食管癌的科學預防及綜合診斷及治療介紹學習ppt

1、食管癌科學預防與綜合治療第一頁，共五十四頁。 健康四大因素 影響健康的四大決定因素： 一、內(nèi)因：父母的遺傳因素，占15%； 二、外界環(huán)境因素：占17%，其中社會環(huán)境 10%，自然環(huán)境7%； 三、醫(yī)療條件：占8% 四、個人生活方式：占60% 世界衛(wèi)生組織研究資料顯示第二頁，共五十四頁。癌癥的流行病學情況：目前全球每年約有700萬人死于癌癥平均每5秒死一人中國居民平均每分鐘死亡一人每二百個家庭中，就有一個家庭因有癌癥病人而遭受折磨。 WHO預測二十一世紀第一殺手癌 癥第三頁，共五十四頁。正常細胞癌細胞快速分裂形成腫瘤轉(zhuǎn)移到其他器官最快5年，通常需10至20年，甚至更長 癌癥形成過程第四頁，共五十四

2、頁。癌癥只是慢性病，-與冠心病、糖尿病等一樣癌癥是生活方式疾病-癌癥80%與不良生活方式有關(guān)癌癥是身心相關(guān)疾病-抑郁、焦慮、挫折、壓抑、長期疲勞等 癌癥的新共識第五頁，共五十四頁。WHO的三個(Ge)1/3戰(zhàn)略1/3癌癥是可以預防；1/3癌癥是可以早期(Qi)經(jīng)治療而痊愈；1/3癌癥提高病人的生命質(zhì)量，改善預后。第六頁，共五十四頁。減輕(Qing)癌癥危害，做好“三級預防”腫瘤一級預防病因預防腫瘤二級預防：三早 早期發(fā)現(xiàn)(Xian)、早期診斷、早期治療腫瘤三級預防：康復治療盡量提高癌癥病人的治愈率、生存率和生存質(zhì)量；注重康復、姑息和止痛治療。第七頁，共五十四頁。國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度

3、人、日本人、巴西、智利發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤，兩千多年前我國已有記載，稱之為噎隔。全世界每年約30萬人死于食管癌地域性分布，存在種族差異；病率男多于女，發(fā)病率隨年齡增長；年齡40歲食管癌流行病學第八頁，共五十四頁。林縣國內(nèi):河南居全國之最 陜西、湖北、河北 山西、江蘇、福建、 安徽、山東、廣東我國食管癌高發(fā)，多在貧困地區(qū)；每年病死約15萬人家族聚集現(xiàn)象。發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生原位癌、浸潤癌等階段，不典型增生是食管癌的癌前病變。第九頁，共五十四頁。食管癌的病因1.化學病因（亞硝胺） 高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜中亞硝胺含量較高。 過量攝取，又缺乏維生素C，才能對人體危害。 熏臘食品與酒共同

4、攝入時，危害成倍增加。 第十頁，共五十四頁。2.生活習(Xi)慣。 長期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒。癌癥也(Ye)是一種生活方式疾病“一方水土養(yǎng)一方人”,“一方文化養(yǎng)一方癌”第十一頁，共五十四頁。3.生物性病因真菌，食物常被黃曲霉素、圓弧(Hu)青霉、白地霉等污染，黃曲霉毒素毒性比砒霜大68倍。 病毒人乳頭瘤狀病毒和EB病毒與食管癌的發(fā)病有相關(guān)性。 第十二頁，共五十四頁。5.缺乏某些微量元素 鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。5.缺乏維生素 缺乏維生素A、維生素B2、維生素C，動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足。第十三頁

