外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝參考培訓(xùn)課件

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝本 課 教學(xué)要求 1 掌握外科臨床病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法2 掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容 和方法 3 掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 4 掌握腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第一章 緒論由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，而且病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程等，所以病人的營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問(wèn)題，對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)支持的研究是近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來(lái)的，一些專家做出了劃時(shí)代的供獻(xiàn)。1952年 Robert Aubaniac解決了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：鎖骨下V插管上腔V1959年 Francis Moore提出 熱：氮=150

2、大卡：1g奠定了靜 脈營(yíng)養(yǎng)供給能量蛋白質(zhì)理論。1961年 Arvid Wretind將脂肪乳安全的應(yīng)用于臨床。 1967-1969年 費(fèi)城醫(yī)學(xué)院學(xué)者Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols 1全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）成功的由動(dòng)物研 究用于臨床 2提出人工胃腸概念 1969年 Henry Rendall設(shè)計(jì)出無(wú)渣飲食“要素飲食” 機(jī)體的正常代謝和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。 營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代

3、謝和利用食物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持生命活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，稱為營(yíng)養(yǎng)（nutrition）。食物是維持人體生命和集體活動(dòng)的最基本物質(zhì)基礎(chǔ)條件之一。平衡膳食是維持人體健康的最基本物質(zhì)條件之一。 臨床營(yíng)養(yǎng)（clinical nutrition） 臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是根據(jù)疾病的病理、病人的心理及生理基本特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)哪芰坑?jì)營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，減低器官負(fù)擔(dān)，糾正因代謝失常而產(chǎn)生的矛盾，達(dá)到預(yù)防、治療有關(guān)疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的目的。臨床營(yíng)養(yǎng)主要應(yīng)用和研究?jī)?nèi)容1、各類疾病的營(yíng)養(yǎng)支持與治療。2、在疾病狀態(tài)下，能量及各類營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)及對(duì)疾病的可能影響。3、對(duì)住院

4、病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定及人體組成分析等。4、應(yīng)激狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持及代謝調(diào)理。5、營(yíng)養(yǎng)與感染、免疫等關(guān)系。6、特殊營(yíng)養(yǎng)因子的應(yīng)用與研究。7、腸屏障功能研究及腸粘膜屏障損害的診斷與營(yíng)養(yǎng)支持。8、各類器官移植病人的營(yíng)養(yǎng)支持。9、營(yíng)養(yǎng)素與藥物的關(guān)系研究。10、循證醫(yī)學(xué)（EBM）在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用。11、合理營(yíng)養(yǎng)在防治各類慢性疾病方面的作用。12、先進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑的建立與現(xiàn)代輸液系統(tǒng)的應(yīng)用。住院病人的核心營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題是蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）1、干瘦型或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良2、低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要目的 1、促成蛋白質(zhì)合成 2、減少骨骼

5、肌蛋白的分解 3、為免疫及創(chuàng)面愈合提供適宜的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì) 4、恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能 5、提供多種維生素、常量元素和微量元素 6、糾正水和電解質(zhì)紊亂 7、補(bǔ)充有特殊作用的營(yíng)養(yǎng)因子，如精胺酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、膳食纖維主要對(duì)象：蛋白質(zhì)能量不良的患者、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者、各類慢性疾病患者、遺傳代謝性疾病患者等。支持時(shí)間：取決于對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的估價(jià)。注意：對(duì)于嚴(yán)重分解代謝的患者，能量平衡并不是營(yíng)養(yǎng)支持的目的。過(guò)度的支持而造成的能量平衡卻是一種潛在的危害，因?yàn)樵趪?yán)重的分解代謝狀態(tài)下，患者往往不能很好的利用大量的營(yíng)養(yǎng)底物，相反可能導(dǎo)致代謝性并發(fā)癥增高。營(yíng)養(yǎng)支持和治療的方式一、病人可經(jīng)口攝

6、取自然食物，可選擇： 普食、軟飯、半流食、流食、治療膳食、代謝膳食、實(shí)驗(yàn)膳食等。二、病人不能或不愿攝取自然食物，但胃腸道 功能允許，可選擇： 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、水解蛋白/短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、氨基酸性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、特殊治療用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 三、如有明確的缺乏，可在通用型制劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，選擇有關(guān)組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑： 氨基酸組件制劑、維生素組件制劑、微量元素組件制劑、糖類組件制劑四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持方式可選擇： 口服、鼻飼、造瘺、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用腸外營(yíng)養(yǎng)五、在病人的為腸道功能不允許時(shí)，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)： 中心靜脈插管、周圍靜脈插管、經(jīng)中心靜脈的周圍靜脈插管（PICC）六、胃腸道功能恢復(fù)后，

