依托“醫(yī)院管理年”活動(dòng)　強(qiáng)化病案管理建設(shè)

1、依托“醫(yī)院管理年活動(dòng)強(qiáng)化病案管理建立依托醫(yī)院管理年活動(dòng)強(qiáng)化病案管理建立摘要：目的討論在醫(yī)院管理年活動(dòng)中如何強(qiáng)化病案管理建立。方法根據(jù)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，按照衛(wèi)惹事業(yè)改革與開展的根本原那么，結(jié)合自身工作理論，總結(jié)出醫(yī)院強(qiáng)化病案管理建立細(xì)那么。結(jié)果通過扎實(shí)抓好病案的各項(xiàng)根底工作,進(jìn)步病案質(zhì)量加強(qiáng)法律意識(shí)，建立健全各項(xiàng)病案管理規(guī)章制度，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，形成了一個(gè)良好的病案管理體系，更促進(jìn)了病案管理的開展。結(jié)論做好病案管理是一個(gè)長期過程,必須與時(shí)俱進(jìn),順應(yīng)形勢(shì)開展,用科學(xué)的方法強(qiáng)化病案管理。關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理年病案管理開展2022年4月22日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局結(jié)合推出了以病人為中心，進(jìn)步

2、醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動(dòng)。2022年是開展醫(yī)院管理年活動(dòng)的第四年，按照衛(wèi)生部的部署，此項(xiàng)活動(dòng)還將繼續(xù)深化開展。衛(wèi)生部高強(qiáng)部長在2022年7月1日的報(bào)告中指出：衛(wèi)生部門和廣闊醫(yī)療衛(wèi)生工作者必須充分認(rèn)識(shí)自己在經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展中所處的重要地位和作用，以維護(hù)人民群眾的安康需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持為構(gòu)建和諧社會(huì)和建立小康社會(huì)效勞的方向。臨床一線的醫(yī)務(wù)人員是直接為病人效勞的。醫(yī)院病案管理是既為醫(yī)務(wù)人員效勞，又為病人效勞，目的都是為了人民群眾的安康需求，我們的工作要圍繞為人民效勞的宗旨展開。隨著醫(yī)院管理年活動(dòng)深化，醫(yī)院的建立與開展將面臨一系列新問題，同時(shí)，也給醫(yī)院病案管理提出新內(nèi)涵和新要求。面對(duì)新形

3、勢(shì)，醫(yī)院病案管理工作如何去適應(yīng)挑戰(zhàn)和機(jī)遇，為全面進(jìn)步醫(yī)院的管理程度發(fā)揮根底性作用，是當(dāng)前醫(yī)院所面對(duì)的新任務(wù)、新課題。我們根據(jù)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，按照衛(wèi)惹事業(yè)改革與開展的根本原那么，結(jié)合自身工作理論，就目前加強(qiáng)醫(yī)院病案管理作些初步討論。1.扎實(shí)抓好病案的各項(xiàng)根底工作1.1把好病案回收整理的關(guān)口病案管理人員負(fù)責(zé)全院住院病歷的工作取回病案的同時(shí)，還應(yīng)是及時(shí)地認(rèn)真檢查病案首頁及其病案記錄內(nèi)容填寫的各項(xiàng)是否完好資料是否齊全，對(duì)填寫不完好、缺頁、缺項(xiàng)的，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員來病案室補(bǔ)齊，否那么，將很可能與臨床科室產(chǎn)生不必要的責(zé)任的糾紛和承當(dāng)不必要的行政或法律責(zé)任。對(duì)未收回的病案，更應(yīng)及時(shí)的與住院處和臨床科室

4、獲得聯(lián)絡(luò)，索回病案。1.2病案根底資料的完好性和正確性，是病案資料能否準(zhǔn)確進(jìn)展計(jì)算機(jī)錄入操作關(guān)鍵，是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的根本保證。因此，在臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷名稱、手術(shù)名稱、主、次要診斷的根底上，按照ID-10的原那么和規(guī)定進(jìn)展分類編碼,病案首頁信息微機(jī)錄入，確保信息資料的準(zhǔn)確和完好。1.3定期檢查病案在架情況不管醫(yī)院采用那種病案編號(hào)及排架方式，都很有可能在病案編號(hào)的編排及上架時(shí)，出現(xiàn)失誤和錯(cuò)位等現(xiàn)象，給查詢工作帶來諸多不便。此外，有的病案甚至因編排及上架的失誤和錯(cuò)位而查詢不到，而成為死檔。為此，病案管理人員應(yīng)定期檢閱病案歸檔情況發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位病案及時(shí)糾正，發(fā)現(xiàn)有喪失病案，及時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯

5、報(bào)備案，把過失發(fā)生率減到最小，保證了每一份病案及時(shí)歸檔。2.進(jìn)步病案質(zhì)量加強(qiáng)法律意識(shí)病案從外表上看似乎只是病案科的職責(zé)范疇，而在實(shí)際工作中由于病案的生成的每一個(gè)環(huán)節(jié)均可能存在潛在的法律問題，引起醫(yī)患法律的糾紛，因此病案管理的法律責(zé)任那么包含了所有與病案有關(guān)的人員。病案的內(nèi)涵質(zhì)量直接反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量，職工法律觀念和醫(yī)院狀況，特別是在人們法律意識(shí)不斷完善的今天，病人有權(quán)向醫(yī)院要求復(fù)印病案中有關(guān)規(guī)定的病歷資料內(nèi)容，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病案隨時(shí)可能被封存，這些都是以臨床原始記錄的病案為根據(jù)。因此，重視病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控是進(jìn)步病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的核心問題，否那么在終末質(zhì)量監(jiān)控中才發(fā)現(xiàn)問題，往往木

6、已成舟，很難補(bǔ)救和處理。病案質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成局部，要使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案書寫是一把雙韌劍，書寫的好可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，反之寫不好也會(huì)使醫(yī)院在舉證時(shí)處于非常不利的地位。無論在任何時(shí)候書寫病案時(shí)間要準(zhǔn)確，書寫的語言要事實(shí)清楚保障科學(xué)有產(chǎn)的內(nèi)涵，從法律的角度去正確認(rèn)識(shí)書寫醫(yī)療文書的作用與責(zé)任，進(jìn)步自我保護(hù)意識(shí)，在病案質(zhì)量監(jiān)控工作中加大醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療平安的檢查工作力度。3.建立健全各項(xiàng)病案管理規(guī)章制度病案的管理是一個(gè)很大的工程，要把醫(yī)療工作每個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料全面系統(tǒng)地搜集，并加以檢查、整理、排序、各種分類和有序的存放，需要時(shí)可以及時(shí)、準(zhǔn)確的提供，這就是需要行之有效的管理制

7、度。3.1完善病案的借閱制度病案是醫(yī)護(hù)人員記錄疾病的診療過程，它客觀完好的連續(xù)記載了病人的病情及轉(zhuǎn)歸全過程，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，一份完好的病案直接為醫(yī)、教、研、防效勞，為社會(huì)提供大量信息資料，因此在管理上必須有嚴(yán)格的借閱登記制度限制借閱的范圍，規(guī)定借閱時(shí)間，原那么上在病案科閱覽室閱讀，如有特殊情況，卻需要將病案帶離病案室時(shí)，借閱一般不超過三天，為進(jìn)步病案的使用率，又防止喪失必須做到嚴(yán)格管理。3.2要有嚴(yán)格的復(fù)英復(fù)制制度復(fù)印制度根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?中允許復(fù)印客觀病案局部，嚴(yán)格審核復(fù)印者的有效身份證件，復(fù)印后經(jīng)核對(duì)無誤蓋復(fù)印病案專用章及日期章，最后進(jìn)展逐項(xiàng)登記工作人員簽字，接收人簽字。完好的

