中既有傷寒，也有雜病，運用的是辨證論治方法。我個人持后一種觀點。因此，不要把傷寒論這部書局限于治某一個病或用某一些方上。那是降格以求的，應(yīng)當(dāng)看出傷寒論是一部辨證論治的書。（一）傷寒和雜病的本義既然涉及到傷寒和雜病的問題，還有辨證論治的問題，就要具體地說一說其含義。傷寒論所

20、講的“傷寒”是指狹義的傷寒，不是廣義的傷寒。廣義的傷寒泛指一切外感熱病而言，就如素問熱論所言的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，包括風(fēng)、寒、濕、溫、暑、熱所致的發(fā)熱性疾病，都屬于廣義傷寒這一類。狹義的傷寒則僅局限在風(fēng)寒外感這一方面。讓我們看看傷寒論的內(nèi)容，其中有中風(fēng)，有傷寒，有溫病，有風(fēng)溫，記載了多種熱病，應(yīng)該說是廣義傷寒。不過，它敘述的重點在于狹義傷寒的理法方藥規(guī)律，對于溫病和風(fēng)溫等只能說是備而不詳。因此，傷寒論這部書還是論狹義傷寒的。為什么后世就發(fā)展出溫病學(xué)說呢？說明這部書在溫病方面有不足之處。但是，有些醫(yī)家如陳修園反對這個說法，認(rèn)為傷寒論也能治溫病，麻杏甘膏湯（即麻杏甘石湯）、桂枝二越婢一湯

21、也都是治溫病的方子，就是強詞奪理了。什么是雜??？就是指傷寒以外的許多疾病。古代的分科不像現(xiàn)在那么細致，把傷寒等急性外感熱病以外的疾病都概括為雜病。我們也可以認(rèn)為雜病相當(dāng)于一些慢性疾患，但并不絕對，一些雜病里也有急性病，但和傷寒等急性熱病相比，雜病是屬于一般的慢性病范圍的。也就是說，“雜”即“多也”是指多種疾病，是傷寒病以外的多種疾患。傷寒和雜病是兩個病理范圍。傷寒是外感的急性熱病，雜病是臟腑陰陽不調(diào)、氣血津液失常等的變化，是多種多樣的。雖然傷寒和雜病是兩個范圍的病，但就人體而言又是相互聯(lián)系而不可分割的。因此，要是論傷寒而不論雜病，或者是論雜病而不論傷寒，則都不圓滿。也就是說，“合而論之則雙美，

22、分之而論則兩傷”。傷寒雜病論寫作的科學(xué)特點就表現(xiàn)于此。為了具體地說明這個事實，下邊就傷寒論的幾個重大問題來說明傷寒與雜病的關(guān)系。（二）傷寒論的六經(jīng)辨證六經(jīng)辨證是傷寒論的首要問題，是傷寒論的辨證核心。究竟六經(jīng)辨證是用于辨?zhèn)?，還是辨雜病呢？“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦、咽干、目眩是也”；“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。這都是說傷寒的，還是也包括雜病呢？有人認(rèn)為是說傷寒的。此說不全對，因為張仲景是一漢代人，寫文章很嚴(yán)格，既然是說傷寒的，就不會說“太陽之為病”之類，應(yīng)該說“太陽之傷寒”等等。既然沒說“傷

23、寒”，這個提法就是廣義的。何況，在“太陽之為病”這個表證總綱下面有一條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者”才名為傷寒。柯韻伯和方有執(zhí)等醫(yī)家看到了這些問題，提出“六經(jīng)為諸病而設(shè)”“非為傷寒一病而設(shè)”強調(diào)六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)由表及里發(fā)病規(guī)律的總結(jié)。如果我們有實踐經(jīng)驗，就會發(fā)現(xiàn)臨床上用傷寒論的理論也好，用六經(jīng)辨證也好，并非僅治傷寒，也兼治雜病。實踐是檢驗真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。由于張仲景立論的時候是由表及里，由陽及陰，因此僅僅太陽病是以表證為綱，陽明病的“胃家實”則是由傷寒傳經(jīng)到胃，胃津損傷而成燥熱，燥屎不下，就稱為“陽明病”同時，傷寒論中還有因宿食不化或其他原因造成的大便燥結(jié)。因此，

24、傷寒論中既有三個承氣湯，還有脾約丸（即麻子仁丸）。大便燥結(jié)原因很多，也發(fā)生于雜病?，F(xiàn)代臨床的急腹癥或腸梗阻，其病并非太陽病傳至陽明而成，只要見到痞滿燥實堅的證候，就可酌用大承氣湯或大柴胡湯治療。少陽病也是如此，表現(xiàn)為“口苦，咽干，目眩”主方為小柴胡湯?，F(xiàn)代臨床的肝炎病，其病并非由太陽病傳變而來，只要見到胸脅苦滿、心煩喜嘔的證候，常用小柴胡湯加減治療，能收到很好的療效?？傊瑧?yīng)該廣義地看待六經(jīng)為病，它是張仲景對臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病規(guī)律的總結(jié)，采用六經(jīng)這六個類型來駕馭諸病，有陰，有陽，有表，有里，有寒，有熱，有虛，有實，都是一分為二的。三陽病和傷寒的關(guān)系較易理解，三陰病則相對困難。例如，太陰病是脾胃虛寒性