7、應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。第二章 能量第一節(jié) 能量的來(lái)源及熱源質(zhì)的代謝能量是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。能量代謝：在生物體內(nèi)，糖類（碳水化合物）、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過(guò)程中均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用，此過(guò)程稱為能量代謝能量及其來(lái)源國(guó)際上常用的能量單位是卡（calorie,cal），定義為：1g水由15升溫至16所需要的能量為1卡。能量的國(guó)際單位是焦耳（joule，J），定義為：用1牛頓的力推動(dòng)物質(zhì)移動(dòng)1米所需要的能量為1焦耳。焦耳的1000倍為千焦耳（kJ），千焦耳的1000倍為兆焦耳（MJ）?？ㄅc焦耳的換算關(guān)系是：1cal=4.184J1kcal=4.184kJ1000kcal=

8、4.184MJ (1J=0.239cal) 每克熱源質(zhì)從能量測(cè)定計(jì)測(cè)定的結(jié)果加以校正，得出：糖類（碳水化合物） 4.1598%=4.0kcal脂肪 9.4595%=9.0kcal蛋白質(zhì) 5.5692%1.20(尿素)=4.0kcal 糖類和脂肪酸為能量的最主要或最有效的來(lái)源，二者在臨床被稱為非但白熱卡（NPC）第二節(jié) 能量的需要人體的能量消耗是個(gè)極為復(fù)雜的過(guò)程，其包括：基礎(chǔ)代謝；體力和腦力活動(dòng)消耗；食物特殊動(dòng)力作用；生長(zhǎng)發(fā)育的消耗。餐后1215小時(shí)，一般在清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22左右的特定條件下進(jìn)行，所測(cè)能量即為基礎(chǔ)能量消耗（BEE）。 公式計(jì)算 （

9、W-體重kg，H-身高cm、A-年齡歲） 男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A 單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（BMR），其單位為kcal/d、kJ/d、MJ/d。一、基礎(chǔ)代謝年齡（歲）BMR（kcal/d）0- 60.9BW-543- 22.7BW+49510- 17.5BW+65118- 15.3BW+67930- 11.6BW+87960- 13.5BW+487注：BW為體重男性基礎(chǔ)代謝率年齡（歲）BMR（kcal/d）0- 61.0BW-513- 22.5BW+49910-

10、12.2BW+74618- 14.7BW+49630- 8.7BW+82960- 10.5BW+596注：BW為體重女性基礎(chǔ)代謝率二、體力活動(dòng)能量消耗 不同體力活動(dòng)所需要的能量不同?；顒?dòng)量越大，則每分鐘通氣量和耗氧量越大，心律越快，每分鐘的能量消耗也就越大。 男 女維持需要量 1.40BMR 1.40BMR輕度勞動(dòng) 1.58BMR 1.56BMR中度勞動(dòng) 1.79BMR 1.64BMR 重度勞動(dòng) 2.10BMR 1.82BMR注：BW為體重表中數(shù)字表示體力活動(dòng)水平。從BMR估計(jì)勞動(dòng)是能量需要量三、疾病狀態(tài)下的能量消耗計(jì)算病人能量需要的最常用且簡(jiǎn)單的方法 是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）再加上活動(dòng)系

11、數(shù)、體溫系數(shù)及疾病應(yīng)激狀態(tài)所增加的能耗，即： 能量需要=BEE活動(dòng)系數(shù)體溫系數(shù)應(yīng)激系數(shù) 活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2,下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)1.3 體溫系數(shù)：38取1.1，39取1.2，40取1.3，41取1.4不同疾病時(shí)的應(yīng)激系數(shù) 疾病 應(yīng)激系數(shù) 中等程度饑餓 0.851.00 術(shù)后（無(wú)并發(fā)癥） 1.001.05 癌癥 1.101.45 腹膜炎 1.051.25 長(zhǎng)骨骨折 1.151.30 嚴(yán)重感染/多發(fā)性創(chuàng)傷 1.301.55 燒傷（10%30%體表） 1.50 燒傷（30%50%體表） 1.75 燒傷（50%體表） 2.00四、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)： 1供能物質(zhì)：碳水化合物：胃腸吸收后經(jīng)三羧 酸循環(huán)

12、氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖原）脂肪（1-2g/kg.日）：經(jīng)三羧酸 循環(huán)釋放能量，8.4cal/g,2蛋白質(zhì)：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3微量元素：銅 0.3mg 碘 0.12mg鋅 2.9mg 錳 0.7mg硒 0.118mg 鐵 1.0mg4電解質(zhì)：鈉 100-126mEq 2-3mEq/kg鉀 60-80mEq 1-2mEq/kg鎂 15-25mEq 0-1mEq/kg鈣 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg5維生素：A 25000iu B1 1.5

13、mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 10mg 6. 葉酸 2.5mg谷氨酰胺（Gln）谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。其即可為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。腸道的主要能量來(lái)源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。腸道是谷氨酰胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。谷氨酰胺的重要代謝作用 機(jī)體蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸 核苷酸合成的必需前體 腎臟胺形成的底物 肝臟尿素生成和糖異生的底物 蛋白質(zhì)合成的刺激物/蛋白質(zhì)分解的抑制物 糖原合成的刺激物 迅速?gòu)?fù)制細(xì)胞（如腸道和免疫細(xì)

