老年患者綜合評(píng)估表

1、老年綜合評(píng)估表姓名：病案號(hào)： PAGE 2老年病人的狀態(tài)評(píng)估表病人完成部分（由病人填寫(xiě)或者由病人的照顧者填寫(xiě)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目中劃選擇）：功能狀況： 注：如從未做過(guò)或因某種情況目前未做，則按照假設(shè)病人來(lái)做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL）使用交通工具（能獨(dú)立坐公車(chē)或打車(chē) 1；在他人幫助下坐公車(chē) 1；僅在他人陪伴下打車(chē)或從不離開(kāi)家 0）；做飯（自理-包括自己準(zhǔn)備原料 1；需別人準(zhǔn)備原料自己能做飯 0；需別人準(zhǔn)備、做飯）；服藥（能在正確時(shí)間服用正確劑量 1；需別人把藥準(zhǔn)備好自己服用 0；不能自己服藥）； 洗衣（能洗自己所有的衣物 1；洗小的衣物；漂洗短襪以及長(zhǎng)筒襪等；1 所有衣物必須由別人洗

2、 0）打電話(huà)（能接能打 1；能接能拔熟悉的電話(huà)號(hào)或能接不能打；1 不能用電話(huà) 0）；理財(cái)（能獨(dú)立處理財(cái)務(wù)包括銀行業(yè)務(wù) 1；能自己購(gòu)物但在銀行需有人幫助 1；不能管錢(qián) 0）；購(gòu)物（能獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)所有東西 1；能獨(dú)立買(mǎi)小的東西 0；購(gòu)物需陪人陪同或不能自己購(gòu)物）；做家務(wù)（能做各種家務(wù)或能做輕的家務(wù) 1，能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助 1，不能做家務(wù) 0）日常生活能力（ADL）如廁（能獨(dú)立上廁所 1；需人提醒、偶有失禁 0；有大便或小便失禁、每周大于 1 次） 進(jìn)食（能自己獨(dú)立吃飯 1；進(jìn)餐時(shí)經(jīng)常需要?jiǎng)e人幫助 0；不能自己進(jìn)食）穿衣（能自己穿衣、脫衣、并挑選衣服 1；經(jīng)常需要幫助穿衣、脫衣，對(duì)別人幫

3、助能配合 0；完全不能穿衣，且對(duì)別人幫助不能配合）洗澡（能獨(dú)立洗澡 1；僅能洗臉和手、身體其他部位需要?jiǎng)e人幫助 0；不能自己洗澡或不能配合他人幫助）；梳洗（能獨(dú)立保持自我整潔和穿著得體 1；需要他人部分幫助以保持整潔 0；完全需要他人幫助或不能配合他人幫助）行走（能去遠(yuǎn)處的地方 1；只能在附近小區(qū)或地區(qū)活動(dòng)0；行走需別人幫助或坐輪椅，或者不能行走）有無(wú)疼痛情況：無(wú)疼痛；有疼痛（部位：） 聽(tīng)力狀況：（正常；有下降但不影響生活；有下降影響生活）視力狀況：（正常；有下降但不影響生活；有下降影響生活）體力狀況：上樓 （不能；可上樓梯層，電梯）；步行（可獨(dú)立步行米；需輔助行走：拐杖、助步器、攙扶 米）居

4、住環(huán)境情況：（獨(dú)居；與老伴居住；與子女同??；雇用保姆）（住樓房無(wú)電梯，樓房層；樓房有電梯；平房；）睡眠狀況：正常，失眠（入睡困難、早醒、多夢(mèng)、多尿、打鼾、其他：） 跌倒歷史：無(wú)，有（跌到原因：；跌倒后有骨折、無(wú)骨折）老年綜合評(píng)估表姓名：病案號(hào)： PAGE 10老年病人的狀態(tài)評(píng)估表醫(yī)生完成部分（由醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病人；在相應(yīng)項(xiàng)目上勾選）病人神志情況：神志清楚、可活動(dòng)，順次開(kāi)始評(píng)估；神志欠清、可活動(dòng)從第二部分開(kāi)始順次評(píng)估； 神志欠清、長(zhǎng)期臥床直接從第三部分開(kāi)始評(píng)估。第一部分：認(rèn)知能力：MMSE 評(píng)分：Mini-cog 評(píng)分情緒狀況：抑郁：詢(xún)問(wèn)：你會(huì)經(jīng)常覺(jué)得悲傷或經(jīng)常感覺(jué)壓抑么？GDS（無(wú)，是-可能有需要進(jìn)