8、工作程序，目的是保護(hù)醫(yī)院、患者的合法權(quán)益和確保病案無泄密、無失控，充分發(fā)揮病案信息的利用價(jià)值。3.3病案歸檔制度病案歸檔要保證及時(shí)回收，尤其是出院的病案和借閱的病案以便及時(shí)整理、排序、歸檔，在病案整理上架前已經(jīng)作了大量的工作，每個(gè)程序都經(jīng)過嚴(yán)格的檢查。但是再最后上架時(shí)仍要作好查對(duì)，確實(shí)病案各信息的一致，擺放位置準(zhǔn)確，便于調(diào)閱查找。在病案的管理工作中其實(shí)還有很多的規(guī)章制度在工作中都應(yīng)自學(xué)地遵守，但是指導(dǎo)檢查執(zhí)行情況也是一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要有良好的監(jiān)視機(jī)制，確保病案在需要時(shí)可以及時(shí)、完好、準(zhǔn)確地提供。4.加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)4.1握多學(xué)科知識(shí)病案管理工作不單純限于對(duì)病歷的搜集、保管、編目,而逐步

9、開展成為一門新興學(xué)科,它涉及了根底醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多種學(xué)科知識(shí),把病案管理認(rèn)為是保管,任何人都能勝任的簡(jiǎn)單勞動(dòng)的思想觀念必須轉(zhuǎn)變。病案管理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到,病案管理是一種專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作,病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的上下,直接關(guān)系病案管理質(zhì)量的上下,因此病案管理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),是做好病案管理的基矗4.2把握國際疾病分類的新動(dòng)向國際疾病分類簡(jiǎn)稱(ID)是在世界衛(wèi)生組織和各成員國的關(guān)注和支持下得以不斷補(bǔ)充和完善,并成為國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類。它自產(chǎn)生到如今已有100多年的歷史,并進(jìn)展了10次修訂。我國是世界衛(wèi)生組織成員國,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用ID的編碼和分類使我國的衛(wèi)生信息到達(dá)國

10、際標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的根本要求,有利于進(jìn)展國際間的交流,促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的開展。我國于1987年正式使用ID-9進(jìn)展疾病和死亡的統(tǒng)計(jì)分類。當(dāng)前,ID-10已開場(chǎng)在我國推廣應(yīng)用,做好一個(gè)病案管理者要學(xué)習(xí)掌握ID-10新的編碼技術(shù),做好ID-10的推廣應(yīng)用工作。4.3掌握計(jì)算機(jī)在病案管理中的操作使用隨著計(jì)算機(jī)在各個(gè)領(lǐng)域的推廣應(yīng)用,在病案管理中使用計(jì)算機(jī)已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí),尤其是用計(jì)算機(jī)對(duì)病案首頁進(jìn)展處理,已在病案管理中廣泛應(yīng)用。因此,一個(gè)病案管理者要可以純熟使用計(jì)算機(jī)進(jìn)展病案首頁的錄入、病案信息的查詢和檢索,結(jié)合國際疾病分類的代碼,標(biāo)準(zhǔn)疾病的種類和名稱,為實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化奠定基矗5.努力進(jìn)步病案信息資源

11、的開發(fā)和利用病案信息的研究是在對(duì)病案進(jìn)展調(diào)查研究的根底上進(jìn)展的一項(xiàng)高層次的效勞工作,這是開發(fā)病案信息資源,進(jìn)步病案利用率,為臨床、科研及醫(yī)院管理效勞工作中最正確而又必須做好的工作,在高度開展的信息時(shí)代,醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)病案管理信息的依賴日益增強(qiáng),集預(yù)防、保艦治療于一體的有效利用病案信息及降低醫(yī)療本錢將促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)衛(wèi)生資源的進(jìn)一步優(yōu)化,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的科學(xué)、合理的配置,我們要注重點(diǎn)滴資料的積累,識(shí)別其價(jià)值,進(jìn)展深化的調(diào)查研究,才能使病案信息活化。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷加快,病案信息作為醫(yī)療信息的載體也逐步顯示出了它的多行業(yè)共享的使用特點(diǎn),它不再是醫(yī)療部門獨(dú)享,而是逐漸覆蓋經(jīng)濟(jì)、政策、社會(huì)保障等諸多領(lǐng)域,因此,我們要重視病案信息在社會(huì)的多行業(yè)中的利用價(jià)值。醫(yī)院管理年活動(dòng)是理論三個(gè)代表重要思想的詳細(xì)表達(dá),是樹立和落實(shí)以人為本的科學(xué)開展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然要求,是新形勢(shì)下促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建立、進(jìn)步醫(yī)院管理程度、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為、構(gòu)