25、疾病，上吐下瀉，不可能都由外感傳來，飲食生冷、脾陽素虛都是其病因。從六經(jīng)分證的方法來看，是傷寒和雜病共論的。在臨床過程中用六經(jīng)分證的方法來駕馭和概括諸病，才叫辨證論治，怎么能說單為傷寒的傳變而設(shè)？因此，張仲景在原序上才有這么一句話：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣?！保ㄈ﹤摰淖冏C變證是從傷寒發(fā)展而來的，是由于治療不當(dāng)，或誤汗，或發(fā)汗過多，或用火療，或誤吐，或誤下，或“以冷水潠之”等導(dǎo)致由于治療不當(dāng)，造成疾病面目全非，原來的傷寒也好，中風(fēng)也好，均不存在了，出覡了一種新的疾病。這種疾病有寒性的，有熱性的，有虛性的，有實性的，情況非常復(fù)雜。傷寒論中占三分之一的內(nèi)容都是論

26、變證的。就變證的辨證論治來說，雖然是由傷寒開始的，但誤治后發(fā)生了變化，其辨析和治療都比誤治前更為復(fù)雜，有撥亂反正之法，有救急之法，要分標(biāo)本緩急等等。變證絕非單純的傷寒，實際上涉及了很多雜病的知識。例如，“發(fā)汗后腹脹滿者”以前可能有太陽病，發(fā)汗后表已解，但肚子脹起來了。此時的腹脹滿是由于脾失健運，痰氣凝結(jié)所致；治療就要用厚樸生姜半夏甘草人參湯。這是一個治療雜病的方劑，系三補七消之法，在臨床很常用。類似的例子還有很多。因此，傷寒論的變證中有一定內(nèi)容是論雜病意義的。（四）傷寒論的夾雜證夾雜證是指在傷寒中夾雜有其他疾病。客觀事物都有其復(fù)雜性，人受病也不那么簡單。在患了傷寒之后，只表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭身疼

27、痛的情況確實存在，但也應(yīng)看到傷寒往往有夾雜證。夾雜什么呢？例如，一般常說的傷寒夾食證就是內(nèi)有停食而外感風(fēng)寒，此時單用治傷寒的汗法之類就不行了。再如，“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”，喘家就是素有喘病之人，甚至是心臟虛衰之人，患了傷寒以后不僅可能并發(fā)喘癥，還有可能進一步出現(xiàn)“脈結(jié)代，心動悸”，此時還能用麻黃湯治療嗎？必須晝快用炙甘草湯。再如，虛人外感以后，“心中悸而煩者，小建中湯主之”，就是正虛邪實，有個標(biāo)本緩急的問題。再如，傷寒后既有渾身疼痛，又有里虛寒的下利清谷，張仲景強調(diào)切勿發(fā)汗，因為體內(nèi)已虛寒，沒有火力腐熟水谷，怎么還能發(fā)汗呢？應(yīng)當(dāng)“急救其里，宜四逆湯”；“先救其里，宜四逆湯”。待下利清谷

28、已愈，“后救其表，用桂枝湯”。因此，夾雜證很復(fù)雜，夾虛夾實，夾寒夾熱，夾痰夾水，血瘀氣滯，還有婦女的月經(jīng)問題等等，沒有雜病的知識顯然是不行的，必須傷寒和雜病共問方可。就拿婦女月經(jīng)來說，有其生理和病理特點，會出現(xiàn)熱瘀血實等婦科病，不懂婦科能行嗎？單純治傷寒，單憑麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯能行嗎？肯定不行。再如，“老怕傷寒少怕癆”，老人陽氣已虛，抗病能力低下，風(fēng)寒邪氣一傷，大多由太陽病迅速發(fā)展成少陰病，出現(xiàn)脈微細、但欲寐等證候。太陽和少陰相表里，少陰陽氣先衰，自然容易入少陰。此時只強調(diào)傷寒病肯定不行，故醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣說：“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形藏原非一，因從類化故多端?！边@段

29、話很科學(xué)，強調(diào)了外因與內(nèi)因的關(guān)系問題。內(nèi)因是根據(jù)，外因是條件。如果只看到了傷寒的外感機制，不考慮其內(nèi)傷機制，諸如臟腑稟賦、男女性別、年老年幼、地區(qū)方域等，那怎么能叫做辨證論治呢？又怎么可能有“醫(yī)門之圣書”“醫(yī)門之準(zhǔn)繩”那樣高的評價呢？（五）傷寒論中的雜病尸傷寒論里有很多條文既不提“太陽病”等六經(jīng)病名，也不提“中風(fēng)”或“傷寒”具體病名，只是冠以“病有”“病有發(fā)熱惡寒者”“病常自汗出者”“病脅下素有痞”等的提法，與傷寒根本無關(guān)，顯然是論雜病的?！安∶{下素有痞”也就是我們現(xiàn)在所說的肝脾腫大，跟傷寒有什么關(guān)系呢？因此，傷寒論是一部傷寒與雜病并治的書，也是一部辨證論治的書。這樣學(xué)習(xí)的話，我們的眼光就看得