5、一步評(píng)估、參考抑郁篩查量表）焦慮：詢(xún)問(wèn)：你是否覺(jué)得緊張或擔(dān)心有什么不好的事情要發(fā)生？（無(wú)，是-可能有需要進(jìn)一步評(píng)估、參考焦慮篩查量表）社會(huì)支持系統(tǒng)：第二部分：跌倒風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)，有（步態(tài)不穩(wěn)、下肢無(wú)力、服用鎮(zhèn)靜止痛藥物、腦血管病發(fā)作、視力下降、可能的環(huán)境因素、其他：）5 次起坐試驗(yàn) 秒，3 米起立-行走試驗(yàn) 秒，握力 kg，平衡試驗(yàn)（并足、全足、半足、單足、8 步步行能否完成）。體力狀況：可上 層樓。步速 米/秒。第三部分：譫妄：無(wú)，有：（高級(jí)智能損害無(wú)、有、可能有；神志情況呈波動(dòng)是、否；睡眠倒錯(cuò)無(wú)，有）尿失禁： 無(wú)，有（說(shuō)明：）便失禁： 無(wú)，有（說(shuō)明：）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（MNA-SF）：A 過(guò)去三個(gè)月

6、內(nèi)有沒(méi)有因?yàn)槭秤?、消化?wèn)題、咀嚼或吞困難而減少食?0 = 食嚴(yán)重減少 1 = 食中減少 2 = 食沒(méi)有改變過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重下的情況0 = 體重下大于3公斤 (6.6磅) 1 = 知道 2 = 體重下13公斤 (2.26.6磅) 3 = 體重沒(méi)有下活動(dòng)能0 = 需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅 1 = 可以下床或離開(kāi)輪椅，但能外出 2 = 可以外出過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到心創(chuàng)傷或患上急性疾病?0 = 有 2 =沒(méi)有精神心0 = 嚴(yán)重癡呆或抑郁 1 = 輕癡呆F1身體質(zhì)指數(shù)(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)2 = 沒(méi)有精神心問(wèn)題0 = BMI 低于191 = BMI 19至低于212 = BMI 21至

7、低于233 = BMI 相等或大 23如能取得 質(zhì)指數(shù)(BMI)，請(qǐng)以問(wèn)題F2代替F1。如已完成問(wèn)題F1，請(qǐng)要回答問(wèn)題F2。F2 小腿圍（cc）(公分 cm)0 =CC 低于 313 =cc 相等或大于 31篩選分?jǐn)?shù) MNA-sm（最高 14 分）12-14 分 正常營(yíng)養(yǎng)狀況8-11 分 有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)0-7 分營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）定向力分?jǐn)?shù)現(xiàn)在是（星期幾）（幾號(hào)）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）（ ）我們現(xiàn)在在哪里：（省市（）區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（ ）（第幾層樓）最高分55記憶力（）3現(xiàn)在我要說(shuō)三樣?xùn)|西的名稱(chēng)，在我講完以后，請(qǐng)您重復(fù)說(shuō)一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|

8、西，因?yàn)閹追昼姾笠賳?wèn)您的。（請(qǐng)仔細(xì)說(shuō)清楚，每樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣?guó)旗”“樹(shù)木”請(qǐng)您把這三樣?xùn)|西說(shuō)一遍（以第一次的答案記分） 注意力和計(jì)算力（）5請(qǐng)您算一算 100 減 7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直得計(jì)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)7 后的答案告訴我，直到我說(shuō)停為止。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤）93，86，79，72，65回憶力（ ）3現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？“皮球”“國(guó)旗”“樹(shù)木” 語(yǔ)言能力（出示手表）這個(gè)東西叫什么？（）1（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？（）1現(xiàn)在我要說(shuō)一句話(huà)，請(qǐng)您跟著我清楚的重復(fù)一遍。（）1“四十四只石獅子”我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去

