2022年臨床技能培訓(xùn)內(nèi)科

1、臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容1. 內(nèi)科學(xué)【編號】 1. 1 【項(xiàng)目名稱】胸膜腔穿刺術(shù)【操作要點(diǎn)】1. 適應(yīng)證（1）各種不明緣由的胸膜腔積液需確定胸腔積液的性質(zhì)和病因；（2）滲出性胸膜炎積液連續(xù)不吸取或有發(fā)熱不退者；（3）惡性腫瘤侵及胸膜引起積液者可行胸腔內(nèi)化療；（4）化膿性或結(jié)核性胸膜腔積液藥物治療療效不佳者,并可注藥；應(yīng)多次穿刺將積液抽凈,（5）各種緣由引起的胸膜腔積氣,均可行胸腔抽氣術(shù)；2. 禁忌證（1）有出血傾向的病人,尤對接受抗凝劑特殊是溶栓藥物治療的病人應(yīng)謹(jǐn)慎；血友病病人禁忌穿刺；（2）穿刺局部皮膚有感染者；3. 物品預(yù)備及相關(guān)點(diǎn)（1）術(shù)前檢查：讓病人做B超或透視定位,以明白積液量或肺被氣體壓縮

2、的程度以確定穿刺部位,穿刺部位可用記號筆或蘸甲紫的棉簽在皮膚上做上標(biāo)記；積液較少者可在超聲引導(dǎo)下穿刺；（2）預(yù)備穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因 1 支、胸腔穿刺包 1 個(gè)（內(nèi)附胸腔穿刺針、無菌洞巾、止血鉗）、膠布、無菌手套、無菌敷料、50ml 注射器1 個(gè)、 5ml 注射器 1 個(gè)、椅子等；需做化驗(yàn)及培育者預(yù)備試管及無菌試管；4. 操作過程（1）穿刺部位 胸腔積液穿刺部位：穿刺前應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行穿刺,多量 積液通常穿刺點(diǎn)在肩胛線或腋后線第 78 肋間；必要時(shí)也可選腋中線第 67 肋間或腋前線第 5 肋間；對于局限性包裹性積液可依據(jù)胸透或 B超確定穿刺點(diǎn)；穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫

3、在皮膚上做出標(biāo)記； 氣胸穿刺部位：通常挑選患側(cè)胸部鎖骨中線第2 肋間為穿刺點(diǎn),局限性氣胸就要經(jīng)叩診、比照 CT等檢查而挑選相應(yīng)的穿刺部位；2 操作方法（以胸腔抽液為例） 病人面對椅背取端坐位,雙前臂平置于椅背上緣,額頭伏于手臂上；病重者可半臥位,穿刺側(cè)上肢高舉,前臂屈曲,手墊于后枕部； 常規(guī)消毒皮膚（以穿刺點(diǎn)為中心,直徑約15cm）,戴無菌手套,鋪無菌洞巾； 用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)先皮內(nèi)注射產(chǎn)生一皮丘,然后注射針 垂直皮膚自皮至胸膜壁層作逐層浸潤麻醉,同時(shí)可明白胸壁厚度及摸索抽液； 術(shù)者以左手食指及中指固定穿刺部位皮膚,用止血鉗封閉針尾連接的橡皮 管,右手持穿刺針沿下一肋上緣麻

4、醉處垂直進(jìn)針,漸漸刺入,當(dāng)針鋒抗擊感突 然消逝時(shí)表示已穿過胸膜壁層達(dá)胸膜腔； 固定穿刺針,接上注射器,松開止血鉗,抽出積液,當(dāng)抽滿注射器時(shí),由助 手以鉗子夾閉橡皮管,以防空氣進(jìn)入胸腔；取下注射器,將胸水注入污物缸或 注入試管留取標(biāo)本送檢；再將注射器接回橡皮管,放開鉗子重新抽液,如此反 復(fù)； 抽液終止,如需要可經(jīng)穿刺針注入藥物后,拔出穿刺針,掩蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻后用膠布固定； 術(shù)后送病人回病房, 囑患者臥床休息； 觀看術(shù)后反應(yīng), 留意并發(fā)癥, 如出血、復(fù)張性肺水腫、氣胸、感染、損耗肋間神經(jīng)、膈肌及膈下臟器等； 術(shù)畢準(zhǔn)時(shí)書寫胸腔穿刺記錄；【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】1. 進(jìn)針部位沿下一肋上緣以免損

5、耗肋間血管、神經(jīng)；2. 進(jìn)針?biāo)俣纫?在操作過程中助手用止血鉗幫助固定穿刺針,防止針頭退出 或進(jìn)入過深損耗肺組織；3. 放液、抽氣多少視病情而定, 應(yīng)緩慢為宜, 不宜過快, 診斷性抽液 50100ml 即可；減壓抽液首次抽液不應(yīng)超過 600ml,以后每次不超過 1000ml；如為膿胸 每次盡量抽盡；氣胸患者每次抽氣量不宜超過 1000ml；4. 術(shù)中應(yīng)留意胸膜腔不能與外界直接相通,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；以免空氣進(jìn)入, 始終保持胸腔負(fù)壓,5. 親密觀看病人,如有頭暈、面色慘白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈 厥等胸膜過敏反應(yīng)或顯現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí),應(yīng)立刻停止操作并皮下注射 %腎上

