生命體征的評(píng)估與護(hù)理

1、課程內(nèi)容81生命體征的評(píng)估與護(hù)理生命體征 (vital signs)體溫 (temperature)脈搏 (pulse)呼吸 (respiration)血壓 (blood pressure)82第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理83體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.036.337.297.399.0肛溫37.536.537.797.799.0腋溫36.536.037.096.898.6換算公式：9/532(32

2、)5/984體溫的生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它85二、體溫評(píng)估體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱)86低熱37.338.0（99.1100.4）中等熱38.139.0（100.6102.2）高熱39.141.0（102.4105.8）超高熱41.0以上（105.8以上）常見熱型稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)

3、數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1多見于傷寒、肺炎、兒童肺結(jié)核弛張熱 (remittent fever)定義：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾 不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、傷寒87體溫過(guò)高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘

4、測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml88二、體溫評(píng)估1體溫過(guò)高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)89二、體溫評(píng)估體溫過(guò)低體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低(hypothe

5、rmia)體溫低于35稱為體溫不升臨床分度輕度：3235（F）中度：3032（F）重度：30（F） 瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：2325（F）810二、體溫評(píng)估體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度 2224保暖措施 提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征 病因治療 積極宣教811三、體溫的測(cè)量812【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作方式】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過(guò)胸潤(rùn)滑肛表插入肛門34cm時(shí)間3分鐘10分

6、鐘3分鐘三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外813三、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量

7、 新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次814三、體溫的測(cè)量【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力815第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理816脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse),簡(jiǎn)稱脈搏(puls

8、e)。脈搏的產(chǎn)生 主要是由于心臟的舒縮及動(dòng)脈管壁的彈性這兩個(gè)因素一、正常脈搏及生理變化 脈率指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60100 次/分脈率和心率一致影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物817二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常 818脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia，緩脈

9、) 成人脈率60 次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸819節(jié)律異常間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulse deficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫820強(qiáng)弱異常821洪脈(bounding pulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

10、全細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈(alternating pulses)特點(diǎn)：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)特點(diǎn)：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicrotic pulse)特點(diǎn)：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)特點(diǎn)：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填

11、塞的重要體征之一動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)822二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理 休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng) 823三、脈搏的測(cè)量【目的】 判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘【健康教育】解釋

12、脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力824第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理825血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure)舒張壓1/3脈壓影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外

13、周阻力影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 826一、正常血壓及生理變化一、正常血壓及生理變化 正常血壓收縮壓 90139mmHg（12）舒張壓 6089mmHg （8）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 血壓的生理變化 827血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位坐位立位身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢

14、血壓高于上肢（2040mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等828二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓： 指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(jí)(1999年) 829低血壓：指血壓低于9060mmHg（8.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大 見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭830二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

15、良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 健康教育831三、血壓的測(cè)量【目的】判斷血壓有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷832肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜833肱動(dòng)脈注氣聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)

16、搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)834腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm835三、血壓的測(cè)量【注意事項(xiàng)】定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性836三、血壓的測(cè)量【健康教育】解釋血壓的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助患者

17、創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力837第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理838呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。一、正常呼吸及生理變化正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍

18、快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境839二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的評(píng)估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難840頻率異常呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過(guò)緩 (bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒841深度異常深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)842聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病843呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及