腦出血護(hù)理查房

1、XXX省XX市人民醫(yī)院泌尿外科腦出血護(hù)理查房腦出血相關(guān)知識(shí)1病例介紹2護(hù)理問題及措施3護(hù)理健康教育401腦出血相關(guān)知識(shí)Nursing diagnosis and measures二戰(zhàn)三巨頭雅爾塔會(huì)議1945（1882年1月30日1945年4月12日）（ 1878年12月21日1953年3月5日）（ 1874年11月30日1965年1月24日）雅爾塔三巨頭均因腦出血去世大腦 分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。腦解剖 供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對(duì)，一對(duì)是頸內(nèi)動(dòng)脈，組成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；另一對(duì)是椎動(dòng)脈，組成椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應(yīng)由4條大動(dòng)脈完成，即兩條頸總動(dòng)脈構(gòu)成的頸內(nèi)動(dòng)脈系

2、統(tǒng)和兩條椎動(dòng)脈構(gòu)成的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球所需血流量的3/5。腦部血管的組成腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占急性腦血管病的20%-30%。急性期病死率為30%-40%，是病死率最高的腦卒中類型高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因腦出血概念流行病學(xué)特點(diǎn)50.6-80.7/10萬，占所有腦卒中的10%13%發(fā)病率高20%70%，約半數(shù)于發(fā)病后2日內(nèi)死亡死亡率高20%70%，約半數(shù)于發(fā)病后2日內(nèi)死亡致殘率高腦出血 的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓腦內(nèi)動(dòng)脈硬化微動(dòng)脈瘤破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）血壓進(jìn)一步升高血管痙攣

3、壞死、破裂（缺血缺氧）.高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。發(fā)病機(jī)制外周血管腦微血管外層彈性層間平滑肌基底膜內(nèi)皮基底膜內(nèi)皮危險(xiǎn)因素體重超標(biāo)不健康飲食吸煙酗酒“三高”1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ) 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激

4、性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。 小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）臨床表現(xiàn)腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性

5、腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)1.血液檢查：重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。 2.影像學(xué)檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查： 急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。 數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。輔助檢查1、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓

6、也降低血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥 治療原則2、控制腦水腫20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞米松10白蛋白。注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍作用3、止血藥物：目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對(duì)羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。治療原則治療原則基底節(jié)區(qū)出血：出血量 30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨

7、窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 手術(shù)指征02腦出血病例介紹Nursing diagnosis and measures姓名：王阿毛 科別：神經(jīng)外科 床號(hào)：15ID號(hào)：HA895225 性別：男 年齡：75歲入院時(shí)間：20

8、21年05月25日 住址：XXX市婚姻：已婚 病情敘述者：患者家屬 基本可靠 一般信息 患者3小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午9:30左右在戶外活動(dòng)時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，持物不能，伴口齒不清。急診血壓 160/100mmHg；門診擬“腦出血 高血壓病”收住入院治療。病程中無發(fā)熱、抽搐，無惡心嘔吐，有意識(shí)障礙，無二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。現(xiàn)病史主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈口齒不清4小時(shí)。 平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史；否認(rèn)傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物過敏史。余病史

9、無特殊。既往史生命體征：T 36.5 P 80次/分 R 15次/分 BP 150/80 mmHg意識(shí)模糊 ，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤(rùn)，口角左偏，無紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見異常。體格檢查意識(shí)：模糊，言語(yǔ)：含糊；失語(yǔ)：無。腦神經(jīng)：無異常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)。右上、下肢肌力近端5級(jí)遠(yuǎn)端5級(jí)。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運(yùn)動(dòng)：無；肌束震顫：無。神經(jīng)系統(tǒng)查體第一次頭顱CT（202105-25）：1.右

10、側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動(dòng)脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。第二次頭顱CT （202105-27） ：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后改變，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動(dòng)脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請(qǐng)結(jié)合臨床。輔助檢查初步診斷：診療過程：目前治療：診斷與治療神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理完善相關(guān)檢查予以脫水，降低顱內(nèi)壓，支持對(duì)癥處理對(duì)癥治療頭孢哌酮沐舒坦神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）腦出血高血壓病絕對(duì)臥床，頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣

11、流通；床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。做好患者的皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理措施03護(hù)理診斷與護(hù)理措施Nursing diagnosis and measures軀體移動(dòng)障礙 ：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙腦組織灌注量不足 意識(shí)障礙腦疝 ：潛在并發(fā)癥上消化道出血：潛在并發(fā)癥煩躁明顯 有自行拔管的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)不良的可能 ：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診斷 護(hù)理

12、措施： 保持病人舒適體位。 翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 軀體移動(dòng)障礙 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識(shí)、精神障

13、礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。護(hù)理目標(biāo)： 1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。 2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。 自理缺陷 護(hù)理措施心理護(hù)理觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，使其有安全感嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮失落悲觀焦慮恐懼護(hù)理措施： 1 熱情接待病人，

14、主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。 2 耐心傾聽病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。 3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。4 文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。 5 對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。 2 病人表達(dá)需要的要求得到理解。 語(yǔ)言溝通障礙 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢。 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。 4 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度

15、、顱內(nèi)壓等5 監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 6 視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。 7 保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。護(hù)理目標(biāo)： 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。 2 未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。 腦組織灌注量不足 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 監(jiān)測(cè)神志2 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。 3 保持呼吸道通暢。 4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

16、5 做好生理護(hù)理。 （1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 （2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人意識(shí)障礙程度減輕。 2 病人無繼發(fā)性損傷。 意識(shí)障礙 護(hù)理措施護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。 護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。 減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。 爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。 潛在并發(fā)癥-腦疝 護(hù)理措施護(hù)理措

17、施密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，必要時(shí)記錄出入水量。囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潛血。 觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)做好飲食指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。 使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。 上消化道出血 護(hù)理措施上消化道概念上消化道：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血Treitz韌帶（十二指腸懸

18、韌帶）：十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成此韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位。護(hù)理措施： 1. 針對(duì)煩躁的原因進(jìn)行對(duì)癥處理。2. 作好對(duì)病人的溝通，講解管道留置對(duì)他病情恢復(fù)的重要性。3. 調(diào)整患者的睡眠時(shí)間，白天叫醒患者，把睡覺時(shí)間放在晚上。4. 加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教。5. 值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，分析煩躁的原因，做好相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)： 患者煩躁情緒緩解患者煩躁明顯 有自行拔管的危險(xiǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施： 1 術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。 2 意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。 3 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。 4 保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-