皮瓣手術(shù)知情同意書

1、時間：二O二一年七月二十九日*醫(yī)院骨科之阿布王創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日皮瓣手術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進行手術(shù).某某部位因某某損傷呈現(xiàn)年夜面積皮膚缺損，如不進行某某皮瓣手術(shù)，長期年夜創(chuàng)面滲液，將招致低卵白 血癥或創(chuàng)面感染，進而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等 各種關(guān)發(fā)癥.某某皮瓣手術(shù)治療的目的是盡最年夜可能地消除創(chuàng) 面，減少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的發(fā)生.手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不罕見的風(fēng) 險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)分歧病人的 情況有所分歧，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手 術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我

2、的醫(yī)生討論 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險.我理解任何所用藥物都可能發(fā)生副作用，包括輕度的 時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命 .2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式.3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘 疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷招 致年夜出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至 危及生命.4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外呈現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）

3、心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克， 甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡.5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染 ， 痿管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部 疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩.6）術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥呈現(xiàn).時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日7）輸液及輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命.8）術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)，皮瓣可能帶有皮神經(jīng)，招 致術(shù)后局部麻木、疼痛、出血、乏力、腫脹等功能 障礙可能，并長期存在.9）術(shù)中視病情需要，可能需要作帶有知名血管為蒂皮 瓣，術(shù)中行側(cè)枝循

4、環(huán)檢查，若供區(qū)肢體循環(huán)欠安可能 終止手術(shù)可能.若帶皮瓣有知名血管蒂，術(shù)后供區(qū)肢 體可能呈現(xiàn)循環(huán)障礙暗示：如顏色蒼白、怕冷、疼痛等可能，嚴(yán)重呈現(xiàn)供區(qū)缺血肢體壞死可能.10）術(shù)中根據(jù)情況及軟組織損傷情況，改變手術(shù)方式甚至終止手術(shù)的可能.11）術(shù)中若使用止血帶，可能造成不適，甚至呈現(xiàn)血管神 經(jīng)損傷招致相應(yīng)的并發(fā)癥.12）術(shù)前已存在感染，術(shù)后切口脂肪液化、血腫形成，切 口感染、骨感染可能，招致炎癥仍不能控制，招致切 口愈合欠安，仍長期滲出竇道形成可能，需長期更換 敷料，需要時屢次手術(shù)，若癌變等甚至有截肢的可能.13）術(shù)后由于吸煙、寒冷、體位等各種原因 ，可能呈現(xiàn) 轉(zhuǎn)移皮瓣部份或完全壞死，呈現(xiàn)切口開裂，

5、骨質(zhì)外露,時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日需長期更換敷料，甚至屢次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的 可能.14）術(shù)后呈現(xiàn)血栓或脂肪栓塞形成，可能造成肢體感染、壞死，有截肢可能，肺部脂肪栓塞有生命危險的 可能.15）術(shù)中術(shù)后出血，招致失血性休克形成，需要時輸血可 能，嚴(yán)重時有生命危險的可能.16）術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象，需手術(shù)探查，皮瓣完全或部 份壞死可能，需再次手術(shù)可能；術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣感覺 功能恢復(fù)差，局部皮膚營養(yǎng)不良不耐磨，遠(yuǎn)期呈現(xiàn)壓 瘡潰瘍感染可能；若皮瓣臃腫，功能恢復(fù)欠安需再 次手術(shù)整形可能.17）取皮區(qū)感染、反復(fù)滲出不愈合可能；術(shù)后供區(qū)植皮 愈合不良，感染，部份或完全壞死，需再

6、次手術(shù)植皮， 術(shù)后疤痕形成，功能及外觀恢復(fù)欠安可能.18）術(shù)后患肢功能恢復(fù)欠安，臨近處關(guān)節(jié)呈現(xiàn)僵硬、疼 痛、瘙癢、麻木等不適的可能.19）術(shù)后瘢痕形成，局部攣縮粘連，招致功能障礙的可能20）術(shù)后遲發(fā)性感染的可能，招致切口愈合不良，需屢次 時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日手術(shù)處理可能.21）術(shù)后不適當(dāng)?shù)呐e措或外傷，招致皮瓣撕脫斷裂可能 需再次手術(shù)，甚至皮瓣壞死，手術(shù)失敗可能.22）術(shù)后肢體可能固定于非功能位置，呈現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)俗 硬，功能恢復(fù)欠安可能.23）術(shù)后局部血腫形成，壓迫蒂部，嚴(yán)重時皮瓣壞死可能 需要時需行再次手術(shù)可能.24）術(shù)后年夜腿供皮區(qū)、小腿供皮瓣區(qū)傷口、原傷口

7、不 愈合,長期壞死滲出，甚至癌變壞死，需截肢可能.25）術(shù)中有些資料為自費項目，有可能無法報賬.26）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計到但無法防止的意 外情況呈現(xiàn)，招致病情加重.27）除上述情況外，本醫(yī)療辦法尚有可能發(fā)生的其他并 發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項如：時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎 功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng) 險可能會加年夜，或者在術(shù)中或術(shù)后呈現(xiàn)相關(guān)的病情加 重或心腦血管意外，甚至死亡.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果. 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我

8、可能呈現(xiàn)以下特殊并 發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采用積極應(yīng)對辦法. 患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此 次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能 存在的其它治療方法而且解答了我關(guān)于此次手 術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定 的手術(shù)方式做出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行.我并未得得手術(shù)百分之百勝利的許諾 .時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日我授權(quán)醫(yī)師敵手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo) 本進行處理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī) 療廢物處理等.患者簽名簽名日期年月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