6、腺素,或進(jìn)行其他相應(yīng)處理；6. 應(yīng)防止在第 9 肋間隙以下穿刺,以免損耗膈肌及腹腔臟器；7. 操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的,排除顧慮；對精神緊急者,可于術(shù)前半小 時(shí)給地西泮（安定）10mg或可待因 0.03g 以冷靜止痛；8. 惡性胸腔積液,可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑以誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔；9. 操作前向病人說明胸腔穿刺的必要性及可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥,并簽署知情同意書；【編號】 1. 2【項(xiàng)目名稱】骨髓穿刺術(shù)【操作要點(diǎn)】1. 適應(yīng)證（1）血液系統(tǒng)疾?。焊鞣N類型的貧血、白血病、血小板削減癥、粒細(xì)胞削減或 缺乏癥、骨髓纖維化等疾病的診斷及治療成效的判定；（2）腫瘤與類

7、脂質(zhì)代謝紊亂性疾病：多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病或組織細(xì) 胞增生癥 X、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等；（3）傳染性疾病與寄生蟲?。簲⊙Y、傷寒、痢疾及黑熱病；（4）類白血病反應(yīng)和脾功能亢進(jìn)；（5）其他：緣由不明的長期發(fā)熱、全身淋巴結(jié)及肝脾腫大等；（6）骨髓供體；2. 禁忌證（1）血友病患者禁止骨髓穿刺檢查；（2）穿刺部位局部感染為其相對禁忌證；（3）有出血傾向者操作時(shí)應(yīng)特殊留意；3. 物品預(yù)備（或術(shù)前預(yù)備）及相關(guān)點(diǎn)（1）向患者及 / 或其代理人介紹檢查的目的、意義；（2）給患者及 / 或其代理人交待骨穿是一種相對安全的檢查手段,但究竟是一 種有創(chuàng)的檢查；操作中和操作后可能帶來肯

8、定的損耗,可能發(fā)生如下并發(fā)癥,如麻醉意外、局部疼痛、局部感染、出血或血腫等；如為胸骨穿刺,有損耗心包及大血管可能；假如穿刺失敗或取材不良,需要換部位重新穿刺等；并應(yīng)與患方簽署知情同意書；（3）器械與藥品：治療盤 內(nèi)有消毒液、棉棒、膠布等 、骨髓穿刺包、消毒手 套、清潔推片及玻片和 2利多卡因；如為一次性骨穿包,內(nèi)含有碘伏棉球、一 次性鑷子、骨穿針、5ml 注射器和 20ml 注射器各 1 支、玻片、消毒彎盤 2 個(gè)、無菌洞巾及無菌手套；做骨髓染色體或免疫分型需預(yù)備好培育瓶、抗凝管,而 行細(xì)菌或細(xì)胞培育要預(yù)備好相應(yīng)的培育器皿；4. 操作過程（1）洗手后挑選穿刺部位和合適體位 髂后上棘穿刺點(diǎn)：病人

9、取側(cè)臥或俯臥位,在骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位（骶椎兩側(cè)髂骨上緣下 68cm與脊柱旁開 24cm交匯處）；該穿刺位點(diǎn)在臨床 上較常選用； 髂前上棘穿刺點(diǎn)：病人取仰臥位,在髂前上棘后12cm 處,此部位骨面較平整,易于固定,操作便利,危急性?。辉摯┐涛稽c(diǎn)在臨床上亦較常選用； 胸骨穿刺點(diǎn)：病人取仰臥位,在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第 l 、2 肋間隙的部 位；此部位胸骨較薄,其后為心房和大血管,穿刺時(shí)務(wù)必當(dāng)心,以防穿透胸骨 發(fā)生意外；一般不挑選該穿刺部位,不過由于胸骨骨髓液含量豐富,當(dāng)其他部 位穿刺失敗時(shí),可以做胸骨穿刺； 腰椎棘突穿刺點(diǎn)：病人取坐位或側(cè)臥位,在腰椎棘突突出處,臨床少用； 脛骨穿刺點(diǎn)：一

10、般只用于新生兒或嬰兒,常采納仰臥位,由助手固定小腿,在脛骨中上三分之一交界處外側(cè)面；（2）消毒麻醉 術(shù)前常規(guī)以碘伏消毒局部皮膚,范疇不小于穿刺點(diǎn)四周 15cm,操作者打開骨穿包,戴無菌手套鋪無菌洞巾,后用2利多卡因行穿刺部位皮膚、皮下至骨膜浸潤麻醉,重點(diǎn)是骨膜麻醉；假如使用一次性骨穿包,操作者需先核對骨穿 包在有效期內(nèi),然后打開骨穿包,戴手套,常規(guī)消毒局部皮膚,鋪無菌洞巾,再進(jìn)行局部麻醉；（3）固定骨髓穿刺針長度 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上,如髂骨穿刺一般進(jìn)針 1. 5cm,胸骨、腰椎棘突、脛骨穿刺約1. 0cm （固定穿刺針長度應(yīng)依據(jù)病人皮下脂肪厚度作適當(dāng)調(diào)整） ；穿刺前仍應(yīng)檢查

11、針管是否通暢,針芯與穿刺針長度是否一樣；（4）穿刺操作 操作者用左手拇指和食指固定穿刺部位,以右手持骨髓穿刺針由骨面垂直刺入（胸骨穿刺應(yīng)與骨面成30 40 角刺入）,當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后,沿垂直于骨面,順穿刺針針體長軸左右旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針,平緩地刺入骨質(zhì)；當(dāng)感到穿刺阻力消逝（骨質(zhì)變得松軟）,且穿刺針固定在骨內(nèi)時(shí),提示穿刺針已進(jìn)入到骨髓腔；如穿刺針未固定,就應(yīng)旋轉(zhuǎn)刺入少許以達(dá)到固定為止；（5）抽取骨髓液拔出針芯,接上干燥的10 或 20ml 注射器,用適當(dāng)?shù)?、平緩的力氣抽吸；如針頭確在骨髓腔內(nèi),抽吸時(shí)病人略感疼痛不適,立刻有少量紅色骨髓液進(jìn)入 注射器中；如僅行骨髓涂片檢查,抽取的骨髓液一般為,剛好

12、沒過注射器乳頭即可,如用力過猛或抽吸過多,使骨髓液稀釋,假如需要行骨髓染色體或免疫分型,應(yīng)在留取骨髓涂片標(biāo)本后,再抽取12ml 注入相應(yīng)的器皿中,以備檢查；如需做細(xì)菌培育,可抽取骨髓液 1. 5ml ,注入培育瓶過程留意無菌操作,必要時(shí)可將注射器針座及培育瓶開啟處通過酒精燈火焰滅菌；（6）骨髓涂片 將骨髓液快速滴在載玻片上,立刻制備骨髓涂片數(shù)張以備骨髓細(xì)胞的有核 細(xì)胞計(jì)數(shù)、形狀學(xué)或組織化學(xué)染色檢查；（7）按壓固定 骨髓液抽取完畢,重新插入針芯；左手取無菌紗布,置于針眼處,右手拔出穿刺針,立刻將紗布蓋于針眼上,按壓（8）書寫操作記錄【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】l 2 分鐘,再用膠布固定；1. 有出血傾向

13、者操作時(shí)應(yīng)特殊留意,血友病患者禁止行骨髓穿刺；2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,以免發(fā)生骨髓炎；3. 術(shù)前應(yīng)先檢查穿刺針是否配套、穿刺針與注射器是否連接良好；4. 注射器與穿刺針必需干燥,以免發(fā)生溶血；5. 穿刺針與骨面盡可能保持垂直,如傾斜時(shí)穿入骨髓腔刺入的長度需增加；6. 穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后應(yīng)防止大幅度搖擺,以免折斷穿刺針或損耗骨質(zhì),胸骨穿刺時(shí)用力不行過猛、刺入過深,以防穿透胸骨發(fā)生意外；7. 穿刺過程中, 如感到骨質(zhì)堅(jiān)硬, 難以進(jìn)入髓腔時(shí), 不行強(qiáng)行進(jìn)針, 以免斷針,如發(fā)生此類情形,應(yīng)考慮為大理石骨病的可能,建議準(zhǔn)時(shí)行骨骼 X 線檢查,以 明確診斷；8. 行骨髓細(xì)胞形狀學(xué)檢查時(shí)抽取的骨髓液量不行過

14、多,以免稀釋而影響骨髓增生程度的判定、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果；抽取骨髓液前注射器抽吸肯定量空氣可利于少量骨髓液的打出,另外涂片前將載玻片傾斜30 40 ,取上半部分涂片可削減稀釋的發(fā)生；9. 骨髓液取出后應(yīng)立刻涂片,當(dāng)骨髓液中纖維蛋白原或稚嫩細(xì)胞含量高時(shí),極 易發(fā)生凝固,導(dǎo)致涂片失?。?0. 涂片速度勻稱, 挑選骨髓小粒部分涂片,推片與載玻片保持約30 角平穩(wěn)向前推動(dòng)至玻片另一端；要求厚度相宜,頭、體、尾明顯,細(xì)胞分布勻稱；11. 送檢骨髓涂片時(shí),應(yīng)同時(shí)附送23 張外周血涂片；12. 用于骨髓移植時(shí),常采納連續(xù)硬膜外麻醉,供者一般取俯臥位,采納多部 位分層抽取骨髓,用 1:100 肝素抗凝；【編號

15、】 1. 3【項(xiàng)目名稱】腹腔穿刺術(shù)【操作要點(diǎn)】1. 適應(yīng)證（1）診斷性穿刺：對于新發(fā)生的腹腔積液,或已有腹腔積液且有突然增多或伴 有發(fā)熱的患者,為明確腹腔積液的性質(zhì),查找病因,幫助診斷；（2）大量腹水引起嚴(yán)峻胸悶、呼吸困難等癥狀,患者難以忍耐時(shí),可適當(dāng)放腹水以緩解癥狀；一般每次放腹水不超過30006000ml；（3）向腹腔內(nèi)注入抗生素或化療藥物,以幫助治療疾?。唬?）形成人工氣腹,進(jìn)行腹腔鏡檢查；2. 禁忌證（1）嚴(yán)峻腹內(nèi)脹氣；（2）大月份妊娠；（3）神志障礙不能合作者；（4）既往手術(shù)或炎癥所致腹腔內(nèi)廣泛粘連者；（5）肝性腦病先兆,放腹水可加速肝性腦病發(fā)作；（6）非腹水患者,如龐大卵巢囊腫、棘

16、球蚴病性囊性包塊等；3. 物品預(yù)備（或術(shù)前預(yù)備）及相關(guān)點(diǎn)（1）器械預(yù)備：常規(guī)消毒治療包1 個(gè)（內(nèi)有兩把鑷子、兩個(gè)彎盤）,無菌腹穿包 1 個(gè)（內(nèi)有腹穿針、紗布、洞巾、止血鉗）試管、注射器（ 5ml 1 個(gè)、 50ml 1 個(gè)）；,持物鉗筒,消毒棉球及留檢標(biāo)本（2）常規(guī)腹部查體確定腹水,應(yīng)用超聲行腹水定位；（3）詢問患者是否麻醉藥物過敏,向患者交代腹穿的目的及腹穿可能顯現(xiàn)的不 良反應(yīng)或并發(fā)癥（如出血,穿孔,局部感染,腹穿失敗等）并簽定知情同意書（4）囑患者排空膀胱,以免穿刺時(shí)損耗膀胱；（5）穿刺前測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征,以觀看病情變化；4. 操作過程（1）穿刺點(diǎn)的挑選：一般常選于左下腹臍與

17、髂前上棘連線中外 1/3 交點(diǎn)；也可 取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方 1. 0cm,偏左或偏右 1. 5cm處（此處無重要臟器且易愈合）；側(cè)臥位選臍水平線與腋前線或腋中線延長線相交處（此處常用于診 斷性穿刺）；對少量或包裹性腹水,需超聲引導(dǎo)下定位穿刺；穿刺點(diǎn)均應(yīng)躲開腹壁靜脈；留意：確定穿刺部位后再行叩診檢查核實(shí)；（2）消毒：洗手,確定換藥包有效期后打開換藥包,外層用手打開,內(nèi)層用 持物鉗打開,并鉗夾酒精棉球、碘酒棉球于彎盤中；穿刺部位常規(guī)消毒（以穿刺點(diǎn)為中心,直徑約 15cm）,留意：消毒時(shí)先碘酒后酒精,酒精脫碘兩次；第 一次不要超過碘酒消毒范疇,其次次掩蓋碘酒；消毒后將換藥包置于物品車下方醫(yī)療垃

18、圾處待處理；（3）麻醉：確定穿刺包有效期后打開穿刺包第一層包布,帶無菌手套,打開第二層包布,檢查器械是否齊全（穿刺針、紗布、止血鉗、洞巾）,助手放入5ml及 50ml 注射器,檢查穿刺針是否通氣、漏氣；鋪消毒洞巾,助手固定；助手及術(shù)者核實(shí)利多卡因后,術(shù)者用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層逐層做局部浸潤麻醉（留意：先進(jìn)針,回吸,注射麻醉藥物,進(jìn)針）；（4）麻醉生效后, 術(shù)者左手固定穿刺處皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁,待感到針尖抗擊突然消逝時(shí),表示針尖已穿過腹膜壁層,即可抽取和引流腹水；（5）固定穿刺針,接上注射器,松開止血鉗,抽出積液,當(dāng)抽滿注射器時(shí),由 助手以鉗子夾閉橡皮管,以防空氣進(jìn)入腹腔

19、；取下注射器排空腹水,再將注射 器接回橡皮管,放開鉗子重新抽液,如此反復(fù)；（6）診斷性穿刺者,可用注射器抽取腹水50100ml 常規(guī)送檢,并進(jìn)行培育、涂片及脫落細(xì)胞學(xué)檢查（送檢標(biāo)本待穿刺完畢后裝入試管中）；疑為化膿性感染 時(shí),腹水需抽盡,助手用無菌試管留取標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢、細(xì)菌培育及藥敏試 驗(yàn)；（7）大量放液時(shí)用針尾連接引流袋,助手用止血鉗固定穿刺針,將腹水引流入 引流袋中記量；（8）穿刺完畢,拔出穿刺針掩蓋無菌紗布,膠布固定,留意粘貼膠布與身體縱 軸垂直,超出敷料寬度一半；腹水量多者束緊腹帶；如遇穿刺針孔連續(xù)有腹水 滲漏時(shí),可用蝶形膠布封閉；（9）術(shù)后囑患者保持穿刺部位局部干燥（10）由助手

20、將患者護(hù)送回病房；3 天,如有不適準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；（11）整理物品,在處置室沖洗穿刺針針頭并回收送到供應(yīng)室消毒,注射器針頭放入銳物筒中,注射器針筒及帽子口罩手套放入醫(yī)療廢物筒中；（12）書寫操作記錄；【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格無菌操作,防止腹腔感染；2. 術(shù)中嚴(yán)密觀看患者面色及生命體征,如發(fā)覺頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、暈厥、休克等表現(xiàn)應(yīng)立刻停止操作,并作適當(dāng)處理；3. 腹腔放液不宜過快過多,肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml,以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂,但在補(bǔ)充輸注白蛋白的基礎(chǔ)上,也可以適當(dāng)增加放液量；4. 腹腔穿刺時(shí)如未能抽出液體或者液體流出不暢,可將穿刺針退至皮下,稍作

21、 移動(dòng)轉(zhuǎn)變方向或變換體位再次穿刺；5. 大量腹水患者,為防止腹腔穿刺后腹水滲漏,在穿刺時(shí)留意勿使皮膚至腹膜 壁層位于同一條直線上,方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后,稍向四周移動(dòng)穿 刺針尖,然后再向腹腔穿刺；6. 如為血性腹水,留取標(biāo)本后停止放液；7. 有肝性腦病先兆者,禁忌腹腔穿刺放腹水；8. 粘連型結(jié)核性腹膜炎、卵巢腫瘤、動(dòng)脈瘤患者應(yīng)慎行或禁忌腹腔穿刺；【編號】 1. 4【項(xiàng)目名稱】腰椎穿刺術(shù)【操作要點(diǎn)】1. 適應(yīng)證（1）診斷性穿刺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,如病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、真菌性腦膜炎等疾病的診斷與鑒別診斷,也可用于此類感染性疾病的

22、療效判定； 測定腦脊液壓力； 疑診原發(fā)性顱腦腫瘤或其他部位惡性腫瘤顱腦轉(zhuǎn)移,如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血 ?。?疑診腦血管破裂、栓塞以及蛛網(wǎng)膜下腔出血； 行腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn),明白有無椎管梗阻性疾?。?注入造影劑,行氣腦造影、脊髓造影等檢查；（2）治療性穿刺 經(jīng)腰椎穿刺放出適量腦脊液,以降低顱內(nèi)壓； 顱腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顱腦手術(shù)后,腰椎穿刺放出血性腦脊液,可減輕腦膜刺激癥狀,削減蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦積水發(fā)生 的可能； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤等疾病,可于椎管內(nèi)注入抗菌素或化療藥物進(jìn)行治 療； 急性枕骨大孔疝,經(jīng)腦室穿刺引流病情無好轉(zhuǎn)時(shí),可經(jīng)椎管內(nèi)加壓注入生理 鹽水,使小腦扁桃體復(fù)位

23、,搶救生命； 蛛網(wǎng)膜粘連的患者,可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔適量注射水或氣體治療； 顱內(nèi)壓過低患者可于椎管內(nèi)注射生理鹽水以緩解頑固性低顱壓頭痛；（3）硬膜外麻醉 下腹部、盆腔、會(huì)陰部以及下肢手術(shù),可經(jīng)鞘內(nèi)注射麻醉藥物；2. 禁忌證（1）顱內(nèi)壓明顯上升、有明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者；（2）顱底骨折或其他緣由引起腦脊液漏者；（3）顱后窩占位性病變或伴有腦干癥狀者；（4）顱腦外傷并脊柱損耗者,應(yīng)在判明脊椎損耗情形后酌情進(jìn)行；（5）穿刺局部皮膚、軟組織或脊柱感染者；（6）術(shù)后顱內(nèi)引流條、引流管尚未拔除時(shí)腰椎穿刺要謹(jǐn)慎；（7）病情嚴(yán)峻、全身情形極其衰竭的重危患者；3. 物品預(yù)備治療盤 內(nèi)有消毒液、棉棒、膠布等 、腰椎

24、穿刺包、消毒手套、2利多卡因、注射用藥及測壓管等,欲行細(xì)菌培育者預(yù)先預(yù)備無菌培育瓶；4. 操作過程（1）挑選合適體位患者側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭盡量向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干盡可能彎曲成弓形；或由助手在操作者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊,使脊柱盡量后凸增寬椎間隙,便于進(jìn)針；（2）確定穿刺部位一般以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn),該部位相當(dāng)于第 34 腰椎棘突間隙, 有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行；新生兒腰椎穿刺宜在第 3、4 或第 4、 5 腰椎間隙進(jìn)行,不能上移以免損耗脊髓；（3）消毒麻醉 15cm,操作者戴無 術(shù)前常規(guī)以碘伏消毒局部

25、皮膚,范疇不小于穿刺點(diǎn)四周菌手套,鋪無菌洞巾,后用2利多卡因行局部皮膚、皮下組織及椎間韌帶浸潤麻醉；（4）穿刺 術(shù)者以左手拇指、食指或食指、中指固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針,進(jìn)針方向垂直于病人背部并略斜向頭側(cè),沿棘突間隙刺入； 成人進(jìn)針深度約為46cm,兒童就為 24cm；當(dāng)針尖穿破韌帶與硬脊膜時(shí),有明顯突破感,此時(shí)可將針芯漸漸抽出（以防腦脊液快速流出,誘發(fā)腦疝）（5）測腦脊液壓力,可見腦脊液緩慢流出；囑患者全身放松,雙下肢伸展,自然呼吸；在放液前先接上測壓管測量壓力,正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH 2O 或 40 50 滴 / 分鐘,如連續(xù)做Queckenstedt 試驗(yàn),可明白蛛網(wǎng)

26、膜下腔有無堵塞；即在測定初壓后,由助手先 壓迫一側(cè)頸靜脈約 10 秒,再壓另一側(cè), 最終同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常情形下,在壓迫頸靜脈后,腦脊液壓力立刻快速上升一倍左右,解除壓迫后 l0 20 秒,快速降至原先水平,稱為梗阻試驗(yàn)陰性,提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；如壓迫頸靜脈 后,不能使腦脊液壓力上升,就為梗阻試驗(yàn)陽性,提示蛛網(wǎng)膜下腔完全堵塞；如施壓后腦脊液壓力緩慢上升,放松后又緩慢下降,提示有不完全堵塞；不過,凡顱內(nèi)壓增高者,禁作此試驗(yàn)；（6）留取標(biāo)本： 如壓力不高或稍高, 移去測壓器, 送檢可緩慢放腦脊液 26ml,留取標(biāo)本送常規(guī)、生化以及免疫學(xué)等檢查；如需做培育時(shí),應(yīng)用無菌操作法留 取標(biāo)本；放液終止

27、后再測腦脊液終壓；（7）鞘內(nèi)給藥：如需鞘內(nèi)注射藥物,可用生理鹽水稀釋后緩慢注入；（8）按壓固定：術(shù)畢,插入針芯,拔出穿刺針；按壓 掩蓋,膠布固定；l 2 分鐘,以無菌紗布（9）術(shù)后囑病人去枕平臥或俯臥46 小時(shí),有嚴(yán)峻顱內(nèi)壓增高者需臥床l 2日,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛,并定時(shí)觀看呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等；（10）書寫操作記錄【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證,凡疑有顱內(nèi)壓上升者第一必需行眼底檢查,如有 明顯視乳頭水腫或腦疝先兆者,禁忌穿刺；凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)及局部皮膚有炎癥、顱后窩占位性病變者均禁忌穿刺；2. 腰穿前 2 小時(shí)內(nèi)不宜用甘露醇等脫水藥物,以免影響腦脊液的

28、真實(shí)壓力；3. 穿刺時(shí)患者如顯現(xiàn)呼吸、脈搏、面色反常等癥狀時(shí),應(yīng)立刻停止操作,并作 相應(yīng)處理；4. 留意勿將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔；5. 如 1 次穿刺不勝利, 可將穿刺針退至皮下, 更換穿刺方向或轉(zhuǎn)變穿刺椎間隙,如向上或向下移動(dòng)個(gè)椎間隙后連續(xù)穿刺；6. 穿刺針接近最終深度時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)針,以免損耗馬尾神經(jīng)或血管,以致產(chǎn)生下 肢疼痛或血液污染腦脊液而影響結(jié)果判定；稍微損耗時(shí)腦脊液滴出數(shù)滴后紅色即可消逝,化驗(yàn)結(jié)果可供參考；嚴(yán)峻損耗應(yīng)待 行穿刺,就腦脊液中仍混有血液成分；57 天后重新進(jìn)行穿刺,過早進(jìn)7. 腦脊液壓力過高時(shí)留取腦脊液少量夠檢驗(yàn)即可,速度要慢,可利用針芯掌握 腦脊液滴出速度,防止誘發(fā)腦疝；

29、必要時(shí)術(shù)后滴注甘露醇等脫水藥物；8. 如腦脊液壓力過低并排除椎管梗阻,不應(yīng)再放腦脊液,讓病人平臥,多飲鹽 開水,必要時(shí)可靜滴等滲或低滲鹽水；9. 鞘內(nèi)注射藥物時(shí), 應(yīng)先放出與藥物等量腦脊液,然后再緩慢注入稀釋后藥物；鞘內(nèi)注藥時(shí)化療藥物應(yīng)邊稀釋邊緩慢注入,注入時(shí)間大于 10 分鐘,以免引起化 學(xué)刺激性腦膜炎；10. 術(shù)后務(wù)必囑患者去枕平臥或俯臥6 小時(shí),嚴(yán)峻顱內(nèi)壓增高者需臥床l 2 日,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛,同時(shí)親密觀看呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等的變化；【編號】 1. 5 【項(xiàng)目名稱】三腔兩囊管置管術(shù)【操作要點(diǎn)】1. 適應(yīng)證 肝硬化食管下段、胃底靜脈曲張破裂出血局部壓迫止血；2. 禁忌證 嚴(yán)峻冠

30、心病、高血壓、心功能不全者慎用3. 物品預(yù)備（或術(shù)前預(yù)備）及相關(guān)點(diǎn)（1）治療盤（內(nèi)有治療巾） 、三腔二囊管、 50ml 注射器、止血鉗 3 把、無菌包（彎盤一個(gè)、無菌紗布 2 塊）、石蠟油、 0.5kg 重物（沙袋或者鹽水瓶） 、膠布、治療碗內(nèi)盛涼開水、胃腸減壓器、滑輪、繩、血壓計(jì)；（2）向患者說明目的,講解協(xié)作要點(diǎn)并簽訂知情同意書；4. 操作過程（1）操作者戴口罩、帽子；（2）檢查三腔二囊管并標(biāo)記：將三腔二囊管、50ml 注射器放入無菌彎盤內(nèi),戴無菌手套,取三腔二囊管,用 50ml 注射器抽癟胃及食道囊內(nèi)氣體,然后在胃囊內(nèi)注氣 250300ml；食道囊 100200ml,放入水中觀看氣囊有否

31、漏氣或變形；如囊壁勻稱,膨脹良好,無漏氣,完全抽出囊內(nèi)氣體；將三個(gè)腔分別標(biāo)記；將石蠟油倒置于紗布上,潤滑三腔二囊管的前端及氣囊以利插管（抽癟注氣標(biāo)記潤滑）；（3）體位：向病人說明,取得患者懂得及合作；取平臥位、頭偏向一側(cè)（或取 半臥位,也可取左側(cè)臥位） ；彎盤置于頸部；（4）在患者鼻腔內(nèi)涂石蠟油,將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入,到咽喉部（大 約 1416cm）時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作使三腔二囊管順勢插入,插入 65cm,胃管內(nèi) 抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽到胃內(nèi)氣過水音可證明三腔二囊管插入胃內(nèi),特殊是反應(yīng)差的患者肯定要確定三腔二囊管在胃內(nèi)才能往胃內(nèi)注入液體；（昏迷患者去枕平臥,頭后仰,插入15cm時(shí)左

32、手將病人頭部托起,使下頜靠近胸骨柄以加大咽部通道的弧度,便于管端沿咽后壁順當(dāng)滑行入胃）；將胃管前端用止血鉗夾緊；（5）注氣及牽引：證明三腔二囊管在胃內(nèi)后,先用注射器向胃囊內(nèi)注氣 250300ml（囊內(nèi)壓 5070mmHg）,并用鉗子鉗住胃氣囊開口端以免漏氣,將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力,表示胃囊壓于胃底賁門部；適度拉直三腔管,做好標(biāo)記；在三腔二囊管的尾端前 10 20cm處用細(xì)繩扎住 0.5kg 重物,通過滑輪牽引三腔二囊管壓迫胃底（牽引方向應(yīng)順身體縱軸與鼻唇部成 45 左右,沙袋距離地面 1015cm）,膠布固定；（6）經(jīng)觀看仍未止血者,再向食管囊注氣 用止血鉗夾緊食道氣囊開口端；

33、100200ml（囊內(nèi)壓 3545mmHg）,（7）拔管：充氣壓迫一般不能連續(xù)超過 24 小時(shí), 24 小時(shí)后需減壓 1530min；減壓前服石蠟油 20ml,10 分鐘后將管向內(nèi)略送（氣囊、胃底粘膜分別）,去止血鉗,氣囊自行放氣,抽取胃液觀看是否有活動(dòng)出血；一旦發(fā)覺活動(dòng)出血,立即再行充氣壓迫；如無,30 分鐘后仍需再充氣壓迫12h,再喝 20ml 石蠟油、放氣減壓,觀看24h,如無出血可拔管；拔管前先口服20ml 石蠟油,氣囊內(nèi)氣體抽盡,緩慢拔出；食道囊壓迫（8）整理用物,安置病人；【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】812h 為宜,放氣 1530 分鐘；1. 操作最好在嘔血的間歇進(jìn)行,向清醒患者說明操作目

34、的,取得患者協(xié)作；以 免引起胃液反流進(jìn)入氣管引起窒息；2. 操作中同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),應(yīng)用降門脈壓藥物和止血藥物,并做好內(nèi)鏡下套 扎,硬化劑治療或手術(shù)治療的預(yù)備；3. 一般胃囊先充氣壓迫觀看止血成效,假如胃囊先充氣壓迫后無活動(dòng)性出血,就食管囊不必充氣, 以減輕并發(fā)癥及患者痛楚,約 80%的食管下段出血可由壓迫胃底而達(dá)到止血目的,由于壓迫胃底的同時(shí)阻斷大部分食管靜脈的回流；食管 囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適、疼痛、咳痰,患者難以耐受,增加患者 的痛楚,沒有必要一開頭都將食管囊充氣壓迫,只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者 才將食管囊充氣壓迫；4. 壓迫 24 小時(shí)后宜減壓放氣,以防氣囊壓迫過久引起黏膜糜

35、爛；5. 牽引沙袋不宜過重,以防壓迫太重引起黏膜糜爛；6. 留意檢查氣囊是否漏氣,以免達(dá)不到壓迫止血目的；7. 加強(qiáng)護(hù)理,防止窒息的發(fā)生；告知患者不宜咽唾液、痰液,以免誤入氣管引 起吸入性肺炎；如充氣后患者顯現(xiàn)呼吸困難,必需準(zhǔn)時(shí)放氣；8. 防止鼻翼壓迫性壞死,最好用牽引裝置；鼻孔用棉花等松軟東西墊加,以免 壓迫摩擦；9. 三腔管填塞一般以 3 5 天為限,如有連續(xù)出血,可適當(dāng)延長填塞時(shí)間；出血停止 24 小時(shí)后,應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀看【編號】 1. 6 【項(xiàng)目名稱】洗手【操作要點(diǎn)】24 小時(shí),如仍無出血,方可拔管；1. 物品預(yù)備 ：肥皂或洗手液,流淌水洗手設(shè)施,最好是非手觸式式水龍頭；2. 操作

36、過程（1）流淌水淋濕雙手；（2）取適量肥皂或洗手液勻稱涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（3）仔細(xì)揉搓雙手全部皮膚至少15 秒鐘,詳細(xì)步驟可稱為“ 六步洗手法”掌心相對,手指并攏,相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓,交替進(jìn)行；掌心相對,雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指關(guān)節(jié)在對側(cè)掌心旋轉(zhuǎn)揉搓,交替進(jìn)行；一手握住另一手拇指旋轉(zhuǎn)揉搓,交替進(jìn)行；五指尖并攏在對側(cè)手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓,交替進(jìn)行；（4）流淌水完全沖凈雙手,擦干；【編號】 1. 7【項(xiàng)目名稱】戴摘口罩【操作要點(diǎn)】1. 物品預(yù)備 ：外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩；2. 操作過程（1）戴外科口罩 洗凈雙手；將口罩罩住鼻、口及下巴,口罩下方帶系于頸后,上方帶系于

37、頭頂中后部；雙手指尖放在鼻夾上向內(nèi)按壓,由中間向兩側(cè)移動(dòng),使鼻夾緊貼鼻梁；（2）戴醫(yī)用防護(hù)口罩 洗凈雙手,一般應(yīng)戴好帽子；一手托住防護(hù)口罩將口罩罩住鼻、口及下巴,有鼻夾的一面朝外；用另一只手將口罩下方系帶拉過頭頂,置于頸后,再將上方系帶拉至頭頂中 后部；雙手指尖放在鼻夾上向內(nèi)按壓,由中間向兩側(cè)移動(dòng),使鼻夾緊貼鼻梁；雙手蓋住防護(hù)口罩快速呼氣,如有漏氣應(yīng)調(diào)整到不漏氣為止；（3）摘口罩先解開口罩下方系帶,再解開上方系帶, 留意不要接觸口罩外面（污染面）,用手拿著口罩系帶丟至醫(yī)療廢物容器內(nèi)；【編號】 1. 8【項(xiàng)目名稱】穿脫隔離衣【操作要點(diǎn)】1. 物品預(yù)備 ：口罩,帽子,手消毒液,洗手設(shè)施 2. 操作

38、過程（1）穿隔離衣 戴好帽子、口罩,取下手表,卷起衣袖；手持衣領(lǐng),從衣架上取下隔離衣；兩手將衣領(lǐng)撐開,內(nèi)面對自己,勿接觸外面；右手持領(lǐng),左手伸入袖內(nèi),舉手抖袖至臂上,露出左手持領(lǐng),右手伸入袖內(nèi),舉手抖袖露出右手；雙手拉領(lǐng),領(lǐng)帶打結(jié),留意衣袖不要觸及帽子和衣領(lǐng)；系好袖帶,此時(shí)雙手已被污染；兩手將隔離衣背后開口處邊緣對齊,向左（或向右）折疊余外部分,將腰帶 背后交叉,然后拉向胸前打結(jié)；留意不行用手接觸衣服內(nèi)面,亦不行將一邊的 內(nèi)面蓋在另一邊的外面,造成污染；穿好隔離衣后,只限在規(guī)定區(qū)域工作,不得進(jìn)入清潔區(qū)；如穿清潔隔離衣可隨便接觸衣服內(nèi)、外面,按程序穿好即可；（2）脫隔離衣 先解開腰帶,再解開袖帶,拉高衣袖；12 分鐘,肥皂清水洗凈擦干；雙手在消毒液中浸泡 解開領(lǐng)帶,伸手對側(cè)袖口內(nèi),將袖口拉下過手；袖內(nèi)的手隔著衣服將另一袖拉下；雙手隔袖交替將衣服拉下,右手先脫出抓住衣領(lǐng),左手隨之脫出；兩手持衣領(lǐng)將隔離衣內(nèi)面朝外反折,然后再次對折用領(lǐng)帶系好,掛在衣架上 備用（掛在污染區(qū)就衣服外面朝外）；摘帽子、口罩,再次洗手,離開操作區(qū)域；如隔離衣系一次性使用,應(yīng)投入指定容器以備處理；【學(xué)問點(diǎn)及留意事項(xiàng)】1. 加強(qiáng)消毒隔離意識,防止傳染病擴(kuò)散；2. 留意隔離衣內(nèi)面與外面的區(qū)分,穿脫次序