30、遠了，就提高到了辨證論治的高度。我們現(xiàn)在看到的金匱要略，是在宋朝由翰林學(xué)士王洙在館閣日于蠹簡中得來的。蠹簡就是已經(jīng)被蟲子蛀過的竹簡，其年代淹久可知，殘缺不全也在所難免。從內(nèi)容上看，金匱要略是張仲景的著作，與傷寒論十卷中的方劑是互補的，有些條文還存在重復(fù)，如傷寒論厥陰病和金匱要略嘔吐噦下利病。宋代以后，一些醫(yī)家強調(diào)傷寒論十卷和金匿要略分別是治傷寒和雜病之書，就把傷寒雜病論徹底分開了，這種認(rèn)識影響至今。事實上，兩書雖各有側(cè)重，但也有交叉，不可割裂。三、什么是六經(jīng)傷寒論是以六經(jīng)辨證為核心的。那么，究竟什么是六經(jīng)呢？六經(jīng)是名還是物呢？這在中醫(yī)界里的意見是有分歧的。宋代以后，隨著成無己注解傷寒論、朱肱南

31、陽活人書等注釋傷寒論的書籍問世，對于六經(jīng)的看法也多了起來。（一）歷代注家對六經(jīng)的認(rèn)識自宋代至明代，大多注家都承認(rèn)六經(jīng)是物質(zhì)性的，并非一個單純的名稱，因為六經(jīng)的證候群均建立在一定的物質(zhì)基礎(chǔ)之上。這個物質(zhì)基礎(chǔ)就是臟腑經(jīng)絡(luò)的生理和病理反應(yīng)，所以它叫六經(jīng)。到了清代，有些醫(yī)家開始否定六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。時值晚近，更多注家公開說六經(jīng)只是一個名稱而已，叫“太陽病”等可以，叫“ABD”也可以，只承認(rèn)六經(jīng)病的證候。日本也有注家持此觀點，并理直氣壯地責(zé)難一些還講臟腑經(jīng)絡(luò)的人，否認(rèn)傷寒論之“六經(jīng)”繼承素問熱論的一面。（二）六經(jīng)的實質(zhì)本著“百花齊放”、“百家爭鳴”的精神，個人認(rèn)為六經(jīng)是物質(zhì)性的。中醫(yī)連臟腑經(jīng)絡(luò)都拋棄的話

32、，還講傳統(tǒng)干嘛？張仲景明明說“撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚、藥錄”，怎能偏偏拋棄素問熱論六經(jīng)分證的經(jīng)脈呢？傷寒論頭一條就是“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，與素問熱論的“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府”相呼應(yīng)，是同一病理反應(yīng)。同時，傷寒論多處談經(jīng)絡(luò)與傳經(jīng)。例如，太陽病“頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也，欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，沒有經(jīng)脈就無法針刺陽明。再如，“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，不講經(jīng)脈能行嗎？中醫(yī)學(xué)建立在補素辯證法和唯物主義之上。臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)的生理學(xué)，如果被否定則無從論病。六經(jīng)為病的證候發(fā)生于六經(jīng)之外，皮之

33、不存，毛將安附焉？所謂辨證，就是正確認(rèn)識臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理變化。臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血的生理病理變化反映了疾病的本質(zhì)。如果沒有物質(zhì)的運動，怎么能夠辨證？傷寒論的六經(jīng)辨證辨的就是臟腑經(jīng)絡(luò)的客觀反映。如果離開這個前提談六經(jīng)分證，那是不可思議的。明朝醫(yī)家張介賓（字景岳）說過：“經(jīng)脈者，臟腑之枝葉”；“臟腑者，經(jīng)絡(luò)之根本”；“治十二經(jīng)之道，在陰陽明，表里析，氣血分，虛實見。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之”。這種將經(jīng)絡(luò)和臟腑視作一個整體的認(rèn)識，對我們理解六經(jīng)分證是有好處的。臟腑和經(jīng)絡(luò)相連，經(jīng)絡(luò)通行內(nèi)外，就如人體的枝葉；臟腑深藏體內(nèi)，就如人體的根本，構(gòu)成了一個整體結(jié)構(gòu)。因此，臟腑的一些生理

34、病理通過經(jīng)絡(luò)可以反映于外，而經(jīng)絡(luò)的疾病也可以傳之于臟腑，構(gòu)成了陰陽表里出入的有機關(guān)系。我們在臨床上能掌握十二經(jīng)的生理病理，也就掌握了臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理，才能在辨證的時候知陰陽、達表里、知寒熱、分虛實，才會分析和治療疾病。這就是中醫(yī)學(xué)的特點之一。六經(jīng)反映了手足經(jīng)脈與相應(yīng)臟腑的病變，是臟腑經(jīng)絡(luò)的概括。例如，太陽病實際上是手足太陽經(jīng)和膀胱、小腸的病變。再如，“陽明之為病，胃家實是也”胃家實就是胃腑的病變?。ㄈ┝?jīng)辨證的實質(zhì)傷寒論以六經(jīng)為核心。如果六經(jīng)只是一個名稱，不反映臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理變化，辨證就有困難了。中醫(yī)的辨證論治以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)，又可具體分為陰陽、表里、寒熱、虛實八個方面。這八個方面相互