5、，共五十四頁。6.食管癌遺傳易感因素。7.精神因素和免疫(Yi)因素：精神長期處于壓抑狀態(tài)增加患腫瘤的危險性。免疫缺陷者和長期服用免疫抑制劑者，癌癥發(fā)生率遠高于普通人。8.其他因素：食品添加劑，環(huán)境污染等第十四頁，共五十四頁。1.細嚼慢咽、禁食過燙的食物。2.少吃腌制、煙熏食物3.禁食霉變食物,少吃或不吃隔夜剩飯菜4.禁食燒焦,少吃油炸食物。預防食管癌的12點建議第十五頁，共五十四頁。6.多吃粗糧，少吃精制糖，加工越少的食物越好。7.多食用富含微量元素、維生素的水果及蔬菜8.不挑食、偏食，注重食品安全。 5.多食用抑制亞硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含維生素C的蔬菜水果。第十六頁，共五十四頁。

6、9.不(Bu)吸煙、不(Bu)酗酒。10.堅持體(Ti)育鍛煉，控制體(Ti)重。11.合理作息，積極、樂觀地面對生活。12.注意個人衛(wèi)生，盡早治療食管炎等相關(guān)疾病。第十七頁，共五十四頁。43%的癌癥可以通過兒(Er)童時期養(yǎng)成健康的生活習慣預防今天的(De)兒童，明天的(De)世界第十八頁，共五十四頁。食管的解剖(Po)分段：頸段:食管入口(Kou) 至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段 胸中段 胸下段腹段 第十九頁，共五十四頁。臨床表(Biao)現(xiàn)（早期） 早期癥狀：不明(Ming)顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣

7、或牽拉摩擦樣疼痛第二十頁，共五十四頁。臨床表現(xiàn)（進(Jin)展期）1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸(Jian)消瘦、脫水、無力第二十一頁，共五十四頁。擴散及轉(zhuǎn)移(Yi)途徑 直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲 臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 ，粘膜下淋巴管區(qū)域淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達45%75%血行轉(zhuǎn)移：較晚(Wan) ，如發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。第二十二頁，共五十四頁。臨床表現(xiàn) （局部晚(Wan)期）1.局部外侵癥狀： 侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 侵犯、壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)(Jie)Horner綜征 侵入主動脈大嘔血 侵入氣管食

8、管氣管瘺2.食道完全梗阻引起脫水、電解質(zhì)紊亂 營養(yǎng)不良。第二十三頁，共五十四頁。1.惡病質(zhì):消瘦、貧血低蛋白、電解質(zhì)紊亂2. 全身廣泛轉(zhuǎn)移,肝功(Gong)能異常、黃疸、腹水、呼吸困難、咳嗽、腰痛、頭痛、昏迷等；臨床(Chuang)表現(xiàn) （全身晚期）第二十四頁，共五十四頁。線(Xian)檢查(鋇餐) 早期食管癌線表現(xiàn)：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷 小的充盈(Ying)缺損 局限性管壁僵硬，蠕動中斷 小龕影 中晚期食管癌線表現(xiàn):明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。第二十五頁，共五十四頁。胃鏡或超(Chao)聲胃鏡檢查 ，病理活檢是金標準 特點： a.直觀(Guan) b.可以活檢 c.早期癌陽性率高第二

9、十六頁，共五十四頁。病理類(Lei)型鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管腺體 或異位(Wei)柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細胞癌 鱗癌（多見）腺癌（少見）第二十七頁，共五十四頁。檢(Jian)查 了解食管癌浸潤層次、向外擴展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Yi)對估計手術(shù)切除可能性有意義 第二十八頁，共五十四頁。超聲檢查:主要用于發(fā)(Fa)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。磁共振和PET-CT：均不作為常規(guī)應用.MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；PET檢(Jian)查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。第二十九頁，共五十四頁。食管癌高(Gao)風險人群

10、（防癌體檢）（1）高危年齡組：45-65歲的中老年人（2）長期喜愛熱飲、熱食、快食及食物過于粗糙、堅硬。（3）長期接觸致癌物的人群。（4）患有食管癌前期病變和癌前疾患的人群。（5）煙酒越多危險(Xian)性越大。（6）高發(fā)區(qū)，明顯家族聚集。（7）蔬菜、水果攝入少的人。第三十頁，共五十四頁。食道癌的最佳(Jia)治療時機是什么時候? 確診后，及時、早期治(Zhi)療，不要延誤最佳治(Zhi)療時機。 都有哪些治療手段？外科手術(shù)治療放射治療化學治療綜合治療 第三十一頁，共五十四頁。治療前分期：目(Mu)前主要應用CT和超聲內(nèi)鏡進行分期，具體見食管癌的影像檢查。治療后分期：目前食管癌(Ai)的分期采

