腹腔鏡手術(shù)和麻醉

1、關(guān)于腹腔鏡手術(shù)與麻醉第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2一、概述第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 概述讓患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果 外科醫(yī)生永恒的追求腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5 概述 1970年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展 1980年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 1911年開始首例腔鏡手術(shù) 1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、 乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術(shù)第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6二、常用氣體第六張，PPT共四十五

2、頁，創(chuàng)作于2022年6月7 常用的氣體 N2O：對(duì)腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸； 惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通氣。氦、氬氣體氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8 常用的氣體 CO2是惰性氣體，不易引起其他化學(xué)反應(yīng) 不會(huì)引起較多煙霧，不會(huì)影響手術(shù)野 手術(shù)時(shí)用到電刀，會(huì)有火花，如果是O2建氣腹的話會(huì)引起爆炸，而CO2不會(huì)造成危險(xiǎn) CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機(jī)體可以吸收它。 目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2 ，其優(yōu)點(diǎn)有：第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于

3、2022年6月9 腹腔鏡手術(shù)如果氣腹壓力太小則無法提供良好術(shù)野，氣腹壓力太大則會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時(shí)，CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細(xì)血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進(jìn)一步吸收。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10三、后腹腔鏡和腹腔鏡有何不同？第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月11三、后腹腔

4、鏡和腹腔鏡的不同 后腹腔鏡技術(shù)具有暴露腎臟方便、不干擾腹腔、術(shù)后腸麻痹少、臟器損傷少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是腎臟外科安全可靠的手術(shù)方法。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 理論上，后腹腔腹膜面積遠(yuǎn)小于腹腔腹膜，后腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)產(chǎn)生的影響應(yīng)小于腹腔鏡手術(shù)。 但由于腹膜后間隙及其分布器官（腎上腺、腎血管）的特殊性，氣腹后，引起的生理紊亂較腹腔手術(shù)氣腹后更為復(fù)雜，內(nèi)分泌紊亂引起的全身變化更為常見。第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13與腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特點(diǎn): 沒有腹膜的限制, 界限向上可以擴(kuò)展到頸部, 向下可以延伸到盆腔, CO2的吸收面積較大。大量脂肪和結(jié)

5、締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大, CO2的彌散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 導(dǎo)致CO2在體內(nèi)聚積, 引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。腹膜后間隙為非密閉腔隙，隨手術(shù)時(shí)間延長，氣體向上蔓延進(jìn)入胸膜后間隙、后縱隔、縱隔，造成心包積氣，除降低肺順應(yīng)性，影響呼吸功能；還可壓迫胸腔大血管，回心血量減少；限制心臟舒張功能，致心輸出量下降，使循環(huán)功能進(jìn)一步惡化。 第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月14 對(duì)呼吸功能的影響 對(duì)循環(huán)功能的影響四、氣腹對(duì)人體生理功能的影響第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月15肺通氣功能的影響 腹內(nèi)高壓 ，膈肌上移 胸肺順應(yīng)性下降（3050%） FRC

6、下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失調(diào) A-aDO2增加 最后影響到肺換氣功能氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月16PaCO2上升 胸肺順應(yīng)性下降致肺泡通氣量下降 CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關(guān) 分壓差 彌散性 腹膜面積 腹膜血流灌注氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月17PaCO2上升的時(shí)機(jī)開始?xì)飧箷r(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí) 腹內(nèi)壓變化 腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升 壓力增加對(duì)腹膜血流灌注影響更甚 腹壓增加對(duì) CO2吸收起延緩作用 腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快 術(shù)后短期內(nèi)組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會(huì)偏高氣腹

7、對(duì)呼吸功能的影響第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18PaCO2增加須指出增加與病情相關(guān) ASA12級(jí)：MV增加1216%PaCO2正常 ASA34級(jí)：MV5.59.9l/min, PaCO2(50)對(duì)PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認(rèn)識(shí)PaCO2與PetCO2關(guān)系改變 差值增加 偶出現(xiàn)負(fù)值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放） PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo) 氣腹對(duì)呼吸功能的影響第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月19影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉迷走張力增加心律失常氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月20心排

8、出量多數(shù)情況下降幅度：1030%時(shí)機(jī)：充氣期程度：充氣速度簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)方法：SvO2,血乳酸 氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21心排出量（CO）下降的原因腔靜脈受壓回心血量下降心室舒張末期容積下降氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力心臟指數(shù), 肺動(dòng)脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導(dǎo)及頭高位使心臟指數(shù)減少3540%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心血管效應(yīng)：體循環(huán)阻力減低。氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)

9、作于2022年6月23五、腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月24局部麻醉技術(shù)神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月25優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動(dòng)力改變小早期診斷并發(fā)癥缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥用量大注意對(duì)循環(huán)呼吸的抑制病人不能長時(shí)間耐受局部麻醉技術(shù)第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月26優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當(dāng)?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒?dòng)便于手術(shù)操作缺點(diǎn)惡心嘔吐肌痛氣道損傷對(duì)呼吸有一定影響對(duì)心肌收縮有一定影響全身麻醉技術(shù)第二十六張，PPT

10、共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月27六、腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP1lL/min)，有手術(shù)史的病人更易發(fā)生并發(fā)癥氣栓 第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)： 氣體阻塞： 大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導(dǎo)致靜脈回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經(jīng)閉合的卵圓孔重新開放。 并發(fā)癥氣栓第三十四張，

11、PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)： 心臟：心音異常和肺動(dòng)脈高壓; (氣栓氣體2ml/kg) 并發(fā)癥氣栓第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測(cè)出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超聲心動(dòng)圖、Doppler和漂浮導(dǎo)管：敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。并發(fā)癥氣栓第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：停止充氣，解除氣腹 保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O

12、 吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除 中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體 心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細(xì)小的氣栓，有利于吸收 體外循環(huán)：適于巨大氣栓 顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療 并發(fā)癥氣栓第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特點(diǎn)：發(fā)生率高(40-75%)，持續(xù)時(shí)間長鴉片類鎮(zhèn)痛藥能進(jìn)一步加重惡心、嘔吐處理：應(yīng)用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)中減少鴉片類藥并發(fā)癥術(shù)后惡心和嘔吐第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月39七、新熱點(diǎn)：腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月40 腹腔鏡手術(shù)以其

13、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在外科手術(shù)中占越來越大的比例，但其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國內(nèi)外醫(yī)生的重視。國內(nèi)對(duì)這方面研究很少，也很少采取預(yù)防措施。第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月41血凝狀態(tài)的改變內(nèi)皮細(xì)胞的損傷DVT 發(fā)病機(jī)制氣腹對(duì)下肢血流的影響體位對(duì)下肢血流的影響第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月42氣腹對(duì)下肢血流的影響 腹腔鏡手術(shù)同開腹手術(shù)相比，增加了腹內(nèi)壓；正常下腔靜脈壓為25 mmHg，當(dāng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓強(qiáng)設(shè)定為1215 mmHg，增高的腹內(nèi)壓既可阻礙血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進(jìn)入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流。體位對(duì)下肢血流的影響 有些手術(shù)的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月43血凝狀態(tài)的改變 腹腔鏡手術(shù)會(huì)引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 下肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓性危險(xiǎn)增大。第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月44腹腔鏡手術(shù)DVT 的預(yù)防措施術(shù)前預(yù)防 按照患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，術(shù)前對(duì)于中高危險(xiǎn)患者