惡性胸膜間皮瘤診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、惡性胸膜間(Jian)皮瘤第一頁，共四十九頁。主要(Yao)內(nèi)容概述及流行病學(xué)診斷和(He)分期治療第二頁，共四十九頁。主要內(nèi)(Nei)容概述及流行病學(xué)診斷(Duan)和分期治療第三頁，共四十九頁。概(Gai)述惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細(xì)胞，是一種較少(Shao)見的進展性胸部惡性腫瘤分為局限型和彌漫型兩種 局限型多為良性或低度惡性 彌漫型多為高度惡性第四頁，共四十九頁。根據(jù)組織形態(tài) 中位生存(Cun)期 上皮型 18個月 肉瘤型（纖維型） 8個月 混合型 11個月第五頁，共四十九頁。流(Liu)行病學(xué)惡性胸膜間(Jian)皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關(guān)，從石棉暴露到MPM發(fā)病

2、潛伏期一般為40年(15-67年)美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例西歐每年發(fā)病約為5000例澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p25,172. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672第六頁，共四十九頁。流行病(Bing)學(xué)國內(nèi)認(rèn)識石棉暴露危害性和開展研究稍遲(Chi)，估計高峰未到1958年：國內(nèi)首次報道1996年1月：收集到的文獻資料約500例包括一部分局限性胸膜間皮瘤云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為85/106人年(1977-1983)177.5/106人年(1987-1995

3、)第七頁，共四十九頁。主(Zhu)要內(nèi)容流行病學(xué)診斷和分期(Qi)治療第八頁，共四十九頁。診(Zhen)斷主要癥狀持續(xù)性胸痛(Tong)和呼吸困難咳嗽體重減輕發(fā)熱盜汗第九頁，共四十九頁。體征呼吸(Xi)音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限第十頁，共四十九頁。影像學(xué)檢查CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜多發(fā)強化(Hua)結(jié)節(jié)，大量胸腔積液第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。2010歐洲呼吸年會診(Zhen)療指南胸部X 光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單獨不能用于診斷MPM。胸部CT也不是診斷MPM的金標(biāo)準(zhǔn)，但彌漫性或結(jié)節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPMMRI 、PET 掃描

4、不能用于診斷間皮(Pi)瘤。推薦胸腔鏡。第十三頁，共四十九頁。常用診斷(Duan)方法診斷方法敏感度胸水細(xì)胞學(xué)26%細(xì)針活檢20.7%胸水細(xì)胞學(xué)/細(xì)針活檢38.7%胸腔鏡活檢98.4%金標(biāo)(Biao)準(zhǔn) Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393第十四頁，共四十九頁。第十五頁，共四十九頁。MPM-1NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2013MPM的(De)診斷Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References初步(Bu

5、)評估復(fù)發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚 胸部增強CT 胸部穿刺的細(xì)胞學(xué)評估 胸膜活檢（例如，Abrahms針，CT引導(dǎo)下活檢，胸腔鏡活檢首選，或開胸活檢)確診MPM推薦多學(xué)科綜合治療MPMSee Pretreatment Evaluation (MPM-2) 可溶性間皮素相關(guān)肽(可選)Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clin

6、ical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.第十六頁，共四十九頁。免疫組化

7、（鑒別腺癌(Ai)及上皮樣間皮瘤）第十七頁，共四十九頁。免疫組(Zu)化 腺 癌 項 目 MPM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) Thrombomodulin(凝血調(diào)節(jié)蛋白)91(-)(-)MC(間皮細(xì)胞抗體)(+)(-)(-)Calretinin(鈣網(wǎng)膜蛋白)HBME-1 83(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白） 1208387100CEA(癌胚抗原） 911 5010093TTF-1(甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子)(-)(-)70Leu-m1 C十八頁，共四十九頁。免疫組(Zu)化 腺 癌 項 目 M

8、PM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) Keratin(細(xì)胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.3043040(+)HFMG-204430407596Vimentin（波紋蛋白)8410091100EMA（上皮膜抗原）0758591100第十九頁，共四十九頁。免疫組化（鑒別鱗癌及肉(Rou)瘤樣間皮瘤）第二十頁，共四十九頁。分(Fen)期MPM分期系統(tǒng)尚未達成共識相對于分期預(yù)測預(yù)后的局限性，組織學(xué)分型可(Ke)能是更有價值的預(yù)后指標(biāo)第二十一頁，共四十九頁。國際間皮(Pi)瘤研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC

9、)第二十二頁，共四十九頁。第二十三頁，共四十九頁。主要(Yao)內(nèi)容概述及流行病學(xué)診斷和分期(Qi)治療第二十四頁，共四十九頁。第二十五頁，共四十九頁。第二十六頁，共四十九頁。外(Wai)科治療是目前唯一可能獲得根治性療(Liao)效的手段分為姑息性和相對根治性因MPM常呈彌漫性生長并易于復(fù)發(fā)，外科治療的實際效果往往不盡如人意，僅極少數(shù)較局限的病例可徹底切除第二十七頁，共四十九頁。因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別是在心包膜和縱隔，邊緣的12cm不能被切除。因此(Ci)，認(rèn)為所有的外科手術(shù)切緣都是陽性的。第二十八頁，共四十九頁。MPM-BNCCNPractice Guidelines

10、in Oncology v.1.2013Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References 外科切除原則 應(yīng)由獲得認(rèn)證的胸外科醫(yī)師對已仔細(xì)評估的病人進行手術(shù)切除， 手術(shù)的目的是減滅腫瘤細(xì)胞，如果不能多個位點切除，手術(shù)應(yīng)停止. 手術(shù)的選擇是：（1）胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(shù)(EPP)， 切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結(jié)清掃; 對于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，組織學(xué)類型為上皮型的高風(fēng)險患者，胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)是第一的選擇。如果

11、存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究。 從手術(shù)恢復(fù)后，病人應(yīng)進行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術(shù)前治療情況和手術(shù)樣本的組織學(xué)分(Fen)析。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is es

12、pecially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.MPM的外(Wai)科治療胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學(xué)性胸膜固定術(shù)無效、且有肺不張綜合征的患

13、者。根治性手術(shù)中位生存期：2024m，術(shù)后復(fù)發(fā)50%。第二十九頁，共四十九頁。第三十頁，共四十九頁。放(Fang)療指征胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后的輔助治療胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后殘留病灶治療姑息治療：疼痛、骨轉(zhuǎn)移(Yi)、腦轉(zhuǎn)移(Yi)預(yù)防介入操作引起的沿通道轉(zhuǎn)移（爭議）第三十一頁，共四十九頁。1 of 3NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2010Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References放療的原則 (1 of 3)總體原則應(yīng)由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)

14、生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對所有患者進行評估，給予多學(xué)(Xue)科綜合治療的建議.多學(xué)科綜合小組應(yīng)對術(shù)后放療和或聯(lián)合化療的最佳時間進行討論.對于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6輔助放治療的目的是改善局部控制.放療可預(yù)防胸膜術(shù)后的種植性播散.放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段.胸膜外肺切除術(shù)后，輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā). 當(dāng)無法進行進行手術(shù)時，高劑量放療不會改善生存，并且發(fā)生放射損傷. 1,5,6有關(guān)放療的首字母和縮寫同非小細(xì)胞肺癌的放療. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines.放療劑量和范圍 放療的劑量應(yīng)以治療為目

15、的. See Recommended Doses for Conventionally FractionatedRadiation Therapy MPM-C 2 of 3.輔助放療的劑量為50-60 Gy,放療劑量為54 Gy用于半胸放療、開胸手術(shù)切口和引流口都可以耐受， 輔助放療的劑量可限制影響預(yù)后，接受超過40 Gy治療的患者生存期顯著長于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1受臨近正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量 60 Gy，除手術(shù)床外， 術(shù)后放療的范圍還應(yīng)包括手術(shù)疤痕和胸壁活檢區(qū)域. 7-94 Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優(yōu)于 4 Gy的劑量， 8,10 雖然

16、用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。對于術(shù)后的預(yù)防性放療，推薦總劑量為21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 對于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生可進行近距離放療或術(shù)中體內(nèi)放療。See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3See References MPM-C 3 of 3Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer

17、 patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.MPM-CVersion 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permissi

18、on of NCCN.MPM的(De)放療第三十二頁，共四十九頁。胸膜切除術(shù)或胸膜剝離術(shù)后不推薦進行放射治(Zhi)療。EPP 后放療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。第三十三頁，共四十九頁?；?Hua)療在力比(Bi)泰未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好 Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996藥物病人數(shù)研究數(shù)緩解率（%）阿霉素66211表阿霉素69212米托蒽醌6225順鉑59214卡鉑88311泰素3519環(huán)磷酰胺1610第三十四頁，共四十九頁。唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比(Bi)泰JMCH研究：迄今為止MPM治療領(lǐng)(Ling)域最大樣本的隨機、多中心、期臨床研究

19、Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644第三十五頁，共四十九頁。JMCH研究：力比泰/順鉑方(Fang)案顯著延長MPM患者生命Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644唯一被FDA批準(zhǔn)的治療(Liao)MPM一線化療藥物力比泰第三十六頁，共四十九頁。JMCH研究：力比泰 /順鉑方案的緩解率是順鉑單(Dan)藥的兩倍Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644唯(Wei)一被FDA批準(zhǔn)的

20、治療MPM一線化療藥物力比泰第三十七頁，共四十九頁。JMCH研究：力比泰/順(Shun)鉑方案顯著改善MPM患者生活質(zhì)量Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003; 22:621(abstract 2496)唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力(Li)比泰第三十八頁，共四十九頁。大型臨床研究證明，力比泰 /順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質(zhì)量(Liang)方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標(biāo)準(zhǔn)一線方案唯(Wei)一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰第三十九頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁?；煹淖?Zui)佳療程尚不確定。建議如果出現(xiàn)疾病進展或3 級-4 級藥物毒性或累積劑量的毒性，應(yīng)停止化療疾病穩(wěn)定或化療反應(yīng)良好的患者在化療6 個周期后應(yīng)停止化療。第四十一頁，共四十九頁。一線化療藥