14、胞）的代謝燃料第三節(jié) 正常成人營(yíng)養(yǎng)需要正常成人蛋白質(zhì)需求正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.81.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g/(kg.d)，甚至更高。氨基酸是蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見(jiàn)，氨基酸是提供集體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可以直接參與合成代謝，快而有效，而無(wú)異性蛋白的副作用。在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能亮及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量與氮量的比例一般應(yīng)保持在100150:1。另外，不同疾病對(duì)氨基酸

15、的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等。正常成人水的需求 水分占成人體重的50%70%,分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過(guò)程都離不開(kāi)水，保持水分?jǐn)z入與排除的平衡是維持內(nèi)環(huán)境未定的根本條件。成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量為3040ml/kg。正常成人電解質(zhì)的需求 水和電介質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問(wèn)題，細(xì)胞內(nèi)核細(xì)胞外的電解質(zhì)成分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活動(dòng)和交換來(lái)維持。不同電解質(zhì)有其重要的生理功能

16、，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝；維持細(xì)胞內(nèi)外業(yè)的滲透壓和酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。鎂的主要作用是能激活A(yù)TP酶和其他多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過(guò)程中，鎂起著重要用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉的興奮性、血液凝固、細(xì)胞膜功能、許多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起著重要作用。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過(guò)程，形成ATP。氯在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。他還參與酸堿平衡的調(diào)

17、節(jié)，正常成人每日電解質(zhì)的如下鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)正常成人微量元素的需求微量元素在人體內(nèi)雖含量少，但分布廣泛，且有總要生理功能。目前體內(nèi)檢出的微量元素達(dá)70余種，臨床上常提及的必需微量元素有9種，即鐵、鉻、銅、氟、碘、錳、硒、鉬、和鋅。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。正常成人每日微量元素參考需要量如下 鐵15mg 磷150ug 鋅11.5mg 硒50ug 銅2.0mg 氟1.5mg 鉻50ug 錳3.5mg 鉬60mg正常成人維生

18、素的需求維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機(jī)化合物，均有外源性供給。已知許多維生素參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成，對(duì)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)有極其重要的作用。正常成人每日的維生素參考需要量如下 維生素A750ug RE 維生素D10ug 維生素E14mg -TE 維生素B11.3mg 維生素B21.4mg 維生素B61.5mg 維生素B122.4ug 維生素C100mg 泛酸5.0mg 葉酸400ug DFE 煙酸13mg NE需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)病人對(duì)上述七大營(yíng)養(yǎng)的確切需要量應(yīng)當(dāng)做個(gè)體化的調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)，又要根據(jù)不同機(jī)體組成和功能來(lái)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整因素包括個(gè)體年齡、性別

19、、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠和哺乳、氣候條件、體型、身高、體重以及食物成分的不同等，同時(shí)還要考慮到集體的生理和病理狀態(tài)。關(guān)于每日電解質(zhì)和微量元素的需要量，至今尚無(wú)完整的國(guó)內(nèi)資料。2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。第三章 臨床營(yíng)養(yǎng)及膳食 第一節(jié) 醫(yī)院膳食的分類一、常規(guī)膳食 定義：根據(jù)不同疾病的病理和生理需要，將各類食物用改變烹調(diào)方法或改變食物質(zhì)地而配制的膳食，其營(yíng)養(yǎng)素含量一般不變。 種類：普食、軟食、半流食、流食、清流食、冷流食等。二、特殊治療膳食 定義：在常規(guī)膳食基礎(chǔ)上采取調(diào)整膳食營(yíng)養(yǎng)成分或制備方法而設(shè)置的膳食。 種類：高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低膽

20、固醇膳食、限制碳水化合物膳食（例如傾倒綜合癥）、高膳食纖維（多渣）、低膳食纖維（少渣）、低鹽膳食、高鉀膳食、低鉀膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管飼膳食等。三、診斷用的試驗(yàn)膳食和代謝膳食 定義：用于疾病診斷、輔助檢查或代謝研究的特殊膳食。 種類：鋇灌腸檢查用實(shí)驗(yàn)膳食、膽囊造影實(shí)驗(yàn)膳食、肌酐實(shí)驗(yàn)膳食、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)膳食等。第二節(jié) 常規(guī)膳食一、普食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：與正常人平時(shí)所用膳食基本相同。在住院病人中采用普食的病人數(shù)目最多，所占比例最大。 2、適應(yīng)證：反體溫正常、咀嚼能力無(wú)問(wèn)題、消化機(jī)能無(wú)障礙、在治療上無(wú)特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人，都可接受普食。 3、膳食原則和要求 1）熱量及營(yíng)養(yǎng)

