心臟病人接受非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估教學(xué)課件

1、心臟病人接受非心臟手術(shù)圍術(shù)期評(píng)估與處理-Target on CAD基于詢證醫(yī)學(xué)的病例討論面臨的問題-老齡化2019 美國(guó)衛(wèi)生部健康統(tǒng)計(jì)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2009 年面臨的問題-心臟病人 & 外科手術(shù)越來越多的越來越復(fù)雜的外科手術(shù) (外科技術(shù)的發(fā)展&高齡手術(shù)病人)越來越多的心臟病人面臨的問題-心臟病人非心臟外科手術(shù)Hassan SA. Am J Med 2019;110:260-6Clark MA. Man Care 2019;14(4):46-51Fleisher LA. JACC 2019;50:e159-24144百萬非心臟手術(shù)/年30% 冠心病風(fēng)險(xiǎn)760,000 PCI / 年5% 在12

2、個(gè)月內(nèi) 將接受非心臟手術(shù) THE 2019 REPORT OF THE NATIONAL CONFIDENTIAL ENQUIRY INTOPERIOPERATIVE DEATHSUK/英國(guó)術(shù)中死亡常見合并疾?。╪=1911）幾率（%）缺血性心臟病37高血壓31慢性心力衰竭20心房纖顫18COPD15腦血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染動(dòng)性10面臨的問題-圍術(shù)期心梗（PMI）對(duì)于沒有冠心病史的低風(fēng)險(xiǎn)病人接受非心臟手術(shù)時(shí)，其圍術(shù)期心肌梗死幾率：1-3%，有的報(bào)道高達(dá)38%；該幾率取決于診斷方法的特異性和敏感度大多數(shù)圍術(shù)期心肌梗死病人可能無癥狀心臟手術(shù)一般術(shù)前準(zhǔn)備比較充分，術(shù)后

3、心臟的病理生理改變得以糾正;病人及家屬有一定心理準(zhǔn)備面臨的問題-心臟手術(shù) VS 非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)不糾正病人的心臟病變，手術(shù)創(chuàng)傷與圍術(shù)期應(yīng)急反而可以加重心臟的病理生理改變;病人及家屬期望值高。為什么 麻醉科 ？Perioperative medicine/圍術(shù)期醫(yī)學(xué) -describes the consultation, care, or co-management of a patient undergoing surgery that is provided by an anesthesiologist, an internal medicine generalist or hospi

4、talist.Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPOD) / 圍術(shù)期死亡機(jī)密調(diào)查 - 1987 政府授權(quán)機(jī)密調(diào)查數(shù)據(jù)當(dāng)事人不會(huì)因此受到傳票485,850 例手術(shù)，在術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)4034例死亡。為什么 這個(gè)題目 ？死亡原因所占幾率（%）支氣管肺炎13.5充血性心力衰竭10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5病例討論-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急診入院入院診斷：左鎖骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、頭皮裂傷冠心病、勞力型心絞痛、高脂血癥、DM HTN問題 1：如果該病人入院第二天擬行三處骨折內(nèi)固定術(shù)，麻醉醫(yī)生

5、在術(shù)前看病人時(shí)最關(guān)心的問題？病例討論-初次遭遇-2病史：2019年于阜外醫(yī)院行CAG:LAD,LCX,PDA,彌漫性病變狹窄80%-90%；RCA粗大尚可。建議手術(shù)處理，病人拒絕。HTN15年，DM10年、高脂血癥、肥胖MET 4問題 2：如果如果該病人入院第二天擬行三處骨折內(nèi)固定術(shù)，麻醉醫(yī)生在術(shù)前的評(píng)估建議？前述兩個(gè)“if”還未發(fā)生，病人出了意外情況：病例討論-初次遭遇-310-9-AM 10:48 ECG入院后第二天上午AMI（入院時(shí)間100 bpm）4. 有癥狀的竇性心動(dòng)過緩5. 新發(fā)現(xiàn)的室性心動(dòng)過速高度風(fēng)險(xiǎn)-嚴(yán)重心律失常高度風(fēng)險(xiǎn)-嚴(yán)重的瓣膜病1. 重度主動(dòng)脈瓣狹窄平均壓力差40mmHg

6、，瓣口面積75歲）異常心電圖 (左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常)非竇性心率（如，房顫、起搏心律 ）低心功能（如，輕度負(fù)重不能爬一層樓梯）腦卒中史沒有控制的高血壓N Engl J Med, 2019;352:2524-33.冠心病 病生基礎(chǔ)心絞痛和心肌梗死心絞痛患者風(fēng)險(xiǎn)的增加與冠脈狹窄的位置（LM or RCA）和程度有關(guān)。Unstable AP無q波心梗病人再梗的發(fā)生率要高于q波心梗病人（有較多的存活心肌位于病變血管灌注區(qū) ）。心絞痛和心肌梗死“6月法則”是以25年前所收集的200例事件為基礎(chǔ)的。心梗后圍術(shù)期危險(xiǎn)度與心梗時(shí)間關(guān)系不如與殘存心肌數(shù)目和左心功能的關(guān)系密切。ACC/AHA：心

