2022年個體醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊申請書上課講義

1、此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人）（章）組 建 負 責 人（章）登記號 醫(yī)療機構代碼 申 請 日 期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制1 只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除填 表 說 明請用1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗時專用,A4 紙仔細填寫；2、醫(yī)療機構代碼請縣衛(wèi)生局核實；3、表-1 隸屬關系：在后面的括號填寫應選項目的號碼,只能填一個；4、表-1 全部制形式：在后面的括號填寫應選項目的號碼,只能填一個；名；5、表-1 服務對象：填寫要求同4；6、表-1 法人代表人：醫(yī)療機構擁有法人位置者,只填寫其法定代表

2、人的姓醫(yī)療機構如無法人位置, 就填寫具有法人位置的主管單位的法定代表人姓名及本 醫(yī)療機構主要負責人情形；7、表-2 診療科目須填寫代碼及科目名稱；8、表-2 只開展?？撇≡\療的機構,應填報?？撇≡\療所屬的科目；并注明 ?？?病名稱,如頸椎病專科診療機構填寫“ 骨科” 并注明“ 頸椎病?？啤保?、表-3 在每行中填寫各個執(zhí)業(yè)人員相應項目；執(zhí)業(yè)范疇填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中 的執(zhí)；業(yè)范疇；執(zhí)業(yè)醫(yī)師級別填寫“ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師” 或“ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師”10、表 -5一般設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫；只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除表 -1 醫(yī) 療 機 構 簡 況開業(yè)日期年月醫(yī)療機

3、構名稱：登記號 醫(yī)療機構代碼 全部制形式：全民 集體 私人 中外合資合作 其它 股份制股份合作制 合伙制（）隸屬關系：中心屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)屬省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬縣 旗 屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 村屬其它（）主管單位名稱：服務對象：社會內(nèi)部境外人員社會 +境外人員（）醫(yī)療機構地址：電話：傳真：郵政編碼：姓名：性別：姓名：性別：法 主定 誕生年月：專業(yè)：要 誕生年月：專業(yè)：代 負表 職務：職稱：責 職務：職稱：人 最高學歷：人 最高學歷：占地 建 筑 建筑面積中平方米 平方米 平方米面積 面積 業(yè)務用房面積資金總計：萬元 固定資金 ：萬元 流淌資金：萬元服務方

4、式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)：牙科診椅數(shù)：開展靜脈用藥業(yè)務： 是 否醫(yī)療機構分類： 營利性醫(yī)療機構 非營利性醫(yī)療機構只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除代碼表-2診療科目醫(yī)療機構診療科目申報表診療科目代碼表-3 從 業(yè) 人 員 情 況姓名性別年齡職稱執(zhí)業(yè)范疇執(zhí)業(yè)醫(yī)師級別何時受過何種培訓；備注注： 1、每位人員填寫基本情形表,并提交相關證件的原件及復印件（原件審驗后退回）2、備注欄中注明退休、離職前的工作單位；表-4 主 要 負 責 人 工 作 經(jīng) 歷時間單位技術職務證明人只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除表-5 名稱儀 器 設 備 情

5、況稱數(shù)量表-6數(shù)量名使 用 的 藥 品 目 錄只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除保證書和上級主管部門看法申 請 單 位 保 證 書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章,本申請表中所申報的內(nèi) 容和所附資料均真實、 合法；如有不實之處, 我單位愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果；申 請 單 位 蓋 章 法 定 代 表 人 簽 字 ：年月日年月日上級主管部門看法：年月日（章）只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號： （醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構名稱：平方米類別：平方米地址：郵編：法定代表人（主要負責人） ：全部制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：只供學習溝通用此文檔來源于網(wǎng)