35、對立，相互依存，以陰陽為總綱。例如，太陽病是陽病，屬于六腑，其經(jīng)主管體表而統(tǒng)衛(wèi)。沒有太陽腑和太陽經(jīng)，太陽表證和膀胱里證如何確立？同時，太陽與少陰相表里,膀胱與腎相表里?！皩崉t太陽，虛則少陰”如果具備了太陽之氣虛寒的條件，唇亡齒寒，就可以由太陽入少陰。陽明與太陰、少陽與厥陰的關(guān)系無不如此。這就叫陰陽表里出入之機。六經(jīng)是臟腑的反映，三陽經(jīng)反映六腑，三陰經(jīng)反映五臟。“陽道實而陰道虛”故三陽經(jīng)證候均反映實證、熱證、表證，三陰經(jīng)證候均反映虛證、寒證、里證，有其規(guī)律性。疾病發(fā)展到三陰經(jīng)都是正氣抗邪無力所致，所以多見一些虛衰的證候。醫(yī)生要掌握辨證論治，首先就要抓陰陽，將疾病分為陰證與陽證兩類。就六經(jīng)辨證而言

36、，就是先分為三陽病與三陰病，然后再用陰陽兩綱來統(tǒng)攝表里、寒熱、虛實等具體情況。張仲景就是以三陰三陽為綱的，“治病必求于本，本于陰陽”。這樣就對一切疾病有了指導(dǎo)作用。六經(jīng)辨證包括兩方面的問題。其一，經(jīng)脈和臟腑的關(guān)系問題。二者的關(guān)系正如張景岳所說的本末一樣，故六腑有其經(jīng)，五臟也有其經(jīng)，在臨床辨證的時候必須把它們區(qū)分開來。邪氣淺時病在經(jīng)脈，邪氣深時病及臟腑，均會出現(xiàn)相應(yīng)的證候。例如，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”是太陽經(jīng)證，如同枝葉為?。划?dāng)出現(xiàn)煩渴、身熱、小便不利的太陽蓄水證時，就是太陽腑證，如同根本為病。雖然同為太陽病，但有經(jīng)腑之分。其他諸經(jīng)也都是如此。例如，陽明病出現(xiàn)緣緣面赤、額頭作痛、目

37、痛鼻干、睡臥不寧，是陽明經(jīng)證；出現(xiàn)腹?jié)M、便硬、拒按、疼痛、潮熱，是陽明腑證。其二，臟與腑、經(jīng)與經(jīng)是有機聯(lián)系的。臟腑相表里，陰陽的變化與病邪的出路以此為基礎(chǔ)。例如，少陰病陽氣恢復(fù)而能抗邪以后，有可能出現(xiàn)表病的證候，如一身盡熱和尿血，就是少陰腎的邪氣外出于膀胱。六經(jīng)所包括的臟腑經(jīng)絡(luò)有氣化的特點。這是中醫(yī)獨特的理論。就如外界有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣一樣，人體六經(jīng)也有風(fēng)、寒、火、熱、燥、濕六氣，在發(fā)病的時候就會反映這一特點。例如，太陽為寒水之經(jīng)，故太陽病里多水證和寒證，如五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證均為水證。再如，陽明之氣為燥，多見痞滿燥堅實的燥病證候；太陰之氣為濕；多見腹瀉等濕病證候；少陽之

38、為病會出現(xiàn)苦，因為少陽之氣為火，苦是火之味；厥陰之為病會出現(xiàn)氣上撞心，因為“厥者盡也”達到了極端，其氣是風(fēng)木之氣，故上撞有力，甚而“心中疼熱，饑而不欲食”古人把六經(jīng)分證的方法概括為兩句話。其一，“經(jīng)者，徑也”六經(jīng)就像道路一樣，是邪氣進退的出路，在辨證時必須據(jù)經(jīng)來認(rèn)識。中國民間還保留了這一歷史痕跡，年長患者會詢問醫(yī)生：“我的病在哪一經(jīng)？”由于經(jīng)脈各有分布特點，才有太陽經(jīng)為表、少陽經(jīng)為半表半里、陽明經(jīng)為里的認(rèn)識。其二，“經(jīng)者，界也”六經(jīng)病各有其界限和范圍，包括發(fā)病臟腑、邪正關(guān)系、發(fā)病情況等等，所以在臨床辨證的時候才能據(jù)經(jīng)以認(rèn)證。六經(jīng)辨證的重大臨床意義正在于此，反映了每一經(jīng)病的客觀規(guī)律和整個臟腑經(jīng)絡(luò)

39、的病變。傷寒論據(jù)經(jīng)而認(rèn)證，據(jù)證而立法，據(jù)法而處方，為我們提供了一種執(zhí)簡馭繁的方法。理法方藥的“理”就是辨證之理，必須先認(rèn)識“經(jīng)”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、六經(jīng)病的傳變?nèi)梭w六經(jīng)受邪以后，必然形成正邪斗爭的局面，就涉及到了傳經(jīng)的問題。例如，太陽病是表證，正邪斗爭也在于表，如果幾天后頭痛、惡寒、發(fā)熱的證候沒有了，而是出現(xiàn)胸脅苦滿、心煩喜嘔、往來寒熱的少陽證，或者大便燥結(jié)的陽明實證，就叫傳變。（一）六經(jīng)病證傳變的條件邪氣的傳變要取決于一個條件，就是正邪斗爭雙方的力量對比。其中，關(guān)鍵又在于正氣。如果正氣抗邪有力，疾病就不傳經(jīng)。另一種情況，邪氣已經(jīng)傳到里面去了，甚至傳到陰經(jīng)了，由于正氣恢復(fù)和邪氣衰退，邪氣由陰經(jīng)還

