連續(xù)性腎臟替代治療ppt

1、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1CRRT目 錄定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整2CRRTCRRT的概念 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對(duì)臟器功能起重要支持功能的血液凈化技術(shù)。3CRRT概述 CRRT是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一, 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力

2、衰竭,擠壓綜合癥等多種疾病，成為危重病救治中重要的臟器支持手段，與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)具有同等重要的位置.4CRRT5CRRT我國(guó)CRRT機(jī)器情況6CRRTCRRT的優(yōu)勢(shì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點(diǎn),對(duì)血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小。持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點(diǎn)。維持水電解質(zhì)平衡有效地消除組織水腫提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持:行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給,不必限制液體入量,可達(dá)正氮平衡。改善組織氧代謝: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)

3、水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加。7CRRTCRRT的優(yōu)越性設(shè)備可繁可簡(jiǎn)，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要。只要掌握要點(diǎn)幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域。8CRRTCRRT的缺點(diǎn)單位時(shí)間內(nèi)效率低治療時(shí)間長(zhǎng)、間斷性治療會(huì)降低療效需要連續(xù)抗凝、出血危險(xiǎn)性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等濾過可以丟失有益物質(zhì),如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高9CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)

4、警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整10CRRT11CRRT12CRRT13CRRT14CRRT15CRRTCRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來實(shí)現(xiàn)的因此，治療效果就取決于濾器對(duì)水及各種溶質(zhì)的清除效率。溶質(zhì)分子量的大小是影響其清除難易及清除方式的重要因素。16CRRT清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制17CRRT18CRRT19CRRT溶質(zhì)的分子20CRRT 氯化鈉 Sodium Chloide 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glu

5、cose 180乳酸 Lactic Acid 90小分子物質(zhì)21CRRT22CRRT23CRRT主要清除小分子物質(zhì)24CRRT主要清除中分子物質(zhì)25CRRT主要清除大分子物質(zhì)26CRRTCRRT的模式中文 英文 縮寫 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous ven

6、ovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性

7、超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRT27CRRT目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno

8、-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration28CRRT29CRRT30CRRT31CRRT32CRRT33CRRT34CRRT35CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整36CRRTCRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥： 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺

9、水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。 37CRRTCRRT的禁忌癥38CRRT臨床并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開、抗凝血?jiǎng)┎槐匾牟∪艘后w清除/增加生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失39CRRT技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外

10、循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失40CRRT目錄定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整41CRRTCRRT的血管通路中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。導(dǎo)管主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。目前雙腔導(dǎo)管最常用。正確的尺寸和放置 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 25 cm42CRRT不同部位置管的優(yōu)劣 置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈 操作簡(jiǎn)單、安全致命性并發(fā)癥

11、罕見易污染，保留時(shí)間短。導(dǎo)管易折下肢體活動(dòng)相對(duì)受限。鎖骨下靜脈舒適，耐受性好留置時(shí)間長(zhǎng)不易感染，血流量較高 操作難度大可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見不易固定舒適度差意識(shí)障礙者易感染，易折管43CRRT重癥患者的置管部位選擇近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見：重癥患者行CRRT首選股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低44CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CR

12、RT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整45CRRT 下回再說吧！46CRRTCRRT 在危重患者中應(yīng)用的時(shí)機(jī)對(duì)急性腎功能衰竭的患者早期行CRRT 治療，但對(duì)“早期”的定義尚不完全統(tǒng)一。根據(jù)急性腎功衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，早期開始指在Risk、Injury期即開始。47CRRT48CRRT腎小球?yàn)V過率vs 血清肌酐含量49CRRT2010中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損

13、傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。腎臟替代治療劑量選擇.doc50CRRTCRRT的劑量劑量是用來反應(yīng)CRRT溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位（ml/h/kg）超濾率=置換液總量+透析液癥 +脫水量即廢液流量目前建議，超濾率至少達(dá)到35-45ml/h/kg才能得到理想的療效，尤其是在膿毒、SIR

