CRRT相關(guān)性營養(yǎng)不良

1、CRRT相關(guān)性營養(yǎng)不良CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)調(diào)整體液負(fù)荷去除溶質(zhì)和糾正酸堿紊亂改善組織水腫和呼吸功能改善血流動力學(xué)紊亂AKI嚴(yán)重全身炎癥反響危重癥患者CRRT時有效而合理的營養(yǎng)支持很重要CRRT+處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)和/或多器官功能損害，由此導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激及代謝紊亂，營養(yǎng)支持必要常常合并腎臟功能障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)和代謝改變、調(diào)節(jié)功能受損或喪失，進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預(yù)后CRRT對營養(yǎng)狀態(tài)影響“雙面性，影響營養(yǎng)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)CRRT時營養(yǎng)支持面臨的問題 AKI患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) CRRT對營養(yǎng)代謝的影響AKI時分解代謝增加高分解代謝：蛋白

2、質(zhì)分解代謝增加代謝率增加：能量消耗增加30%JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;35:217-222糖代謝：胰島素抵抗和血糖脂代謝：低密度和極低密度脂蛋白 高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受損蛋白質(zhì)代謝：分解代謝增加氨基酸由肌肉釋放后進(jìn)入肝臟，從而合成急性期反響蛋白和生成血糖三大代謝 AKI時電解質(zhì)和微量元素鉀、鎂、磷酸氫鹽增加：排泄減少，導(dǎo)致血電解質(zhì)增加高鉀血癥、高鎂血癥高磷血癥、低鈣血癥微量元素和維生素缺乏：水溶性維生素和維生素D缺乏，硒缺乏AKI時內(nèi)環(huán)境紊亂酸中毒：激活分解代謝和氨基酸氧化液體過負(fù)荷或?qū)σ后w不耐受AKI營養(yǎng)支持目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量1g/kg/

3、d，高分解代謝，不超過 或氮的攝入量葡萄糖不超過5g/kg/d脂肪，監(jiān)測甘油三酯補(bǔ)充微量元素和維生素控制維生素C和A的過多攝入Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AKICurr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021； 12:241Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to

4、 a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapyGuidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2021Crit Care Med 2021 Vol.

5、 37, No. 5Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563AKI患者的營養(yǎng)支持尤為重要：預(yù)后與全身免疫和代謝情況密切相關(guān)改善患者的免疫功能加強(qiáng)胃腸道粘膜屏障減少感染發(fā)生率調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)營養(yǎng)評估防止?fàn)I養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持過度回憶既往病史選擇營養(yǎng)支持途徑，以腸內(nèi)為首選防止加重腎臟損害 AKI患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) CRRT對營養(yǎng)代謝的影響CRRT的方式和治療劑量對營養(yǎng)代謝的影響Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176Advantages and disadvantages of

6、various CRRT modalitiesCVVHD -彌散去除小分子物質(zhì) 碳水化合物喪失CVVH -對流中小分子物質(zhì)去除增加 蛋白質(zhì)氨基酸喪失CVVHDF -彌散+對流 SCUF -對流液體的去除 溶質(zhì)去除不明顯治療劑量越大，通過濾器次數(shù)越多，喪失營養(yǎng)素量也越多Laura Maursetter, NClP 2021 26: 382CRRT對營養(yǎng)代謝的影響某些元素過負(fù)荷：如乳酸鹽、糖等激活生物不相容導(dǎo)致的代謝改變：CRRT對營養(yǎng)代謝的影響營養(yǎng)喪失熱量喪失：營養(yǎng)素喪失：AA、Vits 等電解質(zhì)喪失：磷酸鹽、鎂，鉀短鏈蛋白(shot-chains)去除：激素、介質(zhì)Molecular Clear

7、ance硒鉻錳CRRT相關(guān)的其他生物學(xué)效應(yīng)熱量喪失：能量平衡計(jì)算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量喪失，并相應(yīng)增加熱量攝入生物相容性：相容性差導(dǎo)致刺激蛋白分解緩沖試劑乳酸、醋酸、枸櫞酸人工膜吸附內(nèi)毒素CRRT對營養(yǎng)代謝的影響- 糖代謝CRRT時，無論是通過彌散還是對流方式，葡萄糖均很容易通過濾過膜CRRT期間，糖的喪失量大約 4080 g/d透析液中糖的濃度較好的策略是：使用較低的糖濃度透析液(0.1% to 0.15%)適當(dāng)控制血糖和防止過度喂養(yǎng)Nutr Clin Pract. 1999;14:120123.CRRT對營養(yǎng)代謝的影響- 蛋白質(zhì)代謝各種方式的腎替代治療均導(dǎo)致氨基酸流出增加激活蛋白質(zhì)分解

8、代謝蛋白質(zhì)分解代謝: ARF承受腎替代治療的重癥患者，其蛋白質(zhì)分解代謝率約為氨基酸譜發(fā)生改變Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244影響蛋白質(zhì)喪失量的因素：濾器大小 (膜面積) 和材料溶質(zhì)本身的特性分子大小置換液量越大，通過濾器次數(shù)越多，喪失AA也越多總超濾量血漿氨基酸和蛋白質(zhì)的濃度困惑：能量與營養(yǎng)的喪失量往往又較難評估，特別是承受CRRT治療的病人氮平衡：CRRT/RRT期間難以獲得蛋白等水平：動態(tài)評估CRRT期間，大約喪失10%17%輸注的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充時需要考慮添加的局部推薦蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：，改善氮平衡獲得正氮平衡需要蛋白質(zhì)熱氮比低于1501Frankenfie

9、ld DC,et al/. Nutrition. 1995;11:3883932 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232CRRT對營養(yǎng)代謝的影響- 脂肪代謝AKI患者常合并外源性脂肪廓清障礙高甘油三酯血癥脂肪不經(jīng)CRRT濾過，不需額外補(bǔ)充監(jiān)測血脂水平及脂肪廓清能力: CRRT對營養(yǎng)代謝的影響- 微量元素和維生素水溶性維生素喪失： C適當(dāng)補(bǔ)充、B6喪失、葉酸喪失；脂溶性維生素不影響Mg, Ca喪失，Zn及P需要增加，2倍維生素C、B6及葉酸，2倍維生素D，其它微量元素喪失不明顯Calcium 生理功能45%的Ca與蛋白結(jié)合形式存在：骨代謝；凝

10、血；心肌及平滑肌電生理；促分泌作用Am J Clin Nutr. 2004;80:410CRRT治療期間營養(yǎng)支持推薦意見 Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsJennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176CRRT期間不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、液體和電解質(zhì)蛋白質(zhì)1.5 2.5 g/kg根據(jù)患者需要提供熱量補(bǔ)充；應(yīng)提供100-130%的靜息能量消耗量Summary of nutrition support recommendations for adu

11、lt CRRT pts建議提供能量25 35KCal/kg首選腸內(nèi)途徑；當(dāng)胃腸道功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，建議腸外途徑供給營養(yǎng)CRRT時有必要補(bǔ)充水溶性維生素Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts腸外營養(yǎng)時補(bǔ)充多種維生素和營養(yǎng)元素CRRT時細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)轉(zhuǎn)移和體內(nèi)外去除導(dǎo)致電解質(zhì)水平異常；CRRT時需予以適當(dāng)補(bǔ)充Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsCRRT同時予以胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖水平穩(wěn)定根據(jù)患者病情和代謝狀態(tài)進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充Practical Implications for Nutrition SupportFrom a working group of the European Society for Clinical Nutrition and Metaboli