40、可以退出來，臨床上的戰(zhàn)汗作解就是典型的例子。由此可見正氣的重要性，陳修園把傷寒論的397法和113方總結(jié)為六個字“保胃氣，存津液”。傷寒論說：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，陰陽自和者，必自愈?！睘槭裁催@么說？就是強調(diào)保養(yǎng)正氣。雖然六經(jīng)的病邪傳變與邪氣盛衰、治療和護理是否得當(dāng)有密切聯(lián)系，但關(guān)鍵還在于正氣。傷寒論的治法用藥處方都是一分為二的，用麻黃湯發(fā)汗的同時就講禁忌證，在什么條件之下可以發(fā)汗，在什么條件之下不可以發(fā)汗，為什么不可以發(fā)汗，應(yīng)該發(fā)什么樣的汗，汗出到什么程度。如果仔細體會，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是為了存正，但千萬不要祛邪而傷正，那治療就失敗了。如何在臨床上辨

41、析傳經(jīng)，是一個很重要的問題。張仲景告訴我們，傳經(jīng)與不傳經(jīng)關(guān)鍵要看脈和證的靜與不靜，也就是脈與證有沒有發(fā)生新的變化。原文是這么說的：“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。這是指太陽病說的，就是在太陽表證的階段，如果脈還是浮脈，證也還是惡寒發(fā)熱、頭項強痛，就是不傳，邪氣仍在太陽的范圍；如果脈見數(shù)急了，證也見到發(fā)煩、惡心，就是要傳經(jīng)了，邪氣要從太陽經(jīng)往陽明或少陽這兩經(jīng)傳了。因此，傳經(jīng)要講辨證，要從脈上來看，從證候來看。（二）六經(jīng)病證傳變的類型傳經(jīng)的形式有好幾種。第一種是按六經(jīng)順序一經(jīng)一經(jīng)地傳，這種傳經(jīng)形式叫循經(jīng)傳。例如，太陽之邪傳經(jīng)，就會傳陽明或少陽。究竟是傳陽明還是傳少陽，還不能下

42、結(jié)論。有人按照太陽、陽明、少陽的順序，認(rèn)為太陽傳陽明，陽明傳少陽。這不就把正邪的關(guān)系變成教條了嗎？這就不叫辨證論治了。在太陽病篇，太陽病既有傳陽明的，也有傳少陽的，有多種可能。傳經(jīng)的形式是建立在一定條件之上的。太陽傳陽明往往是由于足陽明胃經(jīng)的津液不足，如“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！碧杺魃訇柾怯捎跉庋澨摚纭把鯕獗M，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！币虼?，傳經(jīng)的形式首先取決于正氣抗邪的力量，哪一經(jīng)抗邪的力量弱，就容易受到邪氣侵襲。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。第二種是陽經(jīng)直接傳到陰經(jīng)，這種傳經(jīng)形式叫表里傳。例如，太陽和少陰是表里關(guān)系，如果少陰

43、的陽氣不足，就會出現(xiàn)太陽之邪傳到少陰。第二種是不經(jīng)二陽的次第，一得病就出現(xiàn)二陰經(jīng)的證候，這種傳經(jīng)形式叫直中。直就是直接，中就是傷中。直中的成因大多是邪氣較重而氣血虛衰，多見于老年人。在臨床上經(jīng)?？梢砸姷嚼夏耆藙傄桓忻熬统霈F(xiàn)脈沉、昏沉欲睡、手指尖發(fā)冷等少陰寒證,需要盡快用附子劑，而不能發(fā)汗，否則就會把腎氣給拔了。如果在三陽經(jīng)發(fā)病的時候，不是一經(jīng)一經(jīng)的傳經(jīng)形式，而是同時出現(xiàn)兩經(jīng)或三經(jīng)的證候，沒有先后次第之分，稱為合病。例如，既有太陽病的頭項強痛，也可能有少陽病的胸脅苦滿，還可能有陽明病的渴喜飲。合病既有二陽合病，如太陽陽明合病、太陽少陽合病，也有三陽合病。合病是原發(fā)的，其成因往往是邪氣較盛而正氣不

44、衰。如果正氣已衰，可能就出現(xiàn)陰證了。還有一種情況，就是一經(jīng)之病未愈，另一經(jīng)之病又起，在發(fā)病上有先后次第之分，就好像是傳經(jīng)之邪傳而不盡的樣子，稱為并病。例如，太陽表證沒完全解除，又出現(xiàn)胸脅苦滿、心煩喜嘔等少陽證，太陽病在前，少陽病在后，是太陽少陽并病，就是太陽之邪要往少陽經(jīng)歸并了，就其形式來說也有傳經(jīng)的意思。因此，并病都是繼發(fā)的。合病和并病都不是一經(jīng)的病，而是兩經(jīng)或兩經(jīng)以上的病。相比而言，合病是原發(fā)的，并病是繼發(fā)的；合病的病情較急，并病的病情較緩。將來講各論的時候，對于合病怎么治，并病怎么治，是有分解的。另外，合病和并病只限于三陽經(jīng)的范圍，故以實熱證居多。五、六經(jīng)病的主證、兼證、變證和兼夾證概括