21、素含量必須達(dá)到每日膳食供給量的標(biāo)準(zhǔn)。 2）能量 每日20002500kcal 3）蛋白質(zhì) 每日7090g，占總能量12%14%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的50%以上。其中有一部分應(yīng)為大豆蛋白質(zhì)。 4）食物應(yīng)美觀可口。足以色、香、味、樣，以提高病人食欲并促進(jìn)消化。 5）應(yīng)少用一些較難消化的食物、具有刺激性的食物極易脹氣的食物。二、軟食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：質(zhì)軟、易咀嚼、比普食更易消化。 2、適用對(duì)象：牙齒咀嚼不便、不能食用大塊食物、消化吸收能力稍弱的病人、低熱病人、老年人及幼兒等。 3、膳食原則及要求 1）能量 每日18002200kcal。 2）蛋白質(zhì) 每日7080。 3）食物選用應(yīng)少含粗糙的膳食

22、纖維及較硬的肌肉纖維，或在經(jīng)過(guò)制備后使他們軟化。 4）制備方法要適當(dāng)，應(yīng)達(dá)到易咀嚼、易消化、比較清淡、少油膩的目的。三、半流質(zhì)膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：較稀軟，呈半流質(zhì)狀態(tài)，易于咀嚼和消化。質(zhì)地介于軟飯和流質(zhì)飯之間。 2、適應(yīng)證：體溫增高、胃腸消化道疾患、口腔疾病或拒絕困難、外科手術(shù)后、身體比較衰弱缺乏食欲或暫時(shí)使用細(xì)軟食物的病人。 3、膳食原則和要求 1）應(yīng)較稀軟，膳食纖維較少，易于咀嚼和消化。 2）少量多餐，每日56餐。 3）營(yíng)養(yǎng)充足、平衡、合理，味美可口。四、流食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：液體狀態(tài)或在口腔內(nèi)能溶化為液體，比半流食更易吞咽和消化。 2、適應(yīng)證：急性重癥、極度衰弱、無(wú)力咀嚼食物的病人；高

23、熱；口腔手術(shù)；面、頸部手術(shù)及外科大手術(shù)后病人；消化道急性炎癥病人；食管狹窄（食管癌等）病人。 3、膳食原則和要求： 1）所提供的能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素均不足，只能短期應(yīng)用或過(guò)渡期應(yīng)用。 2）少量多餐，每日進(jìn)食67次。 3）不含刺激性食物及調(diào)味品。五、清流食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：為限制較嚴(yán)的流質(zhì)膳食，不含脹氣食品，比一般全流質(zhì)膳食更清淡。服用清流質(zhì)膳食，可供給液體及少量能量和電解質(zhì)，以防身體脫水。 2、適應(yīng)證：腹部手術(shù)后，由靜脈輸液過(guò)渡都使用全流質(zhì)或半流質(zhì)膳食之前，先采用清流質(zhì)膳食；用于準(zhǔn)備腸道手術(shù)或鋇灌腸之前；做為急性腹瀉的初步口服食物一夜提及電解質(zhì)為主，僅可作為嚴(yán)重衰弱患者初步口服營(yíng)養(yǎng)。 3、

24、原則和要求 1）不用牛奶、豆?jié){、濃糖及一切易致脹氣的食品。 2）每餐數(shù)量不宜過(guò)多。 3）所供營(yíng)養(yǎng)甚低，能量及其他營(yíng)養(yǎng)素均不足，只能短期內(nèi)應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏。六、冷流食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：冷的、無(wú)刺激性的流食。 2、適應(yīng)癥：喉部手術(shù)后第12日的病人；上消化道出血病人。 3、原則和要求：不用熱食品、酸味食品及含刺激性香料的食品，防止引起傷口出血對(duì)喉部刺激。第三節(jié) 治療膳食一、高能量高蛋白質(zhì)膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：能量和蛋白質(zhì)含量均高于正常人膳食標(biāo)準(zhǔn)。成年人每日能量攝入量應(yīng)大于2000kcal，蛋白質(zhì)每日不應(yīng)小于1.5g/kg，100200g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白要占50%以上。 2、適應(yīng)證：適于嚴(yán)重

25、營(yíng)養(yǎng)缺乏的病人或手術(shù)前后的病人，凡處在分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)下的病人等均可應(yīng)用。如營(yíng)養(yǎng)不良，大面積燒傷，創(chuàng)傷，高燒，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病。 3、原則和要求 1）推薦能量與氮之比為（100200）：1，否則治療效果不良。因蛋白質(zhì)攝入過(guò)低易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，如能量攝入不足及可能將所攝入的蛋白質(zhì)用于能量需要而被消耗。 2）供給量應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整。 3）為了防止血脂升高，應(yīng)盡量降低膳食中膽固醇及糖類的攝入量，調(diào)整飽和與不飽和脂肪酸的比例。 4）長(zhǎng)期采用高蛋白膳食，維生素A和鈣的需要量也隨之增多，故應(yīng)增加膳食中維生素A及胡蘿卜素和鈣質(zhì)的含量。 5）提高攝入量可采用增加餐次的方法，少量多餐達(dá)到治療目的。 6）攝入量增

