北京醫(yī)療美容專(zhuān)用病歷模板

1、MR-MR-附件 1 ：北京市醫(yī)療美容、整形外科專(zhuān)科機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷封面病案號(hào)（ID） ：北京邦定美容整形外科門(mén)診部診病歷（式樣）患者姓名(Name) ：性別(Gender) ：年齡(Age) ：住址(Address) ：藥物過(guò)敏史(Drug allergy history)附件 2：北京市醫(yī)療美容、整形外科專(zhuān)科機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷首頁(yè)北京市醫(yī)療美容、整形外科專(zhuān)科機(jī)構(gòu)門(mén)診病歷首頁(yè)門(mén)診病案號(hào)：姓名性別出生年 月 日婚姻狀況職業(yè)出生地?。ㄊ校┛h國(guó)籍民族身份證號(hào)通信地址：郵編聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)首診科別首診日期：年月日時(shí)首診醫(yī)師復(fù)診科別復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師復(fù)診科別復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師復(fù)診科別

2、復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師附件3：病歷記錄MR-附件3：病歷記錄MR-病歷記錄就診時(shí)間：年 月 日 時(shí)病案號(hào)：主 訴：現(xiàn)病史： TOC o 1-5 h z 既往史：外傷史1 、有2 、無(wú)手術(shù)史1 、有2 、無(wú)高血壓病史：1 、有 2 、無(wú) 心臟病史：1 、有 2 、無(wú)糖尿病史：1 、有 2 、無(wú)藥物過(guò)敏史：1 、有 2 、無(wú) （注明藥物名稱(chēng)）既往與本次就診相關(guān)疾病的治療史：1 、有 2 、無(wú)查 體：體溫：， 脈搏：次 / 分， 呼吸：次 / 分，血壓：mmHg。一般情況：（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)等）：雙肺呼吸音1 、正常 2 、異常：心臟：心率次 /分心律： 1 、正常 2 、異常病理性雜音：1 、無(wú) 2

3、 、有腹部： 1 、軟，無(wú)壓痛2 、有壓痛肝：1 、正常 2 、異常脾：1 、正常 2 、異常專(zhuān)科情況：輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：快速免疫檢查：初步診斷：治療建議：醫(yī)師簽名：附件4：病歷續(xù)頁(yè)MR-附件4：病歷續(xù)頁(yè)MR-姓名：病案號(hào) :科別：附件 5 ：門(mén)診手術(shù)記錄MR-附件 5 ：門(mén)診手術(shù)記錄MR-手術(shù)日期：年月日手術(shù)時(shí)間小時(shí)分術(shù)前診斷：術(shù)后診斷手術(shù)名稱(chēng)：手術(shù)醫(yī)師：術(shù)者一助二助器械護(hù)士巡回護(hù)士麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)中出血量ml性別病案號(hào)手術(shù)過(guò)程:姓名附件 6 ：門(mén)診非手術(shù)治療記錄MR-MR-術(shù)后醫(yī)囑：非手術(shù)治療記錄姓 名性別年齡病案號(hào)治療日期：年月日治療時(shí)間：小時(shí)分治療前診斷：治療內(nèi)容與方法：治療醫(yī)師

4、：一助：二助：護(hù)士：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：治療過(guò)程:附件 #：體溫記錄MR-附件 ：體溫記錄MR-附件 ：護(hù)理記錄單MR-護(hù)理記錄單姓名：科室床號(hào)病案號(hào)（第 頁(yè)）日期時(shí)間病情記錄護(hù)士簽字體溫記錄姓名男 年齡入院日期科室病案號(hào)女日期華氏107106105104103102101100999897969594患病日數(shù)手術(shù)日數(shù)時(shí) 間 上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午26102610261026102610261026102610261026102610261026102610脈搏16014012010080604020體溫4140393837363534吸量壓重第周附件 ：患者

5、就診告知MR-附件 ：患者就診告知MR-患者就診告知患者就診時(shí)須使用真實(shí)姓名，如實(shí)填寫(xiě)工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)等各項(xiàng)內(nèi)容。如實(shí)告知接診醫(yī)師既往史、外傷、 手術(shù)和過(guò)敏史，如心臟病、高血壓病、糖尿病等慢性病史、整形美容手術(shù)史及手術(shù)名稱(chēng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)等。如曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)門(mén)診或住院治療，應(yīng)使用原病歷和病歷號(hào)，不須再建新病歷。四、所有需要手術(shù)的患者因需術(shù)前、術(shù)后效果比較，均應(yīng)按醫(yī)療要求拍攝照片，此照片不做商業(yè)用途。五、由于患者不使用真實(shí)姓名、真實(shí)身份證號(hào)、隱瞞既往病史和手術(shù)史等出現(xiàn)的一切后果由患者負(fù)責(zé)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。六、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)您的隱私權(quán)，對(duì)您提供的各種資料保