7、梗后30天為急性期，其高危險(xiǎn)可能會(huì)延長(zhǎng)到68周。心衰 病生基礎(chǔ)心力衰竭CO絕對(duì)或相對(duì)(常見于甲亢、貧血、A-V瘺、VitB1缺乏等高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) ) 減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血.頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴(kuò)大。勞力性呼吸困難(體力活動(dòng)受限)、夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等客觀證據(jù)：EF0.5 or E/A 1臨床癥狀：心力衰竭心衰被認(rèn)為預(yù)示著可能發(fā)生圍術(shù)期心臟不良事件在心衰病人中， 1/3是左室舒張期心衰心律失常圍術(shù)期心血管事件發(fā)病率與室上性和室性心律失常有關(guān)心律失常反映了心肌潛在的病理變化嚴(yán)重的心律失常本身（見前述）就可以造成嚴(yán)重心臟不

8、良事件心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄危險(xiǎn)性大，且與狹窄程度成正比。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)該考慮推遲擇期手術(shù)，首先進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換或擴(kuò)張。二尖瓣狹窄病人CO往往相對(duì)固定，代償能力低。對(duì)于涉及到大量液體轉(zhuǎn)移的非心臟外科手術(shù)，事先的二尖瓣置換或修補(bǔ)可能會(huì)有利對(duì)于體內(nèi)有人工瓣膜的病人，圍術(shù)期需要抗凝和/或抗生素治療。返流性瓣膜損害所造成的危險(xiǎn)要低于狹窄性瓣膜損害糖尿病Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2019，67:8, 786 800Diabetic dyslipidaemia and the vessel wallCardi

9、ovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus:Lancet 2019; 371: 180009高齡及性別高齡的重要性不僅在于其伴隨的冠脈疾病增加，而且機(jī)體應(yīng)付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。盡管絕經(jīng)期前女性冠心病發(fā)生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。高血壓高血壓多伴有冠心病且是它一個(gè)重要的潛在指標(biāo)。盡管如此，許多研究認(rèn)為中度的高血壓并不構(gòu)成圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未控制的高血壓較那些已經(jīng)得到很好處理的高血壓會(huì)產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而導(dǎo)致術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。心肌病很少有資料論述到在非心臟外科手術(shù)

10、中心肌病所產(chǎn)生的危險(xiǎn)程度。然而由于缺血性/擴(kuò)張型心肌病的全心動(dòng)能受損，這必將導(dǎo)致危險(xiǎn)的增加。肥厚梗阻型心肌病，對(duì)強(qiáng)心劑存在矛盾的反應(yīng)，這可能產(chǎn)生特殊的圍術(shù)期管理問題。 肺動(dòng)脈高壓- 肺循環(huán)生理 MEAN = 10MEAN = 10022 / 8120 / 80ARTERYPULMONARYVEINARTERYSYSTEMICVEINCAPCAP128302010LVLA525/0RVRA2120/0肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度分級(jí)肺動(dòng)脈高壓還沒有文獻(xiàn)就肺動(dòng)脈高壓增加非心臟手術(shù)病人的危險(xiǎn)進(jìn)行專門的闡述。但是多數(shù)認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓增加了這種風(fēng)險(xiǎn)，盡管其程度仍不清楚。如果有心內(nèi)分流的存在，任何后負(fù)荷的降低都會(huì)惡

11、化這種分流從而產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。一個(gè)樸素的問題：能量化嗎？Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac SurgeryAm Fam Physician, 2019;75:656-65術(shù) 前 相 關(guān) 檢 查病史運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量（Functional capacity）運(yùn)動(dòng)耐量可以用代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent, MET）來表示。1MET= 靜坐閱讀或打電話時(shí)的機(jī)體能耗/氧耗。 活動(dòng)強(qiáng)度越大，MET值越高不同活動(dòng)所代表的代謝當(dāng)量休息或閱讀 1 MET上兩層樓 4MET高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如游泳 10MET/die