26、加應(yīng)循序漸進(jìn)，不可一次性大量給予，造成胃腸功能紊亂。二、低蛋白質(zhì)膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：此種膳食較正常膳食中蛋白質(zhì)含量低，目的是盡量減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，減輕肝、腎負(fù)擔(dān)。以較低水平蛋白質(zhì)攝入量維持機(jī)體接近正常生理功能的運(yùn)行。 2、適應(yīng)證：急性腎炎、急慢性腎功能不全、肝昏迷或昏迷前期。 3、原則和要求 1）蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整，每日供給蛋白質(zhì)0.60.8g/kg，必要時(shí)應(yīng)輸注麥淀粉飲食。在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)要設(shè)法供給適當(dāng)量的含優(yōu)質(zhì)蛋白較多的食品，如蛋、乳、瘦肉等，目的是增加必需氨基酸量，避免負(fù)擔(dān)平衡。長(zhǎng)期服用低蛋白膳食應(yīng)更加注意。 2）能量供應(yīng)必須充足，以節(jié)約蛋白質(zhì)使用并減少體組織分解。若進(jìn)

27、食量難以滿足需要時(shí)，則要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。 3）無(wú)機(jī)鹽和維生素一般應(yīng)供給充分。 4）注意烹調(diào)方法，在食品制備方面除注意色、香、味、形外還要多樣化，以促進(jìn)食欲。三、限脂肪膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：限制脂肪的攝入，用于治療或改善因脂肪水解、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝不正常所致的癥狀。分為4種： 1）完全不含脂肪的純碳水化合物膳食。 2）嚴(yán)格限脂肪膳食每日不超過(guò)20g。 3）中度限脂肪膳食每日不超過(guò)40g。 4）輕度限脂肪膳食每日不超過(guò)50g。 2、適應(yīng)證：急慢性胰腺炎、膽囊疾患、肥胖癥、高脂血癥、與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾患，如腸粘膜疾患、胃切除和短腸綜合征等所引起的脂肪瀉等。 3、原則和要求 1）限制脂肪攝

28、入，除選用含脂肪少的的食物外，還應(yīng)減少烹調(diào)用油，烹調(diào)時(shí)可選用蒸、燉、煮、熬、燴、鹵、拌等方法。 2）禁用油炸，油煎食物。食物應(yīng)清淡，少刺激性，易于消化，必要時(shí)少食多餐。 3）脂肪瀉可導(dǎo)致多種營(yíng)養(yǎng)素的丟失。四、限鈉（鹽）膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：鈉是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，是維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡、滲透壓和肌肉興奮性的主要成分。一旦體內(nèi)水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制遭到破壞，即可出現(xiàn)水、那主流或丟失過(guò)多。限鈉（鹽）膳食是糾正水、鈉潴留的一項(xiàng)質(zhì)量措施。食鹽是鈉的主要來(lái)源，因此先拿世紀(jì)是以限食鹽為主。每克食鹽含鈉393mg。我國(guó)膳食中的食鹽含量每人每日815g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)需要。 2、適應(yīng)證：肝硬化腹水、高血壓、缺血性

29、心力衰竭、腎臟疾病、用腎上腺皮質(zhì)激素治療的患者。 3、種類 1）低鹽膳食 全日供鈉2000mg左右。飲食中忌用一切咸食，如咸菜、甜面醬、咸肉等以及各種葷素食罐頭等。但允許在烹制過(guò)食用時(shí)加食鹽23g或醬油1015ml。 2）無(wú)鹽膳食 全日供鈉1000mg左右，除限制低鹽膳食中的食鹽和醬油外，其他同低鹽膳食。 3）低鈉膳食 全日鈉供給量控制在500mg內(nèi)。出無(wú)鹽膳食的要求外，還要限制一些含鈉量高的蔬菜（每100g蔬菜含鈉100mg以上），如油菜苔、芹菜、茴香，以及用食堿制作的發(fā)面蒸食等。 4、原則和要求 1）膳食中鈉的供給量應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整。 2）對(duì)于60歲以上的儲(chǔ)鈉能力低的病人、心肌梗塞的病

30、人、回腸切除手術(shù)后的病人等應(yīng)根據(jù)24小時(shí)尿鈉排出量、血鈉、血壓等臨床指標(biāo)來(lái)決定是否需要限鈉。 3）烹調(diào)方法應(yīng)予改進(jìn)?？刹捎梅阎?、芝麻醬等調(diào)料以改善口味，或用原汁蒸、頓法以保持食物本身的鮮美味道。此外，在配膳方法上，應(yīng)注意菜肴的色、香、味使之能引起食欲。 4）目前市售的低鈉鹽可根據(jù)說(shuō)明適當(dāng)選用。市售無(wú)鹽醬油是以氯化鉀代替氯化鈉，故高血鉀患者不宜食用。五、高鉀和低鉀膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：鉀是人體細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，有維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，滲透壓以及加強(qiáng)肌肉興奮性和心跳規(guī)律等方面的生理功能。我國(guó)推薦成人適宜的每日攝入量為19503500mg 2、種類 1）高鉀膳食 用于糾正低鉀血癥（血清鉀3.