6、密，但在需向法院、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供證據(jù)性資料時(shí)除外。七、您決定在我機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、麻醉及特殊檢查前，醫(yī)師有責(zé)任向您說(shuō)明手術(shù)效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。我機(jī)構(gòu)將按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，履行知情同意簽字手續(xù)。如您不理解手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)的內(nèi)容，請(qǐng)務(wù)必在手術(shù)、麻醉實(shí)施前詢(xún)問(wèn)清楚。當(dāng)同意實(shí)施手術(shù)后，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽字。患者或家屬履行知情同意書(shū)簽字程序符合我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)患雙方都須嚴(yán)格遵守。知情同意書(shū)是病案組成的重要內(nèi)容，不得遺失。我已閱讀并理解上述各項(xiàng)內(nèi)容。患者（家屬）簽字：年月日 # ：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注：所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)

7、在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注：所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止

8、血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮 膚瘢痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、 手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，必要 時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、其它患者意見(jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次

9、手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日 時(shí)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)隆鼻術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下

10、，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢 痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù) 部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，必要時(shí)需 取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、鼻外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。8、隆起后的鼻子軟硬度和手感可能不同于正常鼻子。9、置入鼻子

11、的組織代用品存在一定活動(dòng)度，不同于正常鼻子。10 、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守, 遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ：“重瞼成形術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生

12、問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“重瞼成形術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)隆頦術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

13、1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢 痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù) 部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，必要時(shí)需 取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、頦外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。8、可能對(duì)下唇外形和活動(dòng)造成一定影響。9、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已

14、對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守, 遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí)重瞼成形術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)重瞼成形術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：

15、手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血, 血腫。8、角膜暴露, 潰瘍。2 、感染, 瘢痕形成。9、線(xiàn)結(jié)外露, 皮下囊腫（ 見(jiàn)于埋線(xiàn)法） 。3、 瘢痕增生。10、 再次修整手術(shù)將延緩術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。4 、上瞼外翻, 凹陷。11、外眥部不平整, 貓耳形成。5、上瞼下垂。12、雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。6、重瞼線(xiàn)變淺或消失（ 多見(jiàn)于埋線(xiàn)法） 。 13 、術(shù)后效果不滿(mǎn)意。7、除重瞼線(xiàn)外, 出現(xiàn)其他重瞼皺褶。14 、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容

16、有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ：“眉提升術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“眉提升術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未

17、填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“下瞼袋切除術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-下瞼袋切除術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)下瞼袋術(shù)切除術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1 、出血, 血腫。9、外眥部不平整, 貓耳形成。2 、感染, 瘢痕形成。10、外眥角下垂。3 、瘢痕增生。11、隨年齡

18、增長(zhǎng), 瞼袋會(huì)再次出現(xiàn)。4 、下瞼外翻, 凹陷 , 瞼球分離。12、下瞼皺紋不能完全去除。5 、眶隔脂肪去除過(guò)多, 過(guò)少。13、雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。6 、淚道損傷, 溢淚。14、術(shù)后效果不滿(mǎn)意。7 、睫毛脫落, 排列不整。15、其它。8 、角膜暴露, 潰瘍?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,

19、積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí)眉提升術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)眉提升術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1 、出血、血腫。2 、感染, 瘢痕形成。3 、瘢痕增生。4、雙側(cè)眉形不對(duì)稱(chēng)。5、切口與眉毛之間的距離過(guò)大。6 、感覺(jué)麻木遲鈍。7 、術(shù)后效果不滿(mǎn)意。8 、

20、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ：“隆乳術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的

21、斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“隆乳術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“面頸部除皺術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)面頸部除皺術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)

22、行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢 痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù) 部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4、可能出現(xiàn)麻醉意外。5、瘢痕性禿發(fā), 脫發(fā)。10、皮瓣部分或全部壞死。6、雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。11、隨年齡增長(zhǎng), 皮膚老化必將再次出現(xiàn)。7、面神經(jīng)的損傷。12、不能完全去除皺紋。8、感覺(jué)麻木遲鈍。13、術(shù)后效果不滿(mǎn)意。9、表情不自然。14、其它。患者意見(jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師

23、實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守, 遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)人工乳房假體置入隆乳術(shù)手術(shù)方案切口位置：假體置入層次：假體規(guī)格：左：右：麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客