45、地講，傷寒論中的六經(jīng)證候種類不外乎以下幾種：主證、兼證、變證、夾雜證。對于這四種證候，一定要搞清楚，在臨床辨證的時候不可忽視。（一）什么是主證臨床辨證的時候，應(yīng)該先分清了什么是主證，什么是兼證，什么是變證，什么是夾雜證，一定要分析出層次。主證，顧名思義，就是占主導(dǎo)地位的證候，是第一位的。主證之后才是兼證，以及變證、夾雜證。主證是辨證的主要依據(jù)，所以要抓住主證。個人認(rèn)為，辨證先要有繼承性，因為醫(yī)學(xué)是歷史過程當(dāng)中經(jīng)驗積累而成。為什么我們現(xiàn)在還學(xué)1700年前的傷寒論？因為你要繼承，要吸取它的經(jīng)驗和科學(xué)方法。六經(jīng)辨證是漢以前人類和疾病作斗爭的總結(jié)。因此，傷寒論中重要的主證、主方都要會背，要打好基本功。

46、在大量繼承的基礎(chǔ)上，還要有自己的體會,上升到理論和思維方法，形成對六經(jīng)辨證、陰陽表里、寒熱虛實、臟腑經(jīng)絡(luò)的真知灼見，才能舉一反三，由此及彼，由表及里，推而廣之，大而用之。后漢以后的歷代大家，諸如李東垣、張子和、朱丹溪，都深受內(nèi)經(jīng)和飭寒論的影響，而各自有發(fā)揮。（二）什么是兼證兼證就是在主證的基礎(chǔ)之上兼見的證候。例如，在太陽中風(fēng)的前提之下，有“微喘者”用桂枝加厚樸杏子湯，“項背強幾幾”者用桂枝加葛根湯。前者是影響肺氣不利了，后者是影響太陽經(jīng)輸之氣不利了，均非太陽中風(fēng)主證里的證候，故稱為兼證。這是張仲景舉的例子，我們要以此類推。清代有一位傷寒名家叫徐靈胎，他認(rèn)為在應(yīng)用桂枝湯治療榮衛(wèi)不和的基礎(chǔ)上，榮氣

47、虛者加當(dāng)歸，衛(wèi)氣虛者加黃芪。這些內(nèi)容并不是傷寒論固有的，而是徐靈胎的活學(xué)活用。桂枝湯可不可以加黃芩？可不可以加石膏？這都是可以的，要根據(jù)臨床具體情況加以化裁。（三）什么是變證變證在傷寒論里幾乎占了三分之一，是病情變化后形成的另一種病。變證的形成不通過傳經(jīng)的形式，而是由于誤治。傷寒論中的誤治涉及以下幾種治法：汗、吐、下、火療、水療。這五種治法用的不得法，使病情發(fā)生了新的變化，原來的問題反而不存在了，就叫變證。在一部醫(yī)學(xué)著作當(dāng)中，理應(yīng)有正反兩個方面，要有撥亂反正的內(nèi)容。傷寒論在這一方面說的非常多，說明漢代醫(yī)生的水平還很低。個人認(rèn)為，變證既是張仲景對于一些誤治的總結(jié)，又是為了寫雜病，為了加強辨證論治

48、的水平，為了輔助六經(jīng)辨證的不足，而采用的一種寫作方法。看到這一點，對于我們臨床的指導(dǎo)意義就更大了。因此，不能把傷寒論學(xué)死了，否則就會犯守株待兔的錯誤。對于變證的認(rèn)識，重點要放在它的病機變化和證候?qū)嵸|(zhì)上。例如，發(fā)汗后既可以出現(xiàn)亡陽，也可以出現(xiàn)化熱，各種各樣的都有。“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。”對于變證要詳審細辨，遵循傷寒論“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則?！坝^”不光是看的意思，按字意來說還有深入觀察的意思?！坝^其脈證”深入地觀察脈和證，“知犯何逆”才能知道誤汗、誤吐、誤下這些癥結(jié)所在，然后“隨證治之”因此，如果說六經(jīng)辨證是規(guī)律性的，變證的出現(xiàn)就是靈活性、復(fù)雜性、多變性的

49、，這樣才能反映出一個疾病在人體多方面的各種復(fù)雜變化。六經(jīng)的主證言病之常，也就是六經(jīng)病發(fā)病的客觀規(guī)律，具有代表性。在主證的前提之下發(fā)現(xiàn)的兼證、夾雜證、變證言病之變。知常方能達變，兩個方面都應(yīng)該掌握住，才能達到辨證論治的目的。（四）什么是夾雜證在新感的同時往往夾雜一些內(nèi)在的舊疾，這就意味著是兩個病的問題了。舊疾有寒有熱，有虛有實，就是夾雜證。我們臨床辨證的時候，怎么樣解決這些問題？首先要抓正邪的關(guān)系問題，八綱辨證中的辨虛實就是要看正邪進退。例如，“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，這個病雖是從傷寒來的，但還夾雜有心臟虛衰所致的脈結(jié)代、心動悸。醫(yī)生在辨證時就要權(quán)衡正邪兩個方面的情況，到底傷寒是第