31、5mmol/L）。高鉀膳食的鉀含量應(yīng)超過(guò)80mmol/L（3120mg），適用于防治高血壓，可預(yù)防由于服用利尿劑而引起的低鉀血癥。 2）低鉀膳食 由于糾正高鉀血癥（血清鉀5.5mmol/L）。低鉀膳食的鉀含量應(yīng)低于40mmol/L（1560mg），適于因腎臟排鉀功能障礙而引起的高鉀血癥。 3、食物選擇 1）可根據(jù)食物鉀的含量加以選擇。 2）除含量外，食物中的鉀多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且鉀易溶于水。故細(xì)糧鉀的含量低于粗糧，去皮的水果含量低于帶皮的水果，肥肉的鉀含量低于瘦肉，罐頭水果或煮水果的鉀含量低于新鮮水果。濃菜湯、果汁和肉湯中均含有較多的鉀。 4、膳食原則 1）高鉀膳食 應(yīng)多選擇富含蛋白

32、質(zhì)的瘦肉、魚(yú)、蝦、豆類食品（低蛋白質(zhì)飲食除外）、粗糧、鮮水果；可用土豆、芋頭代替部分主食（土豆、芋頭含鉀豐富）。濃肉湯、菜湯和鮮果汁飲料等也是鉀的良好來(lái)源。 2）低鉀膳食 應(yīng)少用富含蛋白質(zhì)的瘦肉、魚(yú)、蝦、豆類食品和濃的湯汁、果汁；盡量選用含鉀250mg以下的食物；將食物制水中浸泡或水煮去湯以減少鉀的含量。六、管飼膳食 1、性質(zhì)和特點(diǎn)：管喂膳食是一種有多樣食物混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的膳食，它應(yīng)具有充分而適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)管飼喂，是供給不能口服自然食物患者的一種營(yíng)養(yǎng)較為全面的腸道營(yíng)養(yǎng)膳食，因此對(duì)它的應(yīng)用與配置不同忽視。 2、適應(yīng)證： 1）不能經(jīng)口攝食，需用管喂方法來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)的患者，如頭、

33、頸部手術(shù)或經(jīng)放射治療而致咀嚼吞咽困難，食管、為手術(shù)后或食管粘膜被強(qiáng)堿損傷、顏面燒傷等。 2）嚴(yán)重昏迷、失去知覺(jué)，如腦外傷、腦血管意外、腦腫瘤。 3）病人處于營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，如嚴(yán)重?zé)齻⒛[瘤切除后采用化療的病人等，可用管喂補(bǔ)充口服飲食之不足。 3、膳食原則和要求 1）管喂部位 通常有鼻胃管喂養(yǎng)、胃造口喂養(yǎng)、空腸造口喂養(yǎng)等。 2）管喂膳食的食物內(nèi)容須呈流質(zhì)狀態(tài)，其稠度要易于通過(guò)管子，便于飼喂。 3）管喂膳食營(yíng)養(yǎng)要充分和平衡。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物配比合理，無(wú)機(jī)鹽、電解質(zhì)及維生素能滿足病人需要（如有不足，須另外補(bǔ)充，如采用組件膳食等）為

34、達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求，管喂膳食應(yīng)有多樣食物混合組成。一般每毫升混合物功能量1kcal左右，每1000ml中含蛋白質(zhì)2545g。蛋白質(zhì)的數(shù)量不可過(guò)高，不超過(guò)總能量的20%。過(guò)多易導(dǎo)致腹瀉并增加腎臟負(fù)擔(dān)。液體總量要適當(dāng)，必要時(shí)在管喂膳食之外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分，防止水分不足。 4）管喂膳食在制備、輸送、保存及喂養(yǎng)的每一過(guò)程中，均須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生要求，嚴(yán)防細(xì)菌污染，保證衛(wèi)生安全。24小時(shí)內(nèi)未用完部分應(yīng)棄掉。 5）管喂方法 可分為分次灌注法和緩慢滴注法。 6）管喂膳食的內(nèi)容及配置方法 管喂膳食內(nèi)容有自制的混合奶、勻漿膳或商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。第四章、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)內(nèi)容由兩部分組成：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和代謝評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)