14、S、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量模式。超濾率大于42.8 ml/h/kg或大于60 L/d 定義為高劑量51CRRT參數(shù)設(shè)置的幾個(gè)原則后置換液量+脫水量不得超過血漿流量的30%血漿流量=全血流量（1-Hct）提高超濾率或血流量均可提高溶質(zhì)清除效率，但對(duì)各類分子的影響不同，前稀釋較后稀釋濾過效率下降約（205% ），但可以加大血流量和置換液量來彌補(bǔ)。血流量是影響清除效率的主要因素為方便計(jì)算，一般采用后稀釋占總置換量1/3透析液流速在血流速100ml/min時(shí)，可在0-3000ml/h間調(diào)整。52CRRT53CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血

15、管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整54CRRTCRRT的置換液乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積。碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置； 目前多數(shù)學(xué)者推薦碳酸氫鹽配方55CRRT 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整。56CRRTCRRT的抗凝理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無

16、出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、無肝素抗凝及局部枸櫞酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸櫞酸抗凝在有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中的應(yīng)用日益增多，具有良好的應(yīng)用前景。如何進(jìn)行有效、安全的抗凝仍是一個(gè)技術(shù)難題57CRRTCRRT的抗凝策略58CRRTCRRT抗凝方法59CRRT肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維60CRRT低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維61CRRT枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維62CRRT肝素或低分子肝素禁忌1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶活性，對(duì)于血漿抗凝

17、血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。63CRRT枸櫞酸鈉禁忌1、嚴(yán)重肝功能障礙。2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。64CRRT肝素劑量的選擇采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h；治療結(jié)束前3060min 停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。65CRRT低分子肝素劑量的選擇一般給予6080I

18、U/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT 患者可每46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。66CRRT無抗凝方案血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。67CRRT枸櫞酸鈉劑量的選擇枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉4%枸櫞酸鈉血流速度的2-2.5% 濾器前持續(xù)注入，控制

19、濾器后的游離鈣離子濃度0.200.4mmol/L；在靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣 輸入，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.2mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和的輸入速度。 68CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整69CRRT各壓力的范圍 典型壓力范圍 壓力感受器的工作范圍輸入壓力 50到150mmHg 250到300mmHg濾器壓力 100到250m

20、mHg 50到450mmHg廢液壓 150到50mmHg 350到400mmHg回輸壓力 50到150mmHg 50到350mmHgTMP 0300mmHg壓力下降 0150mmHg 70CRRT動(dòng)脈壓報(bào)警71CRRT靜脈壓報(bào)警72CRRT動(dòng)脈壓-350mmHg或靜脈壓350mmHg動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決，按Continue動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈 調(diào)整POD原因處理73CRRT TMP(跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差) TMP=（濾器壓+靜脈壓）2-廢液壓 正常范圍0300mmHg 影響TMP

21、的因素 血流速 置換液流速 脫水量TMP74CRRT減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療TMP報(bào)警處理75CRRTP=濾器壓-靜脈壓0150mmHg 正常范圍150200mmHg 偏高250 mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套 原因：管路夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等。降低血流速度（但仍100mlmin）無有效降低P時(shí)，應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)P已達(dá)到250 mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓。壓力下降過高處理76CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CR

22、RT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整77CRRTCRRT時(shí)抗菌藥物的劑量調(diào)整 CRRT 選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子質(zhì)量30 ku 的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除；同時(shí)，高分子合成膜尚能吸附部分藥物。因此，危重患者接受CRRT 治療時(shí)可能會(huì)顯著提高某些藥物的清除率，有必要調(diào)整，但至今尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。78CRRTCRRT對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)因素：清除途徑、分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、電荷、篩過系數(shù)等CRRT的因素：CRRT的模式、超濾率、濾器性能等病人的因素79CRRT藥物的總清除率藥物在體內(nèi)的清除主要包括包括腎臟、腎外、體外三種清除方式CRRT屬于體外清除，CRRT時(shí)某種藥物是否需要調(diào)整劑量取決于CRRT對(duì)其清除占總清除率的比重。80CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整81CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整82CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整除頭孢菌素類的頭孢曲松和喹諾酮類的莫西沙星外，其余大部分抗菌藥物在病人接受CRRT 治療條件下的清除與正常腎臟清除或傳統(tǒng)血液透析清除不一致。結(jié)論 在病人接受CRRT 治療的情況下，部分抗菌藥物的給藥劑量必須作出相應(yīng)