50、一位的問題？還是心動悸、脈結(jié)代是第一位的問題？先解決哪個問題合適呢？用炙甘草湯就是以扶正為主，因為“心為五臟六腑之大主也”，不積極扶正就不行了。再如，外有風(fēng)寒犯表的渾身疼痛，內(nèi)有陽氣虧虛的下利清谷，既有表，復(fù)有里。醫(yī)生在辨證的時候也要權(quán)衡是先發(fā)汗治渾身疼痛？還是先溫補治下利清谷？正為本，邪為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣就不服。下利清谷反映腎陽、脾陽已經(jīng)虛衰，如果還要發(fā)汗，邪不但祛不掉，還會很快出現(xiàn)手足厥逆等一系列陽虛寒盛證候。傷寒夾實的例子也很多，如“傷寒表不解，心下有水氣”；“太陽陽明者，脾約是也”。傷寒的夾雜證還有夾寒、夾熱、夾氣、夾血等類型。六、傷寒論的治法和方藥傷寒論以前的醫(yī)學(xué)書籍所記載的方子很

51、少，如內(nèi)經(jīng)主要還是用針刺治療，藥方只有13個，對于臨床應(yīng)用是遠遠不夠的。傷寒論寶貴之處就在于記載了113方，這些方子用了91味藥物，比內(nèi)經(jīng)大大地發(fā)展了。這113個方子包括哪些治療內(nèi)容呢？我們概括為八個方面。其一是汗法，“病在表者，汗而發(fā)之”用麻黃湯、桂枝湯等方子解決太陽表證。其二是吐法，“病在上者，因而越之”用瓜蒂散解決胸膈實證。其三是下法，用大、小承氣湯等方子解決胃腸實證。其四是和解法，用柴胡劑治療少陽半表半里證。其五是溫法,用四逆輩治療三陰虛寒證。其六是清法，用黃苓、黃連等治療內(nèi)里有熱。其七是補法，用人參、甘草等治療正氣虧虛。其八是消法，用虻蟲、水蛭等消磨瘀血。以上就是我們現(xiàn)在所稱的八法，

52、是從傷寒論有了113方以后才開始建立起來的。為什么稱作八法呢？八法不僅僅是八種治療。法是有理論的,有要求的，這才稱得上是法則，是不可逾越的。例如，汗法有汗法的法則，桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯雖然都是發(fā)汗的方子，卻并不一樣。服桂枝湯發(fā)汗一定要“啜熱稀粥一升余，溫覆”，得蓋上被子，然后大口地喝一碗熱稀粥，不然汗出不來。為什么？桂枝湯里有芍藥，不能像麻黃湯似的發(fā)汗，得給它一定的發(fā)汗條件。這時候出汗了，什么汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳”，其中“遍身”就是周身，“漐漐”就是微微汗出，“不可令如水流漓，病必不除”，不能發(fā)汗發(fā)得像水淌似的，否則病必然除不掉，這就是法。服麻黃湯后不喝稀粥，但也要蓋上被子，出一

53、點微汗而解。服大青龍湯則不然，其麻黃用量比麻黃湯多一倍，發(fā)汗以后“汗出多者，以溫粉粉之”，就是汗出多得控制不住了，趕快用米粉往身上糊，以堵住毛竅。藥為標(biāo)，人體正氣為本。藥必須作用于人體，兩者相合才能起到祛邪作用。我們不能說桂枝湯就祛了風(fēng)了，麻黃湯就祛了寒了，那是見藥而不見人。既然是這個道理，那么發(fā)汗發(fā)的太多了，就傷了機體的抗邪能力，不能完全把邪氣祛掉，疾病就不解。下法也是這樣。張仲景對于下法的應(yīng)用真是令人嘆為觀止。疾病十分復(fù)雜，有時既像是大承氣湯證，又像是小承氣湯證，疑似難辨。這個時候怎么辦？張仲景先給予小承氣湯，如果“湯人腹中，轉(zhuǎn)矢氣者”，就是有燥屎，才可以用大承氣湯攻之；“若不轉(zhuǎn)矢氣者”，

54、就是沒有燥屎，趕快用別的方法治療。開始不用大承氣湯，是因為它是峻下之法，易損人正氣。凡是用一個法，尤其是汗法、吐法、下法，都要一分為二的看問題。麻黃湯是個發(fā)汗之法，接著就說“咽淋瘡衄血汗寒”這些禁用麻黃湯的情況。桂枝湯滋陰和陽，調(diào)和榮衛(wèi)，調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃，是傷寒論的第一張方子，為群方之冠，也有禁忌證，“酒客病，不可服桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”；“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也”并且“常須識此,勿令誤也”既說出有利的一面，又強調(diào)有弊的一面。八法的理論來源于辨證。因為首先有證，如太陽證、中風(fēng)證，必須要有相應(yīng)的法，才能指導(dǎo)方藥的應(yīng)用。傷寒論的理法方藥是一環(huán)扣一環(huán)的。這些思想和方法

55、對于臨床是有指導(dǎo)意義的，因為它是辯證法的應(yīng)用，都是一分為二。我們學(xué)傷寒論不僅是學(xué)桂枝湯、麻黃湯這些方子，更重要的是學(xué)它認(rèn)識事物的方法，這樣才能夠提高水平。法以方傳，方以法立，這也是個辯證的關(guān)系。傷寒論的方藥被稱為“經(jīng)方”，其效果很好地體現(xiàn)了理法，確實來之不易，這110多個方子、90幾味藥物是通過大量實踐、篩選、推敲，經(jīng)過億萬人的臨床試驗而肯定下來的東西。因此，這些方子并不都是張仲景一個人編寫出來的，而是繼承自前人，如傷寒論中的桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，可能就是張仲景在前人桂枝湯的基礎(chǔ)上加味而成，其奧妙就在“新加”兩個字上?！昂购笊硖勖}反沉；新加方法軼醫(yī)林，方中姜芍還增一，三兩人參意蘊