35、評(píng)價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過(guò)體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知，后者則 主要通過(guò)病史、主訴等獲得。代謝評(píng)價(jià)包括對(duì)人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)也是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持后臨床效果評(píng)價(jià)的主要 指標(biāo)。 一、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容 1體重：體重過(guò)度降低或增加均可視為營(yíng)養(yǎng)不良，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為在6個(gè)月內(nèi)因非主觀原因比平時(shí)體重降低或增加10左右，或比過(guò)去一個(gè)月的體重降低或增加 5，或體重為理想體重的20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營(yíng)養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳 述。 2體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)身高2。亞洲

36、人正常值為18.523， 25為肥胖。3肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測(cè)試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況。 4三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。正常值：男性11.3-13.7 mm 女性14.918.1mm。5上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。 AMC (cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-3.14TSF(mm)。正常值：男性22.8 27.8 cm 女性20.9-25.5 cm。 6生物電阻抗(BIA)測(cè)定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測(cè)算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測(cè)體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織

37、(瘦組織 群)含量。 7雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過(guò)人體某一部位，記錄能量的衰 減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測(cè)定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來(lái)人體測(cè)量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康 人群的參數(shù)，可作為病人測(cè)定值的對(duì)照(上述儀器也相同)。目前尚無(wú)國(guó)人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測(cè)定健康對(duì)照者。 8肌酐身高指數(shù)（CHI）:尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。 CHI（%）=24h尿肌酐排出

38、量（mg）/相應(yīng)身高的理想24h尿肌酐（mg）100% 理想24h尿肌酐排出量有標(biāo)準(zhǔn)量表查得。9尿3-甲基組氨酸：測(cè)定24小時(shí)尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀。10血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和1520小時(shí)。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況 的變化。 11細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。12主觀癥狀：包括食欲、有無(wú)進(jìn)食或吞咽困難、味覺(jué)和嗅覺(jué)的異常及腹脹、腹瀉等。二、代謝評(píng)價(jià)內(nèi)容 1氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串

39、的測(cè)定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。 氮平衡(gd)=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮 量可經(jīng)凱氏定氮法測(cè)定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按24小時(shí)尿尿素氮+3計(jì)算。 2重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。3葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平和脂肪廓清情況。 三、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)是一種簡(jiǎn)單、快速，適用于評(píng)價(jià)病人(特別是老年人)營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于 1994年提出。內(nèi)容包括人體測(cè)量，整體評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷及主觀評(píng)價(jià)等。各項(xiàng)評(píng)分相加即得MNA總分。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)問(wèn)卷如下： 姓名 性別 出生年月家

40、庭地址原有疾病體重(kg ) 身高 血壓 1篩選(按不同程度給予量化評(píng)分)1）既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少? 0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常2）既往3個(gè)月內(nèi)體重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=13kg 3=無(wú)體重下降3）活動(dòng)能力 0=需臥床或長(zhǎng)期坐 1=能不依賴床或椅子，但不能外出 2=能獨(dú)立外出4）既往3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病? 0=有 1=無(wú)5）神 經(jīng)心理問(wèn)題 0=嚴(yán)重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退 2=無(wú)問(wèn)題6）BMI(kgm2) 0=小于19 1=19小于21 2=21小于23 3=大于或等于23 篩選總分(14

41、)：12 正常，無(wú)需以下評(píng)價(jià)l1 可能營(yíng)養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評(píng)價(jià) 7) 獨(dú)立生活(無(wú)護(hù)理或不住院)? 0=否 1=是 8) 每日應(yīng)用處方藥超過(guò)三種? 0=是 1=否 9)褥瘡或皮膚潰瘍? 0=是 1=否10) 每日幾次完成全部飯萊? 0=1餐 1=2餐 2=3餐 11)蛋白質(zhì)攝入情況： * 每日至少一份奶制品? A)是 否 * 每周二份以上莢果或蛋？ A)是 否 * 每日肉、魚(yú)或家禽? A)是 否 0.0=0或1個(gè)“是” 0.5=2個(gè)“是” 1.0=3個(gè)“是” 12) 每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是 13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)： 0.0=小于3杯 0.5=35杯 1.0

42、=大于5杯 14)喂養(yǎng)方式： 0=無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食 1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難 2=完全獨(dú)立進(jìn)食 15)自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況： 0= 營(yíng)養(yǎng)不良 1=不能確定 2=營(yíng)養(yǎng)良好 16)與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=較好 17)中臂圍(cm)： 0.0=小于21 05=2122 1.0=大于等于22 18)腓腸肌圍(cm)： 0=小于31 1=大于等于31 評(píng)價(jià)總分(16)： 篩選總分： 總分(30)： 1723.5：有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn) 17：營(yíng)養(yǎng)不良 MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分24表示營(yíng)養(yǎng)狀況良 好;總分1724為存在 營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分10mm 20%50