11、用美國癌(Ai)癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：1.T分期標準原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis:重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層 或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。 第三十二頁，共五十四頁。2.N分期標準區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI: l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

12、N2: 3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與(Yu)清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄 M分期標準遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。下胸部腫瘤 M1a腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠處轉(zhuǎn)移中胸段腫瘤 M1a不適用，M1b非區(qū)域(Yu)淋巴結(jié)和（或）其他遠處轉(zhuǎn)移上胸段腫瘤 M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠處轉(zhuǎn)移G分期標準腫瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。第三十三頁，共五十四頁。 食管癌的國際(Ji)TNM分期（AJCC 2009） 表1食(Shi)管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G

13、分期 腫瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位A期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位B期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位A期 T2-3 N0 M0 G1,X 任何部位 T2-3 N0 M0 G2-3 任何部位B期 T1-2 N1 M0 任何級別 任何部位A期 T1-2 N2 M0 任何級別 任何部位 T3 N1 M0 任何級別 任何部位 T4a N0 M0 任何級別 任何部位B期 T3 N2 M0 任何級別 任何部位C期 T4a N1-2 M0 任何級別 任何部位 T4b 任何級別 M0 任何級別 任何部位 任何級別 N3 M0 任何級別 任何部位 期 任何級別 任何級別

14、 M1 任何級別 任何部位A期 任何級別 任何級別 M1a 任何級別 任何部位B期 任何級別 任何級別 M1b 任何級別 任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位第三十四頁，共五十四頁。 吞咽不順(Shun) 吞咽疼痛普通光學纖(Xian)維食管鏡上消化道造影胸、腹部CT頸部B超或頸部CT骨掃描腦核磁 密切觀察 定期復查正常或輕中度不典型增生中晚期癌食管超聲內(nèi)鏡（EUS）食管鏡內(nèi)鏡下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管吻合術(shù)T1未侵及粘膜下層T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2, M0早期食管癌或重度不典型增生心肺肝腦腎功能允許放療、

15、化療綜合治療食管癌的診療流程心肺肝腦腎功能不允許遠處轉(zhuǎn)移，局部粘連嚴重第三十五頁，共五十四頁。治(Zhi)療原則 根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和(He)發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和(He)提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。部位病 期、AB頸段單純放療或手術(shù)手術(shù)或同期放化療同期放化療姑息放化療胸上段手術(shù)或單純放療手術(shù)或同期放化療誘導放化療手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸中段手術(shù)手術(shù)誘導放化療手術(shù)or同期放化療姑息放化療胸下段手術(shù)手術(shù)誘導放化療手術(shù)or同期放化療姑息放化療第三十六頁，共五十四頁。手(Shou)術(shù)療法 首選 頸段3c

16、m，胸上段5cm，胸下段7cm，手術(shù)切除機會較大 食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。 頸段食管癌,首選同期放(Fang)化療。首先，頸段周圍有很多重 要的器官和大血管。 腫瘤分期，應最少切除15 個淋巴結(jié)以進行準確的分期。 淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃 第三十七頁，共五十四頁。手術(shù)(Shu)適應證1.、期和部分期食管癌。2.放療后復發(fā),無遠處轉(zhuǎn)移(Yi),一般情況能耐受手術(shù)者。手術(shù)禁忌證 2.診斷明確的期、部分期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能 耐受手術(shù)者。 1.病變侵犯范圍大，有穿孔征象第三十八頁，共五十四頁。放(F

