抗心律失常藥-2012

1、抗心律失常藥 Antiarrhythmic drug概述: 心律失常，是心動頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。 正常心律：竇性心律 (頻率：60100次/分) 規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等) 治療措施：藥物治療、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、 手術(shù)、介入治療(如射頻消融）等。 結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到根治作用?？剐穆墒СＫ?心律失常分類1.緩慢型: 竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯 阿托品或異丙腎上腺素。2. 快速型: 室上性：房室結(jié)以上（包括） 室性： 房室結(jié)以下 按心動頻率部位心肌電生理基礎(chǔ) 工作細(xì)胞：收縮 興奮及傳導(dǎo)性自

2、律細(xì)胞：自律性 心肌細(xì)胞（心房(室)肌）（竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維網(wǎng)） 外內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-K+靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-內(nèi)向離子電流：+內(nèi)流/-外流 （Na，Ca）外向離子電流：+外流/-內(nèi)流( K )靜息膜電位：-90mv極化狀態(tài) 除極 復(fù)極 工作細(xì)胞跨膜電位的形成 相：除極期，Na+內(nèi)流。相：快速復(fù)極初期, K短暫外流 相：平臺期，K緩慢外流，Ca緩慢內(nèi)流相：快速復(fù)極末期，K外流

3、。相：靜息期，恢復(fù)膜內(nèi)外的離子濃度梯度 自律細(xì)胞跨膜電位的形成心室肌竇房結(jié)普肯野相：靜息期， 非自律細(xì)胞:靜息,等待外來刺激 自律細(xì)胞：最大復(fù)極電位 形成自發(fā)緩慢除極 閾電位 自發(fā)形成動作電位 0相 4相除極浦氏纖維 Na+內(nèi)流 K+外流衰減， Na+內(nèi)流 竇房結(jié) Ca內(nèi)流 K+外流衰減， Na+內(nèi)流增加 Ca內(nèi)流。 無明顯的 1, 2相 心律失常發(fā)生機制一、沖動形成障礙：正常自律機制：自律性增高異常自律機制：非自律性細(xì)胞自律性二、觸發(fā)活動：后除極早后除極遲后除極 A B遲后除極早后除極頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電 位不穩(wěn)定三、 沖動傳導(dǎo)障礙：折返激動1.單向阻滯 2.鄰近細(xì)胞ERP長短

4、不均一。 A A C B C B 正常通路 單向傳導(dǎo)阻滯A抗心律失常藥作用機制1. 降低自律性：抑制4相Na，Ca內(nèi)流，4相去極速率促K外流而最大舒張電位 閾電位 2. 減少后除極3. 改變傳導(dǎo)性取消折返：抑制傳導(dǎo)，單向阻滯雙向阻滯;改善傳導(dǎo)，單向阻滯消失 4. 改變ERP，APD，減少折返： 延長ERP,APD,( EPDAPD) 絕對延長ERP，奎尼丁。 縮短APD，ERP，(EPDAPD) 相對延長ERP，利多卡因 使不均一ERP均一，取消折返。 3. 改變ERP，APD，減少折返： 延長ERP,APD,( EPDAPD) 絕對延長ERP，奎尼丁。 縮短APD，ERP，(EPDAPD)

5、相對延長ERP，利多卡因 使不均一ERP均一，取消折返。 抗心律失常藥分類： 藥物 主要特性鈉通道阻滯劑 奎尼丁，普魯卡因胺 適度，絕對延長ERP 利多卡因，苯妥英鈉 輕度，促進K外流， 縮短APD，相對延長ERP c 普羅帕酮 顯著，對APD幾乎無影響.受體阻滯劑 普萘洛爾 阻斷受體 延長APD藥 胺碘酮 延長ERP,APD鈣拮抗藥 維拉帕米 抑制Ca內(nèi)流 一、類藥鈉通道阻斷藥（一）A類藥物：適度抑制Na 通道 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體 奎尼?。核幚碜饔茫?膜穩(wěn)定作用，降低膜對Ca2，Na，K等通透性，(Na最顯著）直接作

6、用 1. 降低自律性：抑制4相Na內(nèi)流。 2. 減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na內(nèi)流。 3. 延長ERP：減小3相 K外流。 4. 降低心肌收縮力: 抑制Ca2內(nèi)流 減慢傳導(dǎo)，延長ERP，單向雙向阻滯， 取消折返。 間接作用1. 抗膽堿作用 心房肌ERP ：利于治療房顫房撲 房室傳導(dǎo)室率：先用強心苷對抗2. 抗受體作用：血管擴張，血壓下降奎尼丁藥理作用奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD 比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相QSTB 相應(yīng)的心電圖RERPC ERP/APD 比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性延長ERP、APD延長Q-T間期QRS波加寬：給藥前：給藥后

7、應(yīng)用 廣譜（室上性及室性），主要用于房顫，房撲的復(fù)律及復(fù)律后的維持，目前仍為首選問題：我們常聽到一些病人說：“奎尼丁對我的房顫轉(zhuǎn)律效果很好，請醫(yī)生給我多帶些藥，等之后房顫再發(fā)作時，我在家服藥就不用住院了。”回答：否。不良反應(yīng)較重，甚至是致命性的，且多發(fā)生在治療初期(治療的最初3-4日內(nèi))，因此，盡管在房顫復(fù)律后能夠讓病人在家服用維持量的奎尼丁，但作為房顫轉(zhuǎn)律的最初階段(用藥一周內(nèi))的治療則必需在醫(yī)院里進行，并且要嚴(yán)密監(jiān)測藥物反響及心電圖變化，以便隨時調(diào)整用藥，減少毒性的反映的發(fā)生。發(fā)生率高：1/3，安全范圍窄1. 金雞鈉反應(yīng)：特異性，與藥物劑量及療程無關(guān) 頭痛、頭暈、耳鳴、聽力，視力模糊等2.

8、 心臟毒性：嚴(yán)重室性心動過速：傳導(dǎo)阻滯 浦氏纖維自律性 奎尼丁暈厥或猝死： 引起嚴(yán)重心動過速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。3. 低血壓（阻斷受體）不良反應(yīng) 用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏病人。慎用于心衰及低血壓藥物相互作用與禁忌癥 普魯卡因胺（Procainamide）藥理作用： 1.對心臟的直接作用與奎相似但弱 2.僅有微弱的抗膽堿作用, 不阻斷受體應(yīng)用： 1.房撲、房顫: 療效不如奎尼丁 2.對室性心動過速: 療效優(yōu)于奎尼丁 3.治療心梗后室性心律失常（猝死） 不良反應(yīng) 久用引起“紅

9、斑狼瘡樣反應(yīng)”，故用藥以不超過1月為宜。 丙吡胺（Disopyramide） 對心臟的直接作用與奎尼丁相似 抑制心功能:丙普奎 加重心律失常:丙普奎普（二）B類藥物：輕度抑制Na通道 利多卡因、苯妥因鈉、美西律電生理特點： 1、輕度阻Na+ 內(nèi)流,促K+外流2、相對延長ERP 3、浦氏纖維對其敏感只對室性心律失常有效 （窄譜）利多卡因（Lidocaine） 局麻作用，p.o.首過效應(yīng)，采用i.v.藥理作用： 1.降低自律性: 抑制4相Na內(nèi)流，促K外流 2.改善傳導(dǎo)性：作用于病變區(qū)，消除折返 細(xì)胞外K+低時促K+外流致超極化加快傳導(dǎo)消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返 高濃度時或細(xì)胞外高K+

10、減慢傳導(dǎo) 3.縮短APD相對延長ERP： 抑制2相Na內(nèi)流；促3相K外流， APDERP但(EPDAPD)，消除折返 1、選擇性浦氏纖維自律性2、相對延長ERP 3、改善病區(qū)傳導(dǎo)利多卡因?qū)π募P、心電圖及ERP/APD 比值的影響ERP/APD比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相QST相應(yīng)心電圖Q-TRERPAPD 給藥前 給藥后不良反應(yīng) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制 2.大劑量：Bp，竇性停博。 3. II、III房室傳導(dǎo)阻滯禁用應(yīng)用 室性心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥。苯妥英鈉（Phenytoin

11、Sodium）作用特點：1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長ERP，但其改善房室傳導(dǎo)，特別是強心甙中毒時傳導(dǎo)阻滯。 與強心苷競爭Na+-K+ATP酶應(yīng)用：主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常 美西律（Mexiletine）1化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用、應(yīng)用均與利多卡因相似2特點： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 禁忌癥：對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用 C：明顯抑制Na通道普羅帕酮（心律平）藥理作用及應(yīng)用 阻滯Na內(nèi)流，減慢傳導(dǎo), 降低自律性，對APD影響較小。 廣譜，主要用于室性 不良反應(yīng) 心臟毒性（房室阻滯，心動過緩）

12、 恩卡尼,勞卡尼,氟卡尼 類：受體阻滯藥 主要通過阻斷受體而發(fā)揮作用普萘洛爾（ Propranolol 心得安） 1. 自律性：阻斷心臟受體，降低竇房結(jié)、浦氏纖維自律性 2. 傳導(dǎo)性： 治療量: 抑制0相Ca內(nèi)流，房室結(jié)傳導(dǎo)性 高濃度: 膜穩(wěn)定作用, 抑制0相Na內(nèi)流, 浦氏纖維傳導(dǎo) 3. ERP：延長房室結(jié)ERP. 抗心律失?；A(chǔ) 降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。 應(yīng)用 主要用于室上性(房顫,房撲,心動過速),竇性心動過速 合并有高血壓、心絞痛的患者 僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。三、類藥延長動作電位時程藥 胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）作用特點 慢效

13、、 t12長、口服長效、廣譜藥理作用 1.抑制多種離子通道 減少K+外流, 主要作用是延長APD/ERP，消除折返。阻滯Ca, Na通道,對自律性，傳導(dǎo)性均有降低。2. 阻斷、受體: 松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量應(yīng)用 1、各種室上性及室性心律失常2、也適用于冠心病引起的心律失常不良反應(yīng)1甲狀腺功能亢進或低下：2角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重 5心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿v時較易出現(xiàn)四、類藥鈣拮抗藥維拉帕米（Verapamil） （戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流 1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性 2、傳導(dǎo)、ERP，利于消除折

14、返 3、心肌收縮力，耗氧 4、外周血管擴張，血壓應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者 不良反應(yīng)：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰 （與受體阻滯劑合用癥狀加重） 腺苷adenosine: 短效，T1/2 10s作用： 與腺苷受體結(jié)合 促K+外流,自律性 傳導(dǎo) ERP 應(yīng)用：迅速中止折返性室上性心動過速禁忌：致哮喘，嚴(yán)重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病能逆轉(zhuǎn)室上性心動過速為竇性心律最有效的藥物是腺苷 阿托品 地高辛 利多卡因 快速型心律失常的用藥原則治療目的：1、恢復(fù)并維持竇性心律，緩解癥狀 2、改善生活質(zhì)量 3、預(yù)防因心律失常發(fā)生的死亡 4、延長生存期用藥原則 1、針對原發(fā)病，去除誘因 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，普萘洛爾房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁心室率：強心苷房早普萘洛爾（心得安）陣