43、% 30%39% 13mm上臂中部肌周長(zhǎng)男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm肌酐/身高指數(shù)1 60%80% 40%59% 40%白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2,000 12002000 9001200 -15g營(yíng) 養(yǎng) 指 標(biāo)五、營(yíng)養(yǎng)不良的分類和特征 1成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(adult marasmus)：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體測(cè)量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。 2低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(hypoproteinmalnutrition)，又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwa

44、shiorkor)：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清 蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。 3混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixed malnutrition)：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。係一種重的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。 六、實(shí)施要點(diǎn) 1營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。 2病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴(yán)重程 度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。 3體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無(wú)牙齒松動(dòng)或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛 發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。 4將臨

45、床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。 5書(shū)面總結(jié)：包括所收集的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況 的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)程度，設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或特殊建議(熱氮量和微營(yíng)養(yǎng)素的需求、營(yíng)養(yǎng)支持途徑、營(yíng)養(yǎng)治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)及監(jiān)測(cè)指 標(biāo))。第五章 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥及其優(yōu)點(diǎn)口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無(wú)窮。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)

46、酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌移位的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較廉價(jià)，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方是主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)

47、狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要選擇水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal/ml），免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)劑作用的配方。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動(dòng)情況，一般對(duì)于無(wú)嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供3035kcal/(kg.d)的非蛋白熱量較為理想，其中15%40%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1。目前常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明顯?？梢钥紤]督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝

48、入?；蚩紤]使用以緩解淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化到功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營(yíng)養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，直接輸入小城的營(yíng)養(yǎng)也應(yīng)經(jīng)可能你選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過(guò)鼻胃管輸注的營(yíng)養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與

49、經(jīng)小腸輸注的營(yíng)養(yǎng)液相比）。若病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過(guò)敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營(yíng)養(yǎng)。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑主要取決與病人腸胃道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口?？诜c管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜?duì)胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一

50、般短于4周）。優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長(zhǎng)期病人的臨時(shí)措施。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過(guò)30田或胃十二指腸遠(yuǎn)端有梗阻而無(wú)法置管者，則采用空腸造口術(shù)。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹(shù)脂制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長(zhǎng)度，一般為55cm

51、，在進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門(mén)不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的返流或誤吸。置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X先輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自動(dòng)蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管請(qǐng)給與胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過(guò)注射空氣后聽(tīng)診、抽取胃液或腸液、X先透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%95%。經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、PH監(jiān)測(cè)、給

52、藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG無(wú)需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。空行造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開(kāi)插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可以同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位依據(jù)屈氏韌帶1520cm為宜。胃腸道切開(kāi)置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用 四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式應(yīng)從低濃度、低容量開(kāi)始，滴注速率與總用量應(yīng)

53、逐日增加，不足的熱量與氮量有靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%10%，容量為500ml/d，維持濃度為20%25%，容量為20002500ml/d，最大濃度為25%，容量為3000ml/d，若能在35天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前多主張通過(guò)中立地主或蠕動(dòng)泵連續(xù)1224小時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。為保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無(wú)潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)100ml。所

54、有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑膠乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過(guò)程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用2030ml，溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后也應(yīng)與給予沖洗。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無(wú)效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管 。第六章、腸外營(yíng)養(yǎng)一、場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營(yíng)養(yǎng)分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。目的是使病人在無(wú)法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育

55、。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要保證。（一）腸外營(yíng)養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除70%80%；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎；嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥。高分解代謝狀態(tài):大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷感染等。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良:蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要見(jiàn)表病人條件 能量kal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:N正常-重度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激） 2025

56、0.61.0 150:1中度應(yīng)激 2530 1.01.5 120:1高代謝、應(yīng)激 3035 1.52.0 90120:1燒傷 3540 2.02.5 90120:1（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1、大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者無(wú)顯著作用，相反可能是感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者需要在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持710天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后57天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食量。 2、腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營(yíng)養(yǎng)支持已能使過(guò)半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸

57、外營(yíng)養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3、炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營(yíng)養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營(yíng)養(yǎng)，使胃腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前710天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。 5、重要臟器功能不全：1）肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足之營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)給予

58、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2）腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥尽?chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營(yíng)養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)混合液。3）心肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合性營(yíng)養(yǎng)不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少1g/kg.d）；對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。4）炎性粘連性腸梗阻

59、：圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。二、腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。三、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑選擇最合適的腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑取決與病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長(zhǎng)期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或置入皮下的輸液盒最為常用。（一）經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)癥：1）短期腸外

60、營(yíng)養(yǎng)（200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。 10、胃腸道并發(fā)癥 (1) 腹瀉：是EN常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約1020，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高、輸注速度太快、脂肪吸收 不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低等。低蛋白血癥也是常見(jiàn)的原因之一。其他還有營(yíng)養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。 (2)腹脹、嘔吐：可能與 術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量過(guò)多有關(guān)。 11、過(guò)度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過(guò)度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重 心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處