56、深?！睆膹堉倬皶r代到現(xiàn)在有1700多年了，眾多經(jīng)方如桂枝湯、麻黃湯、小建中湯、四逆湯、大小柴胡湯被歷代醫(yī)家反復(fù)地應(yīng)用。通過實踐的檢驗，我們發(fā)現(xiàn)這些方子是有效的，甚至出人意料。傷寒論方是少而精，以35味藥者居多，少則只有一味藥如甘草湯，多則也就是七味藥如小柴胡湯。這就和現(xiàn)代臨床用藥的多多益善不一樣。我以前學(xué)傷寒論的時候?qū)?jīng)方的療效抱著懷疑的態(tài)度，后來在臨床實踐長了也就心服口服了。我在昌黎縣人民醫(yī)院看過一個患者，他在大腿根的鼠鼷這個部位鼓了個包，像雞蛋那么大，包一起來以后腳就伸不開了。醫(yī)生給他做過穿刺，也抽不出什么東西來。后來，我在那里辦西學(xué)中班，班上的劉寶和大夫就找我去看。我一看，他脈弦，腳伸不

57、開“芍甘四兩各相均，兩腳拘攣病在筋”是芍藥甘草湯證，就開了這個方子，很快就好了。這是什么道理呢？傷寒論中的芍藥甘草湯證是由于筋拘攣成疝，形成筋疝，用芍藥甘草湯酸甘化陰，能緩解痙攣，通暢血脈，自然就能治好了?，F(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合治療急膜癥所用的一些方子，實際上都是大柴胡湯、桃核承氣湯、大承氣湯等稍加改造而成，取得了很大成就，本來需要動手術(shù)的患者服了這個藥就好了。傷寒論中所包括的不僅是八法，還有鎮(zhèn)逆之法、收澀之法等等，這就為后世方劑學(xué)的發(fā)展，以及后世醫(yī)家在某一方面的突破提供了條件。例如，李東垣在脾胃論中論述補中益氣湯的理論時，就從小建中湯開始，說明他有所借鑒。為什么張仲景用甜藥？把糖都用上了，正印證了內(nèi)

58、經(jīng)的“勞者溫之”李東垣據(jù)此創(chuàng)甘溫除熱法，應(yīng)用于脾胃虛衰。七、傷寒論的辨證論治精神關(guān)于辨證論治的問題，我在前面的講授中已經(jīng)介紹過了，為什么最后還要再講呢?一則是進行總結(jié)，二則是引起大家的重視。辨證論治雖然并不是始自傷寒論，張仲景在原序中提到的參考書平脈辨證可能就是辨證專書，但傷寒論實現(xiàn)了辨證論治的全面化和精細化。內(nèi)經(jīng)中有大量的材料是講辯證法思想的。要認(rèn)識疾病，必須樹立辯證法的思想，這種思想是運動的、全面的、變化的，不是孤立的、靜止的。內(nèi)經(jīng)的“治病求本，本于陰陽”就是一種辯證法的思想。素問方盛衰論提倡醫(yī)生診病的時候要知丑知善、知病知不病、知高知下、知左知右，包含了樸素的辯證法思想。張仲景繼承了內(nèi)經(jīng)

59、的辯證法思想，以陰陽為綱來論述生理病理變化，對于正邪關(guān)系、表里關(guān)系、寒熱關(guān)系都是二分法的，并非孤立地、靜止地看待。不僅如此，榮病要知道衛(wèi)病，衛(wèi)病要知道榮病，氣病要知道血病，血病要知道氣病，臟病要知道腑病，腑病要知道臟病，寒病要知道熱病，熱病要知道寒病，都是變化的、運動的、一分為二的。事物本來的面目就是這個樣子，如果你不用這種思想來認(rèn)識問題、分析問題的話，醫(yī)生的診斷之道、治療之道就沒有規(guī)律可循。我們現(xiàn)在強調(diào)中醫(yī)的辨證，不是說要掌握望聞問切的四診方法，收集客觀的一些材料加以分析就叫辨證，還得有個陰陽觀念的思想，有個樸素的辯證法思想，所以素問方盛衰論說：“知上不知下，知先不知后，故治不久”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非

60、常發(fā)達，通過X光就能看出肺里有陰影，在耳朵取一點兒血能化驗很多種病。中醫(yī)既沒有X光，也不會化驗血，憑什么來認(rèn)識疾?。烤褪寝q證法的思想。它能通過疾病的客觀反映，觀其外而知其內(nèi)，觀其上而知其下，觀其氣而知其血，有一套思維邏輯，就能解決問題。我在昌黎縣的時候，一個工廠失火了，有一種化學(xué)物質(zhì)硝酸鹽被點著了，著了就有煙，救火的很多人們聞了這個煙都中毒了,當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)趕快組織醫(yī)務(wù)人員搶救。我當(dāng)時正在那兒開班講課，就參加了搶救。一位嚴(yán)重中毒的患者胸憋得厲害，疼痛，還有痰，舌苔黃膩，脈是弦脈。我就用了小柴胡加小陷胸湯，柴陷合方，服了以后非常地見效。在我推廣經(jīng)驗的時候，就向一些西醫(yī)專家介紹了中醫(yī)的辨證論治方法。當(dāng)