12、tphysicalactivity/moderate%20and%20vigorous%20exercise.JPG（世界衛(wèi)生組織資料）不同體力活動(dòng)所需的能量消耗心臟風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與METMET 1 - 10 心臟檢查ECG/運(yùn)動(dòng)ECG/動(dòng)態(tài)ECG心肌核素灌注掃描（熱區(qū)成像、冷區(qū)成像）超聲心動(dòng)圖（靜息、負(fù)荷），TEEMRI(靜息、負(fù)荷)了解心肌灌注和室壁運(yùn)動(dòng)冠脈評(píng)估（CTA、CAC或CAG）心臟檢查的選擇ACC/AHA 指南對(duì)于檢查有嚴(yán)格指征VS 國(guó)內(nèi)目前實(shí)際情況？ECG & UCG指證血生化標(biāo)記物cTnI & cTnT-用于心肌梗死的診斷CRP(炎性指標(biāo))- 提示不穩(wěn)定斑塊目前還沒有足夠資料來支持

13、術(shù)前常規(guī)檢查CRP腦利鈉肽 （BNP）診斷HF唯一有效的血液生化指標(biāo)心臟無創(chuàng)應(yīng)激檢查Class I, Level B高度心臟風(fēng)險(xiǎn)病人在非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和處理Class IIa, Level BReasonable for patients with 3 or more clinical risk factors and poor functional capacity ( 4 METs) who require vascular surgery, if it will change management.Class IIb, Level BMay be considered for pa

14、tients with atleast 1 to 2 clinical risk factors and poor functional capacity (4 METs) who require vascular surgery.冠狀動(dòng)脈評(píng)估CAG - 指征 與ACC/AHA冠脈血運(yùn)重建指征基本一致CT冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CAC)冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 冠脈血運(yùn)重建 （CABG or PCI ）如果非心臟手術(shù)的固有死亡率很高5%，且術(shù)前的血管重建能在較低的死亡率(1%)下完成 OK要考慮非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和緊迫性要考慮非心

15、臟手術(shù)本身和冠脈血管重建術(shù)兩者的危險(xiǎn)。是否血運(yùn)重建？Cleveland Clinic1001 vascular surgery patientsPreop coronary angiographyMortality after vascular surgeryHertzer NR. Clev Clin Q 1984;199:223-33051015No CADModerate CADAdvanced CADSevere CADPreop CABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality (%)是否血運(yùn)重建？CASS registry24 959 patientsCoronary

16、 angiography3368 PatientsNon cardiac surgery during 4.1 y follow-upo123No CADMedicallyTreated CADCABG0.8% 1%2.7% 3.3%0.8% 1.3%Eagle KA. Circulation 2019; 96:1882-7MIDeathEvent rate (%)病人分組及樣本量DES -9963CABG- 7437Propensity adjusted curves for long-term survival according to the number of diseased ves

17、selsCleveland ClinicCABG mortality 5.3%CABG + NC surgery 6.8%CASS + CSRS/PCIRSCABG/PCI mortality 5%Revasc. + NC surgery 6.3%051015No CADModerate CADAdvanced CADSevere CADPreop CABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality (%)6.8%o123No CADMedicallyTreated CADCABG1%3.3%1.3%Event rate (%)66.3%兼顧NC手術(shù)和血運(yùn)重建手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)冠脈血運(yùn)重建

18、（2019指南）Class Level A1. 穩(wěn)定性AP: 明顯LM狹窄 or 3支病變(特別是EF0.50) or 2支病變（嚴(yán)重LAD狹窄及或 EF0.50或無創(chuàng)檢查時(shí)明顯的缺血證據(jù)）2. 不穩(wěn)定AP或急性STEMI或NSTEMIClass a需改善心臟癥狀且12月內(nèi)需要接受非心臟手術(shù)者，可進(jìn)行球囊擴(kuò)張或金屬支架植入并接受Aspirin 和thienopyridine 治療4-6周（ Level B ）對(duì)于接受藥物涂層支架病人如果接受必須停掉thienopyridine的外科手術(shù)，盡可能不中斷Aspirin并在術(shù)后盡早恢復(fù)thienopyridine（Level C）。抗血小板藥物-雙重

19、療法環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林血小板受體拮抗劑：噻吩吡啶類（thienopyridine），包括噻氯匹定（ticlopidine）及氯吡格雷/波立維（clopidogrel）等心血管血栓的溶栓抗栓治療及血栓防治研討會(huì)摘要（許俊堂，胡大一）china001/show_hdr.php?xname=PPDDMV0&dname=QI23441&xpos=4 氯吡格雷的作用機(jī)制和效果與噻氯匹定相當(dāng)，但比噻氯匹定更安全；在ST段不抬高的ACS病人，在阿司匹林和肝素低分子肝素基礎(chǔ)上加用氯吡格雷可以帶來額外獲益；氯吡格雷在ACS首劑應(yīng)為300 mg，以后每日75 mg即可。 PCI后非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)Anesthesiology, 2019,109:588-595.Anesthesiology, 2019,109:596-604.CABG 后非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)Vascular surgery 3 mo