動脈血?dú)馀R床應(yīng)用

1、關(guān)于動脈血?dú)馀R床應(yīng)用第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是血?dú)夥治?？有什么用？氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物： 葡萄糖/乳酸血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龅哪康?評估：肺泡通氣動脈氧合酸堿平衡pH第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肺泡通氣第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pCO2 和肺泡通氣量實例： 老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人每晚都這

2、樣。醫(yī)生診斷為過度通氣和焦慮，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pCO2 和肺泡通氣量 PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pCO2 和肺泡通氣量 二氧化碳分壓方程式 每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量

3、=呼吸頻率 x 潮氣量 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) o.863二氧化碳分壓= - 每分鐘肺泡通氣量(L/min)第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pCO2 和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pCO2 和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2 的原因:肺泡通氣量不足 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病 (嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加 常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼

4、吸、嚴(yán)重限制性損害 (如肺纖維化)。上述情況同時存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2 的原因: 呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動等呼吸機(jī)潮氣量過大第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動 脈 氧 合第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取 氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放?第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細(xì)胞的氧供第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pO2 與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 =

5、 氧濃度 (大氣壓 47) 0.8 ( FIO2 60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 60% )水蒸氣壓 = 47mmHg第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P(A-a)O2 肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體 理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣

6、-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動靜脈混合第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月P(A-a)O2案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒

7、有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評估動脈氧分壓第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO2/FiO2 對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧攝取- pO2(a) 綜上，PaO2 值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動脈二氧化碳分壓肺泡動脈氧分壓差第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 氧運(yùn)輸動脈血的氧運(yùn)輸取決于 tHb血紅蛋白 pO2 氧分壓FO2Hb氧合

8、血紅蛋白分?jǐn)?shù)第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血紅蛋白類型HHb 還原血紅蛋白O2Hb 氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb 碳氧血紅蛋白MetHb 高鐵血紅蛋白SHb 硫化血紅蛋白第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧飽和度檢測氧飽和度氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2 =cO2HbcO2Hb + cHHb 100 %FO2Hb =cO2HbcO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ctO2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時,會危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織

9、細(xì)胞第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 ctO2 影響因素 ctHb 血紅蛋白的濃度 FO2Hb 氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù) sO2 動脈氧飽和度 FCOHb & FMetHb 碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 如

10、何改善ctO2氧含量可通過改變方程中的某些因素來改善ctO2 = 1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2 輸血 清除無效血紅蛋白 增加吸氧濃度升高氧分壓 第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2 100 mmHgpO2 40 mmHg組織細(xì)胞第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月p50 和 ODCP50是氧飽和度50%時的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵

11、參數(shù)正常范圍:25-29 mmHg第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧的釋放與 ODC不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHbFMetHb2.3-DPG Temp. pCO2 pH FSHb P50減小P50增大第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿失衡血液pH正常范圍 7.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血 pHpH 低 7.35 - 7.45高第三十二張，

12、PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Henderson-Hasselbalch 方程其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度(H+)的負(fù)對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2 是 20:1，那么pH = 7.4pH = pK + log HCO3- a pCO2pH = 6.1 + log 240.03 40= 7.4第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡保持適當(dāng)pH對以下情況非常重要：酶系統(tǒng), 神經(jīng)信號, 電

13、解質(zhì)平衡正常情況下, 通過 4個主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié)第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病例二男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

14、 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 1 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.25 7.35 酸中毒 第三十八

15、張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 4 代償情況如何？第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 4 代償情況如何？PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

16、Step 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Step 6 - AG 碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = ( AG 12 ) ( 27 - HCO3- ) = Na Cl 39 正常值： -6 - +6大于6，提示代謝性堿中毒小于-6，提示高氯性酸中毒碳酸氫鹽間隙= AG - HCO3- = 132 82 39 = 11NaClHCO3AG第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG