新生兒機械通氣常規(guī)

1、新生兒機械通氣常規(guī)122004年版“新生兒常頻機械通氣常規(guī)”，為我國新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，機械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無創(chuàng)機械通氣的使用頻率明顯增加，對某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機械通氣補救措施或首選治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國兒科學(xué)會更新了早產(chǎn)

2、兒出生時的呼吸支持指南。背景3CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)4(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡2528周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎

3、齡0.3時，動脈血氧分壓(arterial oxygen tension, PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)60 mmHg，pH0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力45 cmH2O時，無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降，呼吸做功未增加時可考慮撤離。4CPAP撤離9(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房內(nèi)極早產(chǎn)兒，若心率0.60.7，PaO25060 mmHg或TcS

4、O26065 mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值12 14 d，F(xiàn)iO20.6，且有呼吸機依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7 d)小劑量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小時1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小時1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共3次，首劑可在拔管前8 12 h給予0.25 mg/kg，然后間隔12 h 1次；24(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負(fù)荷量20 mg/kg，24 h后給予維持量58 mg/kg，每天1次；(5)利尿劑：目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進(jìn)撤機。25(1)盡量縮短CMV時間，以減

5、少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標(biāo)潮氣量通氣，可縮短CMV時間；(3)患RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機后給以鼻塞CPAP，可減少撤機后的再插管率。6注意事項26近年來，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對極低和超低出生體重兒，其可能降低BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。三、高頻通氣(highfrequency ventilation, HFV)27尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用于CMV失敗后補救性治療。如下情況下可考慮使用HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺發(fā)育不良、嚴(yán)重胸廓畸形；(3

6、)持續(xù)性肺動脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；1應(yīng)用指征28(4)嚴(yán)重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴(yán)重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選29HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下3種類型：(1)高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高壓氣源通過小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無效腔，呼氣模式是被動的

7、。HFJV可與CMV模式同時使用。2呼吸機模式30(2)高頻氣流阻斷通氣(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通過間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無效腔，呼氣模式也是被動的。(3)高頻振蕩通氣(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生兒HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機不同的是，HFOV呼氣模式是主動的，所提供的潮氣量一般小于解剖無效腔。31(1)HFOV：平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接HFV，先選擇較低MAP

8、(68 cmH2O)，當(dāng)FiO20.4時，逐步緩慢增加(每次12 cmH2O)以達(dá)到持續(xù)肺擴張、TcSO295%所需壓力；如從CMV過渡到HFV，MAP應(yīng)高于CMV時23 cmH2O，肺氣漏綜合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；吸氣時間百分比：33%；頻率：1015 Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；振幅：根據(jù)胸廓起伏及PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的2倍；通過FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過振幅調(diào)控PaCO2。3初調(diào)參數(shù)32(2)HFJV：PEEP(MAP)：低于CMV時20%，一般為810 cmH2O；吸氣時間：0.02 s；頻率：7 Hz；振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。HFJ

9、V時背景CMV參數(shù)設(shè)置：吸氣時間：0.40.5 s；頻率：210次/min；PIP：與CMV時相同。33精確地測量肺容積較為困難，一般通過動態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過度進(jìn)行評估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第8后肋下緣，不超過第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無并發(fā)癥者高一肋間隙)4肺充氣的評估34尚無統(tǒng)一的HFV撤離標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇直接拔管脫機或CPAP，也可過渡到CMV再撤離。撤離前先下調(diào)FiO2，然后降低MAP，振幅根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對于極低出生體重兒，當(dāng)MAP68 cmH2O，F(xiàn)iO20.250.30，即可考慮撤機，對于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機。

10、如果過渡到CMV，一般PEEP5 cmH2O，PIP 7.207.25。38在NICU，無創(chuàng)通氣支持模式的使用頻率將逐漸增加，除CPAP外，還包括經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(high flow nasal cannulae, HFNC)，特別是早產(chǎn)兒，對減少有創(chuàng)呼吸支持的使用、降低拔管的失敗率、甚至減少BPD發(fā)生，均有一定益處。對于有創(chuàng)通氣CMV和HFV，各有其優(yōu)缺點，尚沒有明確的臨床證據(jù)表明哪一種模式更具有優(yōu)勢，因此，選擇自己最擅長的模式可能就是最好的模式。結(jié)語39與CPAP相比，N