患者病情評估管理制度操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估管理制度一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求,為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進(jìn)行評估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé) ,是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié) ,為制定診療方案和會診、討論 提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀 況支持能力等做出綜合評估 ,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、患者評估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險評估表,注意患者隱私保護(hù) ,病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在 8 小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患

2、者病情、治療計劃和個體需求 ,決定再評估的頻率 :對重危、搶救患者、診斷 /治療計劃 改變、出現(xiàn)藥物 /輸血不良反應(yīng)、 患者是否能轉(zhuǎn)院或出院 ,隨時進(jìn)行評估 ;對病情穩(wěn)定的慢性患者至少 4-5 天進(jìn)行 評估?；颊卟∏樵u估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量 ,保障患者生命安全 ,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀 ,科學(xué)的評估 ,醫(yī)生能夠做出詳細(xì) 科學(xué)的治療計劃 ,當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法 ,使患者得到科學(xué)有效的治療 ,根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生 廳有關(guān)文件精神要求 ,結(jié)合我院實際情況 ,制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實施。二、科室制定患者評估的項目、

3、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范 與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 ,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結(jié)果定期分析 ,及時反饋 ,落實整改 ,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、 住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn) ,嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù) , 嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知

4、,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險 ,并簽署患者的名字。七、病人入院后 ,主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估 ,包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估 , 做出正確的診斷 ,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn) ,制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 ,應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的 ,應(yīng)及時與家屬溝通 ,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療 ,并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人 ,檢查前進(jìn)行風(fēng)險、判斷 ,要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi) 容逐項評估 ,病程記錄中予以記錄 ,及時調(diào)整診療方案。十、對于

5、急危重癥患者實行患者病情評估 ,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時調(diào) 整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估,還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估 ,全面衡量患者的心理狀況 ,對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人 ,病人不能知曉或無法知曉的 ,必須告知病人委托的家屬 或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄 ,并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患 者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中 ,用于指導(dǎo)對患者的診療活動 ,同時作為必要的法律依據(jù)。住院病人風(fēng)險評

6、估表患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。2、通過詢問病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段 ,明確患者病情嚴(yán)重程度、 心理和生理狀況、 營養(yǎng)狀況、 治療依從情況、 家庭支持情況、 醫(yī)患溝通情況及自理能力等 ,以此為依據(jù) ,制定適宜有效的診療方案 ,保證醫(yī)療質(zhì) 量和患者安全。3、患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括 :所有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、危重病人評 估、住院患者再評估 ,出院前評估等。4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估 : 普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8 小時內(nèi)完成 , 急診患者在 1 小時內(nèi)完成 ,急危重患

7、者應(yīng)在 15 分鐘完成 , 特殊情 況除外。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)在科主任 （護(hù)士長 ）指導(dǎo)下 ,對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療 ,書寫醫(yī)囑和病歷。 隨時掌握患者的病情變化 ,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程 ,適時的對患者進(jìn)行病情評估。 在對患者進(jìn)行病情評估的過程中 ,應(yīng)采取有效措施 ,保護(hù)患者隱私。評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人 ,患者不能知曉或無法知曉的 ,必須告知患者委托的家屬或其直系親屬 ,同 時醫(yī)院啟用住院病人 （或家屬 ）知情談話記錄 ,對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄,評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。積極參加患者病情評估專業(yè)教育、 培訓(xùn)工作 ,掌握

8、專門的病情評估知識和技能 ,定期參與考核 ,持續(xù)改進(jìn)評估 質(zhì)量。6、醫(yī)師對患者病情評估 醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。 按照相關(guān)制度 ,在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。手術(shù) （或介入診療 ）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前評估。 患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的 ,主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示 ,科應(yīng)組織再次評估。必要時 申請全院會診 ,進(jìn)行集體評估。住院時間 30天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者 ,主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要

9、求進(jìn)行病情 評估,重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后 ,本院不能治療或治療效果不能肯定的 ,應(yīng)及時與家屬溝通 ,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治 療,并做好必要的知情告知。對出院患者要進(jìn)行出院前評估 ,完成出院記錄 ,評估內(nèi)容包括 :患者現(xiàn)狀、 治療效果、 隨訪事項、 飲食注意事 項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。入院 48 小時主治醫(yī)師查房和 72 小時副主任醫(yī)師 （或主任醫(yī)師 ）查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估 ,并將病 情評估結(jié)果記錄于病程記錄中 ,記錄必須要標(biāo)明 “病情評估 ”字樣 .患者入院第 8 天,必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估 ,并在查房病程

10、記錄中進(jìn)行記錄。 當(dāng)患者病情發(fā)生變化 ,更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作 （如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等 ）、手術(shù)前 及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情評估 ,并在病程記錄中完整記錄。轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估 ,轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷 ,轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副 主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時或 72 小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。7、護(hù)理對患者的病情評估初次評估 :生理狀態(tài) ;心理狀態(tài) ;費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況 ;營養(yǎng)狀況 ;自理能力和活動耐受力 ;患者安全 ;家 庭支持 ;教育需求 ;疼痛和癥狀管理 ;出院后照顧者和居住情況。再次評估按醫(yī)囑定期測量生命

11、體征 ;生理狀態(tài) ;心理狀態(tài) ;營養(yǎng)狀況 ;自理能力和活動耐受力 ;患者安 全; 家庭支持 ;教育需求 ;疼痛和癥狀管理 ;治療依從性。 判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng) ; 病情變化 ;創(chuàng)傷性檢查 ;鎮(zhèn)靜/麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機(jī)制對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,由醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部每年組織 1-2 次患者病情評估培訓(xùn)和教育 ,提高評估工作質(zhì)量。本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中,與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查,檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室 ,并限期整改。對于在執(zhí)行患者病情評估

12、過程中存在重大失誤 ,造成惡劣影響者 ,相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅 處理?；颊卟∏樵u估管理制度培訓(xùn)時間:2018 年 1月 6 日地點(diǎn) :醫(yī)生辦公室主持人 :王曙梅參加人 :全院醫(yī)療人員培訓(xùn)內(nèi)容 :為了保證醫(yī)療質(zhì)量 ,保障患者生命安全 ,使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀 ,科學(xué)的評估 ,醫(yī)生能夠做出詳細(xì) 科學(xué)的治療計劃 ,當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法 ,使患者得到科學(xué)有效的治療 ,根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生 廳有關(guān)文件精神要求 ,結(jié)合我院實際情況 ,制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時

13、限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范 與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 ,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作,對考核結(jié)果定期分析 ,及時反饋 ,落實整改 ,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、 住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn) ,嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù) , 嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知 ,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險

14、 ,并簽署患者的名字。七、病人入院后 ,主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估 ,包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估 , 做出正確的診斷 ,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn) ,制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 ,應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的 ,應(yīng)及時與家屬溝通 ,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療 ,并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人 ,檢查前進(jìn)行風(fēng)險、判斷 ,要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi) 容逐項評估 ,病程記錄中予以記錄 ,及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估 ,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時調(diào) 整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正