急性胸痛臨床管理策略

1、關(guān)于急性胸痛臨床管理策略第一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見(jiàn)臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維胸痛第二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 第三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無(wú)疾

2、病161716第四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)非缺血性胸痛第六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩 胡桃?jiàn)A食管 食管裂孔疝 食管腫瘤第七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無(wú)肺充血表現(xiàn)；SI、 Q、T；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 過(guò)度通氣；PaO2和PaCO2降低第八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性氣胸呼吸困難是

3、主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)；聽(tīng)診和胸部X線；第九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時(shí)導(dǎo)致冠脈開(kāi)口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見(jiàn)縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流第十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛；疼痛是最常見(jiàn)癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛第十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因特點(diǎn)帶狀皰疹早期無(wú)ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺(jué)過(guò)敏早搏心尖部，一過(guò)性消化性潰瘍，膽囊炎，

4、胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動(dòng)無(wú)關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征第十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACS缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀第十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平

5、升高 第十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五道門檻和快速通道第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調(diào)度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室第二十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一道門檻：患者患者的時(shí)間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動(dòng)治療之間時(shí)間延擱的主要組成部分第二十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二道門檻：全科醫(yī)生在縮短胸痛患者時(shí)間延擱上起重要作用第二十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)疼痛急起和體征說(shuō)明患者的病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級(jí)證據(jù)等級(jí))患者的病情在轉(zhuǎn)運(yùn)之前通過(guò)應(yīng)用阿

6、斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級(jí)證據(jù)等級(jí))當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達(dá)時(shí)，需要就院前溶栓在地方上達(dá)成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí))第二十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三道門檻：調(diào)度中心與呼救者交談決定優(yōu)先級(jí)別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時(shí)可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇第二十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四道門檻：救護(hù)車救護(hù)車人員評(píng)價(jià)和治療的患者主要目的是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、開(kāi)始診斷程序、開(kāi)始緩解癥狀的治療、預(yù)防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí))入院前使用心電圖可

7、以減少院內(nèi)時(shí)間延擱，進(jìn)而在院內(nèi)開(kāi)始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級(jí)證據(jù)等級(jí))第二十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(1)特征高危必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識(shí)意識(shí)水平降低第二十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2)特征高危必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(100次/分)；血壓(收縮壓200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，

8、或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速血氧血紅蛋白氧飽和度90第二十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五道門檻：醫(yī)院急診室迅速評(píng)價(jià)心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分內(nèi)） ； PCI（ 90分內(nèi)）第二十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸痛門診接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)儀（ 12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測(cè)定血清心肌標(biāo)志物綠色通道第三十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛診斷檢查目的 1.快速識(shí)別高危患者，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命的疾病的患者第

9、三十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標(biāo)記物 評(píng)估最初18導(dǎo)ECG ST抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG 住院 進(jìn)一步觀察 缺血/梗死 評(píng)估能否 再灌注治療 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（高危/低危） 是 否 住院 出院 第三十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無(wú)再灌注 癥狀持續(xù) 適應(yīng)證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 第三十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,

10、心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無(wú)羅音. 第三十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評(píng)價(jià)臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定 CAG：適合血運(yùn)重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗(yàn) 是 否 血運(yùn)重建 藥物治療 第三十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高2

11、20/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時(shí),為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第三十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低第四十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十四頁(yè)，

12、創(chuàng)作于2022年6月體格檢查(意識(shí)，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經(jīng)胸超聲(如果血流動(dòng)力學(xué)紊亂或新出現(xiàn)的雜音)，如果懷疑主動(dòng)脈夾層，則經(jīng)食道超聲檢查懷疑主動(dòng)脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以檢查低運(yùn)動(dòng)量的嚴(yán)重心肌缺血無(wú)明顯ACS征象患者的診斷程序第四十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動(dòng)后胸悶喘憋1個(gè)月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可

13、聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進(jìn)。第四十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D-dimer為陽(yáng)性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓(中度75.2mmHg),肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第四十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈造影左右冠狀動(dòng)脈正常第四十九張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈造影結(jié)果左右肺動(dòng)脈均可見(jiàn)充盈缺損,左肺上下動(dòng)脈血流減少,右

14、上肺動(dòng)脈無(wú)血流,右下肺動(dòng)脈血流減少第五十二張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時(shí)，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齊，無(wú)雜音.腹軟,肝脾不大,無(wú)血管雜音第五十六張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌損傷標(biāo)志物正常節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(前側(cè)壁及間隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣輕度返流,左室收縮功能減低第五十七張，PPT共六十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月