社區(qū)獲得性肺炎指南(周四課內(nèi)講座)

1、社區(qū)獲得性肺炎指南(周四課內(nèi)講座)內(nèi)容提要定義地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎指南變化診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案病案報(bào)告 一、定義 社區(qū)獲得性肺炎（ , ）是指在非醫(yī)院環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，以與住院后小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在潛伏期天內(nèi)所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。 的發(fā)病率為，其中的需住院治療；住院死亡率，重癥死亡率。 二、地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎指南變化、重視非典型病原菌在的地位 歐洲、南非與日本等國家和地區(qū)早年的指南傾向于推薦以內(nèi)酰胺酶類為基礎(chǔ)治療方案, 原因在于該類藥物對(duì)肺炎鏈球菌具有很好的抗菌活性, 并未過多考慮覆蓋非典型病原體。 年美國指南仍推薦非住院患者可單獨(dú)選用內(nèi)酰胺類, 但在和年與歐洲地

2、區(qū)頒布的指南中推薦針對(duì)該類患者采用內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥方案 。 年日本指南也已明確推薦內(nèi)酰胺酶類或頭孢菌素類與其他藥物聯(lián)合用藥治療 住院患者。、耐藥的肺炎鏈球菌 日本年版指南中尚推薦氟喹諾酮類作為一線治療藥物, 但在其年更新版本中將氟喹諾酮類從一線降為二線推薦藥物。主要原因是, 日本多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示, 氟喹諾酮類對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率逐年增高。 、大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷年美國 指南中針對(duì)門診患者的推薦方案包括單用大環(huán)內(nèi)酯類 ; 年 修訂指南中已明確指出: 近期未使用過抗菌藥物門診患者可 單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類; 近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用 大環(huán)內(nèi)酯類 。年 更新的指南中,

3、雖然仍推薦大環(huán)內(nèi)酯類與多西環(huán)素 作為門診患者的治療方案之一, 但增加了既往個(gè)月未使用過抗菌藥物的限制; 尤其對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類 。我國年頒布的指南中不推薦單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類治療; 當(dāng)懷疑存在 非典型病原體感染時(shí)可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類。 三、診斷 .新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。 .發(fā)熱。 .實(shí)變體征或濕性啰音。 ，或。 .胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核與肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。 以上、任一項(xiàng)加上第項(xiàng)可診斷為肺炎，若符合定義，則可診斷為。我國成人常見病原體分布 其他國家地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原分布四、經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案主要根據(jù)患者處所分

4、層、門診病人 、住院病人 普通病房、住院病人 病房、門診病人 既往健康, 無耐藥肺炎鏈球菌() 危險(xiǎn)因素: 阿奇霉素( 推薦度強(qiáng)) ; 或多西環(huán)素( 推薦度弱)有基礎(chǔ)疾病或近 月用抗生素*: 呼吸氟喹諾酮類; 或 內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; * 按“以往抗菌藥物使用情況”選擇不同類別的藥物 * 阿莫西林 次; 阿莫西林克拉維酸 次; 另可選:頭孢曲松、頭孢泊肟、頭孢呋辛 內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素 ( )年齡 歲或 歲 ( )抗生素應(yīng)用 月內(nèi)用內(nèi)酰胺類 ( ) 酗酒 ( ) 患有內(nèi)科其他疾病 ( ) 疾病或治療使免疫抑制 ( ) 接觸過在日間護(hù)理中心的小孩基礎(chǔ)疾病等詳細(xì)描述( ) 慢

5、性心肺肝腎疾病( ) 糖尿病( ) 酗酒( ) 惡性腫瘤( ) 沒有脾臟( ) 免疫抑制( ) 月內(nèi)抗生素應(yīng)用、住院病人 普通病房呼吸氟喹諾酮類( 推薦度強(qiáng)) ; 或內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類( 推薦度強(qiáng))。 (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人 可選擇厄他培南；主要考慮病人前 個(gè)月內(nèi)抗生素使用的情 況決定選擇上述哪一個(gè)方案）、 住院病人 病房（）無假單胞菌感染因素（）有假單胞菌感染因素 均推薦聯(lián)合用藥（）無假單胞菌感染因素 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合 阿奇霉素 或 氟喹諾酮 （ * 頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林舒巴坦）（）有假單胞菌感染因素內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星; 內(nèi)

