醫(yī)學資料ANCA相關(guān)性小血管炎

1、ANCA相關(guān)性小血管炎2021/7/19 星期一 Chapel Hill血管炎系統(tǒng)命名大血管炎 巨細胞性(顳)動脈炎多發(fā)性大動脈炎中血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 川崎病小血管炎微型多血管炎韋格納肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎過敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:187-1922021/7/19 星期一大血管炎(慢性肉芽腫性動脈炎)2021/7/19 星期一壞死性靜脈炎壞死性動脈炎腎小球毛細血管炎肺毛細血管炎小血管炎(壞死性多血管炎)2021/7/19

2、 星期一 Karl Rokitansky18521852 年Rokitansky在1例動脈瘤的報道中最先描述了壞死性動脈炎的表現(xiàn)，除腦動脈外，全身動脈均受累，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變，并有腎臟梗死及腸道多發(fā)性潰瘍形成35年后 (1887年), Hans Eppinger在組織形態(tài)學上對該患者動脈病變定義為壞死性動脈炎2021/7/19 星期一 1866:結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎Adolf Kussmaul & Rudolf Maier癥狀和體征:發(fā)熱, 厭食、乏力,、肌痛、感覺異常、腹痛及皮膚結(jié)節(jié)或少尿 大體形態(tài)學: 多數(shù)組織小動脈或中動脈多個結(jié)節(jié)形成組織病理學: 動脈壞死 伴炎性細胞浸潤2021/7/19

3、星期一 1866:結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎Adolf Kussmaul & Rudolf Maier癥狀和體征:發(fā)熱, 厭食、乏力,、肌痛、 感覺異常、腹痛及皮膚結(jié)節(jié)或少尿 大體形態(tài)學: 多數(shù)組織小動脈或中動脈多個結(jié)節(jié)形成組織病理學: 動脈壞死 伴炎性細胞浸潤2021/7/19 星期一 結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎與結(jié)節(jié)性多動脈炎由于病變往往是透壁性動脈損傷，1903年 Ferrari 提出用結(jié)節(jié)性多動脈炎代替結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎的命名。1907年Dickson 贊同使用結(jié)節(jié)性多動脈炎的命名。2021/7/19 星期一 Pearl M. Zeek (1948)尸檢分析結(jié)果認識兩種主要的血管炎病變:未累及肺或小動脈的血

4、管炎特指為結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎血管炎累及內(nèi)臟器官小動脈、靜脈或毛細血管，包括肺、壞死性腎小球腎炎等，極少累及大血管，上述病變稱為超敏性血管炎2021/7/19 星期一 Pearl M. Zeek (1952)動脈炎文獻復習壞死性血管炎分型結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎超敏性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎風濕性動脈炎顳動脈炎Zeek PM: Periarteritis nodosa: a critical review. Am J Clin Pathol 22:777-790, 19522021/7/19 星期一 結(jié)節(jié)樣多動脈炎(PAN) 中小動脈壞死性炎癥,不伴腎小球腎炎或小血管、毛細血管炎2021/7/19 星期

5、一 韋格納肉芽腫(WG )1. Heinz Klinger (1931):報道一種 類似于動脈周圍炎的血管病變符合 韋格納肉芽腫的表現(xiàn)2. Friedrich Wegener (1939): 報道 3例鼻源性肉芽腫病3. Godman and Churg (1954): 闡述了韋格納肉芽腫病變的定義及 表現(xiàn)2021/7/19 星期一 Godman and Churg1954韋格納肉芽腫、過敏性血管炎及微型多血管炎不同于經(jīng)典的結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎，將這三種小血管炎列為一組Arch Pathol 1954;58:533-553Gabriel GodmanJacob Churg2021/7/19 星期一

6、 Godman and Churg19541.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎常累及肉眼可見的動脈血管should be reserved for arteritis with macroscopic involvement of arteries.2.微型多血管炎較為常見， Zeek稱其為超敏反應(yīng)性血管炎3.韋格納肉芽腫、過敏性血管炎和肉芽腫病及微型多血管炎關(guān)系密切2021/7/19 星期一 Godman and Churg1954韋格納肉芽腫過敏性血管炎和肉芽腫病微型多血管炎不同于經(jīng)典的結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎 Arch Pathol 1954;58:533-553; esp pp 547-82021/7/19