17、ang)療適應癥1.對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，可選擇放化療同步 或單純放療化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。4.T3期以上或淋巴結(jié)陽性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5.對于切緣陽性的病例，應接受術(shù)后放療。4.手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者(Zhe)5.術(shù)后局部復發(fā)者第三十九頁，共五十四頁。放療的(De)方式體外放療按目的(De):根治性放療 姑息性放療 術(shù)前放療 術(shù)后放療 腫瘤急癥放療 復發(fā)后再程放療按方式:常規(guī)放療 3DCRT IMRT近距離后裝放療:腔內(nèi)照射第四十頁，共五十四頁。放療前的準備(Bei

18、)工作1.醫(yī)師的準備：核實診斷，包括病理或細胞學診斷，食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、B超檢查食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT2.病人及家屬的思想準備，簽署知情同意書。3.制定治療計劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做放療前定位、靶區(qū)勾畫及放療詳細計劃4.做好放療前的對癥治療：改善營養(yǎng)狀(Zhuang)況、及時治療并發(fā)癥和既往的疾病第四十一頁，共五十四頁。放療劑(Ji)量、靶區(qū)及器官保護放療劑量：術(shù)前放療：DT40-50Gy 術(shù)后放療：DT50-60Gy 根治性放療：DT60-66Gy放療靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤的侵犯范圍可能存(Cun)在的亞臨床病灶區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)需要保護的重要器官脊髓

19、肺 心臟第四十二頁，共五十四頁。 為什么要化(Hua)療？ 化療藥物(Wu)可經(jīng)血液循環(huán)到達全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細胞。全化療的禁忌癥1.全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡性質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者2.外周血白細胞低于4109/L，血小板低于80109/L。3.有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進行的放療者嚴重4.肝腎功能障礙者第四十三頁，共五十四頁?；瘜W適(Shi)應癥： 1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于B期、期食管腺癌患者，及所(Suo)有術(shù)后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治

20、療無法手術(shù)的、期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于期食管癌患者或治療后復發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。食管癌化療臨床路徑（2012年版）第四十四頁，共五十四頁?；?Liao)前準備 1.判斷化療的適應癥禁忌。 2.進行體力狀況評分。 3.評估心臟、肝腎功能、骨髓儲備(Bei)。 4.患者或家屬簽署相關(guān)同意書及心理準備。第四十五頁，共五十四頁。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期順鉑60-80mg IV 1 q21d 5-Fu600-1000mg IV infusion over 24hs1-4 q21d 藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期紫杉醇135mg

21、-175mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV2 q21d2.TP方(Fang)案。食(Shi)管鱗癌化療方案：1.DF方案。第四十六頁，共五十四頁。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期方案1伊立替康 65mg IV 1,8 q21d順鉑30mg IV1,8 q21d方案2伊立替康120mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV1 q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期多西他賽60-75mg IV 1 q21d順鉑60-75mg IV1 q21d3.IP方(Fang)案。4.DP方(Fang)案。第四十七頁，共五十四頁。藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天

22、)及周期吉西他濱800-1000mg IV 1,8 q21d順鉑60-75mg IV1,8 q21d5GP方(Fang)案6.年齡大于70歲(Sui)，或KPS評分小于70分?？ㄅ嗨麨I ：每日2.5 g/m2，2次/日于飯后半小時，連用2周，休息1周。替吉奧：40mg或60mg, 2次/日,早晚餐后口服，連續(xù)給藥147天，休息7天，7.其他方案中順鉑不能耐受時，改用奧沙利鉑8.其他方案中5-氟尿嘧啶不能耐受時，改用替加氟或氟苷。第四十八頁，共五十四頁?？梢赃x擇的(De)穿刺部位1.首選PICC。2.手臂的大靜脈(Mai)：腕和肘之間的靜脈(Mai)（易固定、粗、直、表淺）3.手背靜脈。4.上腔靜脈壓迫癥，選擇下肢靜脈。第四十九頁，共五十四頁?；?Hua)療過程中的飲食指導1.食物應盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素