24、觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、假體外露。2、包膜攣縮。3、乳頭感覺(jué)變化。4、外形不對(duì)稱(chēng)。5、皮膚表面波紋。6 、瘢痕的位置或恢復(fù)不滿(mǎn)意。7、假體破裂或外滲。8、可觸及假體術(shù)后乳房大小及形態(tài)不滿(mǎn)意。9、上述情況有可能需要再次手術(shù)或取出假體疼痛。10、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受

25、貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ：“陰道緊縮術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：“陰道緊縮術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ： “脂肪抽吸術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-脂肪抽吸術(shù)手術(shù)知

26、情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)脂肪抽吸術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外。2 、手術(shù)區(qū)域局部不平整、麻木、硬、淤血、腫脹、感覺(jué)異常、皮膚顏色改變等。3、兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。4、術(shù)中損傷血管、神經(jīng)以及鄰近臟器和組織。5、術(shù)后出血、血腫、血清腫。6、感染。7、脂肪栓塞。8、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同

27、意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí)手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)陰道緊縮術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和

28、個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、手術(shù)均要做皮膚切口，術(shù)后會(huì)遺留不同程度的切口瘢痕。2、由于個(gè)體差異，可能出現(xiàn)藥物過(guò)敏、麻醉意外等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能造成休克 死亡。3、陰道周?chē)M織器官的分布比較集中，術(shù)中可能損傷到臨近器官，造成陰道直腸瘺、 陰道尿道瘺。4、陰道周?chē)忻芗撵o脈叢分布，手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)大量的出血，甚至?xí)?失血性休克。5、陰道周邊系排泄器官的出口，污染較重，術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、膿腫和傷口裂 開(kāi)，影響術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和陰道前庭的外形。6、陰道松緊度不理想，過(guò)松感覺(jué)改善不明顯，過(guò)緊會(huì)引起性交痛。7、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師

29、告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ： “毛法移植術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ： “毛

30、法移植術(shù)”手術(shù)知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-毛發(fā)移植術(shù)手術(shù)知情同意書(shū)科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱(chēng)毛發(fā)移植術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、因麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、等不適癥狀。2、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫。3、感染。4、組織水腫。5、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、麻木。6、傷口及移植物周?chē)：邸?、毛發(fā)生長(zhǎng)不良。8、藥物不良

31、反應(yīng)及副作用。9、暈厥。10、移植物囊腫。11、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就手術(shù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù), 望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范, 盡診療之責(zé)任, 執(zhí)行好此次手術(shù), 若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況, 本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施, 并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用（ 包括再次手術(shù)費(fèi)用）, 我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度, 積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療, 以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)術(shù)前談話(huà)醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月 日時(shí) ：非手術(shù)治療知情同意書(shū)非手術(shù)治療知情同意書(shū)注： 所有

32、可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：非手術(shù)治療知情同意書(shū)非手術(shù)治療知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-科別或機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱(chēng)方法與劑量麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過(guò)程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、麻醉藥物

33、過(guò)敏，這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過(guò)敏。須采取相應(yīng)治療。2、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至終止治療。3、感染：治療區(qū)可因操作導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷，創(chuàng)面感染引起愈合性瘢痕；正常皮膚也可因注射物感染需切開(kāi)引流而形成皮膚瘢痕。4、瘢痕增生：治療，特別是注射治療，可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年 齡等多種因素導(dǎo)致局部非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水皰、色素沉著或色素脫失等。6、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。7、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述治療知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

34、同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)治療前談話(huà)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月 日 時(shí) ：非手術(shù)治療知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- #：非手術(shù)治療知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-激光治療知情同意書(shū)科別或機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱(chēng)設(shè)備名稱(chēng)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治

35、療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過(guò)程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1 、美容激光是應(yīng)用激光獨(dú)特性能，通過(guò)與靶組織作用，達(dá)到治療目的的一種物理治理 手段。不同激光器有其相應(yīng)治療目的與風(fēng)險(xiǎn)。2、麻藥過(guò)敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過(guò)敏。須采取相應(yīng)治療。3、皮膚反應(yīng)：包括充血、紅斑、風(fēng)團(tuán)等，多為一過(guò)性出現(xiàn)，一段時(shí)間后消失。4、出血：治療中可能出現(xiàn)紫癜，甚至點(diǎn)狀出血。5、感染：如果能量過(guò)高，正常皮膚可能破潰感染，須采用相應(yīng)治療。6、瘢痕增生：少數(shù)病例可能會(huì)因皮膚破潰感染或個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因 素導(dǎo)致局部瘢痕增生。7、術(shù)后防曬。8、