7、星期一微型多血管炎 (MPA)累及小血管(如毛細血管、微動靜脈) 的壞死性血管炎,較少或無免疫復合物沉積,常見壞死性腎小球腎炎、肺毛細血管炎2021/7/19 星期一韋格納肉芽腫病累及呼吸道的肉芽腫性炎癥,伴小、中血管(如毛細血管、微動靜脈和動脈)的壞死性血管炎,常有壞死性腎小球腎炎2021/7/19 星期一變應(yīng)性肉芽腫性血管炎累及呼吸道的嗜酸性肉芽腫性炎癥,可有中、小血管的壞死性血管炎,伴哮喘和嗜酸性細胞增多癥2021/7/19 星期一結(jié)節(jié)性多動脈炎中小動脈壞死性炎癥,不伴腎小球腎炎或小血管、毛細血管炎2021/7/19 星期一盲人們在大象面前，每個人都各持己見，大聲地爭論了很久，最終彼此都

8、沒有說服對方。盡管他們每個人說的都是真的，但僅僅為片面之辭，從整體上講，他們都錯了。 John Godfrey Saxe 盲人和大象的寓言2021/7/19 星期一盡管我們已經(jīng)認知了某一事物，但由于認識有限，我們不一定能夠真正地了解其全貌。 Homer W. Smith Nephrologist2021/7/19 星期一Hoffman GS. 是否廣泛存在多種形式的抗中性粒細胞胞漿抗體？ Editorial Ann Intern Med 2005; 143:683-685Hogan SL. 不同種類的抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎。 (Its genus not species). Edit

9、orial Ann Intern Med 2005; 377-3782021/7/19 星期一 抗中性粒細胞胞漿抗體 (ANCA)P-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCAC-ANCA：胞質(zhì)型抗蛋白水解酶3PR3-ANCA2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)ANCA 是針對中性粒細胞和含過氧物酶溶酶體的單核細胞胞漿中初級顆粒內(nèi)的蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的特異性抗體。絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關(guān)。免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一

10、血管炎皮膚表現(xiàn)紫癜瘀點瘀斑紅斑丘疹結(jié)節(jié)蕁麻疹網(wǎng)狀青斑壞死潰瘍小囊泡大皰壞疽性膿皮癥結(jié)節(jié)性紅斑Sweets 樣損害2021/7/19 星期一上呼吸道癥狀鼻竇炎中耳炎波及顱神經(jīng)聲門下狹窄鼻潰瘍及結(jié)痂2021/7/19 星期一韋格納肉芽腫病鼻鞍畸形30侵蝕鼻中隔31聲門下狹窄3233Benoudiba et al. 2003; Neuroradiology韋格納肉芽腫副鼻竇CT 鼻粘膜增厚，呈結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)穿鑿樣骨損害隔膜副鼻竇腔內(nèi)篩竇迷宮骨礦質(zhì)在周圍軟組織沉積破壞骨正中線34Lund et al. 2002; The Journal of Laryngology & Otology. 20021994

11、19951997“尸檢: 鼻內(nèi)壞死，副鼻竇廣泛毀損伴甲殼形成。壞死性口腔潰瘍、喉炎、咽炎和氣管炎伴粟粒樣結(jié)節(jié)。兩肺梗死，海綿狀空泡形成。腎臟增大，表面有花斑，紋理模糊伴有出血?！?5韋格納肉芽腫鼻竇粘膜活檢鼻竇粘膜活檢的關(guān)鍵定位足夠的組織病理表現(xiàn)慢性炎癥小血管肉芽腫形成 “鼻腔內(nèi)除了廣泛壞死性病變外，血管周圍大量類上皮樣細胞浸潤形成肉芽腫樣結(jié)節(jié)，伴有結(jié)節(jié)壞死，類似于咽、喉 、氣管粘膜內(nèi)的肉芽腫樣病變 ”362021/7/19 星期一肺部表現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或空洞形成伴或不伴肺部浸潤一過性肺部浸潤伴咯血和肺出血2021/7/19 星期一肺部損害血管病變，78%支氣管損害，41%肺泡毛細血管炎發(fā)生率為63

12、%，多發(fā)生于 C-ANCA 和 P-ANCA陽性的血管炎患者梗阻性細支氣管炎，19%壞死肉芽腫性炎癥，15%非肉芽腫性炎癥，11% 肺間質(zhì)損害占 74%, 包括壞死性肉芽腫性炎癥 (30%), 肺纖維化 (48%), 慢性炎癥性改變 (44%) Gaudin PB et al. Am J Clin Pathol 19952021/7/19 星期一壞死性小血管炎表現(xiàn)皮膚紫癜、結(jié)節(jié)及潰瘍形成周圍神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)腹痛、便血血尿、蛋白尿、腎功能不全咯血、肺部浸潤及結(jié)節(jié)形成出血、壞死性鼻竇炎肌痛和關(guān)節(jié)痛血清肌酶及胰酶增高2021/7/19 星期一死亡及ESRF相關(guān)危險因素2021/7/19 星

13、期一血漿置換治療彌漫性肺泡出血1995-2001年 20 例彌漫性肺泡出血患者給予甲強龍、靜脈環(huán)磷酰胺及血漿置換治療所有患者經(jīng)4-9次置換后肺部癥狀改善Klemmer, PJ. Am J Kidney Dis 2003; 42(6):1149-11532021/7/19 星期一最有效、毒副作用作用最小的誘導緩解治療方案是什么？2021/7/19 星期一單用激素治療無效緩解率環(huán)磷酰胺 85%激素 56% (p = 0.003)單用激素治療組復發(fā)率增高3倍 (RP = 3.2, 95% CI, = 1.2, 8.3*)*兩組患者年齡、血清肌酐水平、療程及腎活檢硬化比例具有可比性2021/7/19

14、星期一避免口服環(huán)磷酰胺最好選擇靜脈環(huán)磷酰胺治療療程不宜過長有效的防止復發(fā)替代其他藥物2021/7/19 星期一血管炎患者 (n = 350)中位數(shù) (跨度) 年齡61 (2, 84) 均數(shù) =56男性52%高加索人90%C-ANCA41%韋格納肉芽腫16%局限于腎臟的血管炎24%微型多血管炎60%中位數(shù) (跨度) 血清肌酐 (mg/dl)3.2 (0.5, 21.5) 均數(shù) = 4.0Hogan SL et al. Annals Int Med 20052021/7/19 星期一治療流程診斷/入組N = 350未緩解N = 149 (44%)治療抵抗組N = 73 (22%)緩解N = 100

15、 (30%)未治療組N = 15 (4%)Hogan SL et al. Annals Int Med 20052021/7/19 星期一復發(fā)多因素相關(guān)分析因素風險率C-ANCA/PR31.8 (1.1, 2.9)肺部受累2.2 (1.4, 3.6)上呼吸道受累1.6 (1.1, 2.5)上述所有因素3.4 (2.1, 5.7)上述任一因素1.8 (1.0, 3.5)Hogan SL et al. Annals Int Med 20052021/7/19 星期一Low Risk GroupHigh Risk GroupProbability of Relapse-Free Survival02

16、4Months from Diagnosis12364860(62)(196)(46)(141)(30)(91)(18)(13)(52)(34)Hogan SL et al. Annals Int Med 20052021/7/19 星期一No RelapseRelapseTreatment ResistantProbability of ESKD-Free Survival024Months from Diagnosis12364860Treatment Responsive:(76)(109)(149)(4)(40)(84)(1)(23)(0)(51)(36)(14)(6)(69)(121)Hogan SL et al. Annals Int Med 20052021/7/19 星期一Hogan SL et al. J Am Soc Nephrol 1996; 7(1):23-322021/7/19 星期一預后治療抵抗組 (n=73, 22%)年齡較有效組高10歲左右治療抵抗組血肌酐高峰為6.0 mg/dl 有效組血肌酐高峰為 4.0 mg/dlH