9、做，現(xiàn)在開(kāi)始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的大腿上。”（不要重復(fù)說(shuō)明，也不要示范）（ ）3請(qǐng)您念一念這句話(huà)，并且按照上面的意思去做。（見(jiàn)背面：閉上您的眼睛）（ ）1您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子。（句子必須有主語(yǔ)，動(dòng)詞，有意義） （ ）1記下所敘述句子的全文。（見(jiàn)背面）這是一張圖，請(qǐng)您在同一張紙上照樣把它畫(huà)下來(lái)。 （ ）1（對(duì)：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處有個(gè)小四邊形）分?jǐn)?shù)在 27-30 分：正常分?jǐn)?shù)27 分：認(rèn)知功能障礙總分（）閉上你的眼睛患者姓名： 病歷號(hào)：藥名劑型每次用藥數(shù)量（片）早 中晚 睡前總結(jié)用藥日期：目的及備注開(kāi)始日期 停藥日期老年抑郁量表（geriatric depre

10、ssion scale, GDS ，簡(jiǎn)潔版）LXH請(qǐng)為你在過(guò)去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案：1、您對(duì)您的生活基本上滿(mǎn)意嗎？是/否2、您減少了很多活動(dòng)和嗜好（興趣）嗎？是/否3、您覺(jué)得生活空虛嗎？是/否4、您常常感到厭煩嗎？是/否5、您是否大部分時(shí)間內(nèi)精神狀態(tài)都好？是/否6、您會(huì)害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？是/否7、大部分時(shí)間內(nèi)您覺(jué)得快樂(lè)嗎？是/否8、您是否經(jīng)常感到自已是無(wú)能和沒(méi)用的？是/否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜歡外出和嘗試新鮮事物？是/否10、您是否覺(jué)得與多數(shù)人比較，您的記性更差？是/否11、您是否認(rèn)為“現(xiàn)在還能活著”是一件很好的事情？是/否12、您是否感到您現(xiàn)在活得很沒(méi)有價(jià)值？

11、是/否13、您覺(jué)得體力充沛嗎？是/否14、您是否覺(jué)得您現(xiàn)在的處境沒(méi)有希望？是/否15、您是否覺(jué)得大部分人比你過(guò)得更好？是/否總分Zung 氏焦慮自評(píng)量表（SAS）指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)根據(jù)您現(xiàn)在或過(guò)去一周的情況，獨(dú)立地、不受任何人影響地完成下列問(wèn)題的回答。沒(méi)有或偶爾分少部分時(shí)間分相當(dāng)多時(shí)間分絕大部分或全部時(shí)間分我覺(jué)得比平常容易緊張和著急我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕我覺(jué)得心里煩亂或覺(jué)得驚恐我覺(jué)得我可能將要失控我覺(jué)得一切都很壞，會(huì)發(fā)生什么不幸我手腳發(fā)抖打顫我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱我感到容易衰弱和疲乏我覺(jué)得心煩意亂，不容易靜坐著10我覺(jué)得心跳很快 11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱 12我暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的13我呼氣

12、吸氣都感到困難 14我手腳麻木和刺痛 15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6我常常要小便 17我的手常常是潮濕寒冷的 18我臉紅發(fā)熱 19我不容易入睡且一夜睡得很差20我做惡夢(mèng)總分Zung 氏抑郁自評(píng)量表（SDS）指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)根據(jù)你現(xiàn)在或過(guò)去一周的情況，獨(dú)立地、不受任何人影響地完成下列問(wèn)題的回答。從無(wú)或少部分相當(dāng)多絕大 部分偶爾時(shí)間時(shí)間或 全部時(shí) 間分分分分1 我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉12342 一天中，我覺(jué)得早晨的心情最好43213 我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭12344 我晚上睡眠不好12345 我吃得跟平常一樣多43216 我與異性密切接觸時(shí),和以往一樣感到愉快43217 我發(fā)覺(jué)我的體重在下降12348 我有便秘的苦惱12349 我心跳比平?？?23410我無(wú)緣無(wú)故地感到疲