6、酰胺類* 聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素; 內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。（* 具有抗肺炎鏈球菌和假單胞菌活性： 哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）分層用藥簡化圖 呼吸內(nèi)科 高危因素與常見特殊病原菌 另外指南還提與 、重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療： 高度懷疑有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染 （）時(shí)應(yīng)聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺。 、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓的重癥肺炎。 、關(guān)于停用抗菌藥物： 至少用藥 , 退熱后 ； 相關(guān)體征未穩(wěn)定項(xiàng)。病案報(bào)告病案主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱天；現(xiàn)病史：天前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，咳黃色粘痰，無痰中帶血與咯血，無胸痛與放射痛，發(fā)

7、熱最高體溫，無晝夜規(guī)律，伴頭痛、全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，無乏力與夜間盜汗，無胸悶、心悸，無頭暈與惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，院外自行口服“阿莫西林、對(duì)乙酰氨基酚”對(duì)癥治療，體溫可暫時(shí)降至正常，但體溫反復(fù)升高，我院就診，胸部示“右肺炎”，為進(jìn)一步治療，今日我院急診就診，門診以“肺炎”收入我科。既往史：既往體??；院外先鋒皮試（），靜脈注射左氧氟沙星出現(xiàn) 惡心、嘔吐。體格檢查： ， 次分， 次分， 神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，顏面潮紅，淺表淋巴結(jié)未觸 與腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩清音，右肺中野可聞與 濕啰音。余（） 輔助檢查： （）血常規(guī)： （）胸部示右肺中葉密度增高影；（如圖所示

8、） 診療經(jīng)過 入院后患者因?qū)Α邦^孢”皮試過敏，行“青霉素”皮試（），靜脈點(diǎn)滴 左氧氟沙星后出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，尿常規(guī)示尿蛋白（） 給予“美羅培南 ”抗感染與祛痰等對(duì)癥治療，體溫呈逐漸下降 趨勢，天后熱退；更換為左氧氟沙星 繼續(xù)治療，療程天， 復(fù)查胸部，基本吸收，出院。治療前后胸部比較病歷主訴：發(fā)熱、呼吸困難余天現(xiàn)病史：余天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，伴輕微咳嗽，干咳為主，呼吸困難活動(dòng)后加重，夜間不能平臥睡眠，發(fā)熱多在夜間，最高體溫度以上，發(fā)熱伴頭痛、頸痛與全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“頭孢曲松、炎琥寧、退熱藥物”（具體量不詳）抗感染治療，療效欠佳；天前，于章丘市相公

9、醫(yī)院就診，行胸部示雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，血常規(guī)示 *， ，給予“左氧氟沙星”對(duì)癥治療，發(fā)熱、呼吸困難不緩解，逐漸加重；今日我院門診就診，行胸透檢查示“雙下肺多發(fā)密度增高影與雙側(cè)少量胸腔積液”，門診以“發(fā)熱”收入我科。既往史：既往體健。入院查體： 度， 次分 次分 中年女性，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。顏面部皮膚輕度黃染，全身皮膚粘膜無皮疹與出血點(diǎn)。鞏膜輕度黃染。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度均等，右下肺叩診實(shí)音，語顫減弱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞與吸氣相細(xì)濕啰音。左上腹部壓痛（），無反跳痛，未觸與包塊，肝脾肋下未觸與，征（），移動(dòng)性濁音（），肝區(qū)叩痛（）。輔助檢查： （ ）胸透示雙下肺可見片狀密度增高影與雙側(cè)少量胸腔積液 診療經(jīng)過 日入院，患者胸透與日胸部（如圖所示）有明顯進(jìn)展； 再次行胸部檢查，胸部（如圖所示）較前前明顯進(jìn)展； 經(jīng)