36、色素脫失或色素增生，多數(shù)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，色素自然恢復(fù)；少量病例需采用輔助 治療，任可能遺留色素永久性改變。9、其它。患者意見(jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述治療知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)治療前談話(huà)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月 日 時(shí) ：非手術(shù)治療知情同意書(shū)充填制劑注射知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR- ：非手術(shù)治療知情同意書(shū)充填制劑注射知情同意書(shū)注： 所有可能發(fā)生問(wèn)題如未填滿(mǎn)，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線(xiàn)予以封閉。MR-科別或機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)

37、患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱(chēng)生產(chǎn)單位與劑型麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無(wú)論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過(guò)程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、美容充填劑多利用制劑的物理性能達(dá)到充填凹陷、填平皺紋的目的。2、麻藥過(guò)敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過(guò)敏。須采取相應(yīng)治療。3、制劑過(guò)敏，多導(dǎo)致局部反應(yīng)。須采用相應(yīng)治療，嚴(yán)重者要住院。4、出血：注射如刺破較

38、大血管，可能需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫甚至終止治療。5、感染：正常皮膚也可因注射物感染需切開(kāi)引流而形成皮膚瘢痕。6、瘢痕增生：可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部 非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。7、治療如出現(xiàn)輕型過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)量反應(yīng)，藥物多無(wú)法取出，需等待藥物自然代謝。8、其它?；颊咭庖?jiàn):經(jīng)醫(yī)師告知, 我已對(duì)上述治療知情同意書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解, 并就治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：年月日時(shí)治療前談話(huà)醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月 日 時(shí)附件 #：麻醉知情同意書(shū)MR-附件 ：麻醉知情同意書(shū)MR-麻醉知情同意書(shū)科別

39、病區(qū)病案號(hào)姓名性別年齡術(shù)前診斷擬行手術(shù)擬行手術(shù)日期年月日時(shí)尊敬的患者及家屬：您或您的親屬因病在我院接受手術(shù)及麻醉。無(wú)論采用那種麻醉方式，客觀上均存在著風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)病人同時(shí)并存內(nèi)科疾病時(shí)，更使麻醉復(fù)雜化。在決定實(shí)施麻醉前，依據(jù)醫(yī)療行政管理法規(guī)，麻醉醫(yī)師有責(zé)任向您交代清楚有關(guān)麻醉方式及麻醉過(guò)程中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥，以及相關(guān)事項(xiàng)。希望您逐項(xiàng)仔細(xì)閱讀，如有不理解，務(wù)必請(qǐng)您在麻醉實(shí)施前詢(xún)問(wèn)清楚。一、擬行麻醉方案：1、全身麻醉；2、椎管內(nèi)麻醉；3、神經(jīng)叢阻滯麻醉；4、局麻監(jiān)測(cè)；5、其它麻醉。特殊情況下麻醉醫(yī)師有可能并有權(quán)根據(jù)具體病情更改麻醉方案二、患者伴隨的內(nèi)科疾病和特殊情況 1、心血管系統(tǒng)；2、呼

40、吸系統(tǒng)；3、神經(jīng)系統(tǒng)；4、內(nèi)分泌系統(tǒng)；5、肝腎疾??；6特殊情況。三、麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè) 1、氣管內(nèi)插管；2、硬膜外 腔 間隙 穿刺 置管 3 、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；4、神經(jīng)叢阻滯穿刺 置管 ；5、動(dòng)脈穿刺 置管 測(cè)壓；6、中心靜脈壓穿刺 置管 測(cè)壓。四、麻醉可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥 （一 ）操作可能引起的并發(fā)癥：牙齒脫落，口、咽、聲門(mén)、氣道損傷，聲音嘶啞、喉頭水腫，聲帶麻痹，杓狀軟骨脫位；誤吸；穿刺后血腫；神經(jīng)損傷；硬膜外（腔）（間隙）血腫；韌帶損傷；神經(jīng)根損傷；脊髓炎；全脊麻；氣胸、血胸、頭痛等。（二）麻醉藥物中毒、高敏或過(guò)敏反應(yīng)。（三）輸血、輸液的不良反應(yīng)（輸血引起的傳染病）；水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（四）氣道梗阻、窒息、喉痙攣、呼吸抑制、呼吸衰竭、感染。MR-MR-（五）低血壓、高血壓；心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心跳驟停。（六）中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（七）急、危重?fù)尵炔∪寺樽碇须S時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重意外，甚至危及生命。（八）其他（如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀）。五、術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用自體血液回收裝置。六、麻醉后在麻醉恢復(fù)室（PACU）接受恢復(fù)治療。七、麻醉中需要用到自費(fèi)藥品和耗材，如同意請(qǐng)