兒童營(yíng)養(yǎng)不良(門(mén)診)基本診療路徑

1、兒童營(yíng)養(yǎng)不良門(mén)診基本診療路徑江西省兒童醫(yī)院兒童保健科 鄒時(shí)樸 目錄 前言定義病因及機(jī)制診斷要點(diǎn)臨床路徑的定義兒童營(yíng)養(yǎng)不良基本診療路徑門(mén)診流程基本診療路徑表單營(yíng)養(yǎng)不良是全球5歲以下兒童死亡的最重要原因。2002年“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”資料顯示我國(guó)5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩率為14.3%，其中農(nóng)村為17.3%,約為的3.5倍；低體重率為7.8%，農(nóng)村為9.3%，是城市的3倍。發(fā)展中國(guó)家50%以上的兒童死亡與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。世界各國(guó)都將5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良患病率作為評(píng)價(jià)國(guó)家社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的重要指標(biāo)之一。 營(yíng)養(yǎng)不良定義營(yíng)養(yǎng)不良又稱蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，是由于多種原因引起的蛋白質(zhì)和（或）總能量攝入不足，不

2、能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒，喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是主要原因，其他疾病因素導(dǎo)致繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。 病因及機(jī)制攝入不足（原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良） 喂養(yǎng)不當(dāng)，年長(zhǎng)兒的不良飲食習(xí)慣疾病因素（繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良） 消化吸收不良，消耗過(guò)多，需要量增加相關(guān)的社會(huì)環(huán)境因素 家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，父母文化程度，居住環(huán)境等熱量和蛋白質(zhì)繼續(xù)供給不足致全身細(xì)胞DNA、RNA合成受阻，各組織器官生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、停止，甚至發(fā)生組織分解、嚴(yán)重萎縮和脂肪變性，引起各方面的功能低下和障礙（各系統(tǒng)器官組織和功能改變，代謝障礙和水電解質(zhì)紊亂）開(kāi)始階段機(jī)體進(jìn)行生理調(diào)節(jié)動(dòng)用自身脂肪組織分解所得熱量動(dòng)用

3、組織蛋白質(zhì)供給熱量 診斷要點(diǎn)（一）高危因素 多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足是主要原因，其他疾病因素導(dǎo)致的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。（二）臨床表現(xiàn) 體重下降，皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏的臨床癥狀和體征。（三）診斷營(yíng)養(yǎng)不良的基本測(cè)量指標(biāo)為身長(zhǎng)和體重 5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良的分型和分度如下： 使用全國(guó)統(tǒng)一的體格發(fā)育評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)估(我國(guó)采用2005年中國(guó)九大城市兒童的體格生長(zhǎng)數(shù)據(jù)為中國(guó)兒童參照人群值）1體重低下 體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。2生長(zhǎng)遲緩 身長(zhǎng)

4、或身高低于同年齡，同性別參照人群值的均值減2SD以下為生長(zhǎng)遲緩，如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。3消瘦 體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD為消瘦，如低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD3SD為中度，在均值減3SD以下為重度。 以上三項(xiàng)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)可以同時(shí)存在，也可僅符合其中一項(xiàng)，符合一項(xiàng)即可作出營(yíng)養(yǎng)不良的診斷。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 早期缺乏特異性或敏感指標(biāo)診斷營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)血中微量營(yíng)養(yǎng)素的水平，以及血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、甲狀腺素、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1)和免疫功能等不同程度下降。 兒童營(yíng)

5、養(yǎng)不良門(mén)診基本診療路徑兒童營(yíng)養(yǎng)不良基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程兒童營(yíng)養(yǎng)不良門(mén)診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程 兒童營(yíng)養(yǎng)不良基本診療路徑 標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程適用對(duì)象 診斷依據(jù) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)治療原則 治療方案的選擇及依據(jù) 門(mén)診期間檢查項(xiàng)目 變異及原因分析 （一）適用對(duì)象 第一診斷為營(yíng)養(yǎng)不良（中度及以下，不伴有并發(fā)癥）（二）診斷依據(jù) 根據(jù)全國(guó)高等學(xué)校教材兒科學(xué)第七版（全國(guó)高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）、全國(guó)高等學(xué)校教材兒童保健學(xué)第二版（全國(guó)高等學(xué)校本科臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合營(yíng)養(yǎng)不良中度及以下，不伴有并發(fā)癥2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理

6、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則去除病因、調(diào)整飲食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、促進(jìn)消化。（五）治療方案與藥物選擇1.去除病因：提供喂養(yǎng)指導(dǎo)，積極治療原發(fā)病。2.調(diào)整飲食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：有條件的根據(jù)膳食分析結(jié)果給予高蛋白、高能量食物。根據(jù)患兒實(shí)際的消化能力和病情逐步增加。輕度營(yíng)養(yǎng)不良可從每日60-80kcal/kg開(kāi)始。3.促進(jìn)消化。（1）藥物治療：可給予B族維生素和胃蛋白酶，乳酶生等以助消化；適當(dāng)補(bǔ)充鋅營(yíng)養(yǎng)素以提高味覺(jué)敏感度，促進(jìn)食欲。（2）中醫(yī)治療：中藥參苓白術(shù)散能調(diào)整脾胃功能，改善食欲；針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定療效。（六）門(mén)診期間檢查項(xiàng)目1.定期體格測(cè)量：隔一個(gè)月一次

7、，直至體重達(dá)均值水平。2.根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件可進(jìn)行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血紅蛋白，血清鐵蛋白、白蛋白等檢查）以利于判斷病情、診斷與鑒別診斷。（七）變異及原因分析1.對(duì)門(mén)診常規(guī)治療效果差者，可酌情住院治療。2.伴有其他疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 兒童營(yíng)養(yǎng)不良基本診療路徑 雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征重度營(yíng)養(yǎng)不良或中度及以上營(yíng)養(yǎng)不良有并發(fā)癥。（二）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治中度及以下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。 兒童營(yíng)養(yǎng)不良基本診療路徑表單(見(jiàn)下張)時(shí)間初診第1天復(fù)診（第4周）復(fù)診（第8周）主要診療工作o 詢問(wèn)病史及體格檢查，包括測(cè)量身長(zhǎng)（身高）、體重o 完

8、成門(mén)診初診病歷o 完成病情評(píng)估和治療方案o 向患兒家屬交代注意事項(xiàng)o 預(yù)約復(fù)診日期o 詢問(wèn)病史及體格檢查，包括測(cè)量身長(zhǎng)（身高）、體重o 完成門(mén)診復(fù)診病歷o 根據(jù)患兒的病情變化和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案o 詢問(wèn)病史及體格檢查，包括測(cè)量身長(zhǎng)（身高）、體重o 完成門(mén)診復(fù)診病歷o 根據(jù)患兒的病情變化和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑門(mén)診醫(yī)囑：o 進(jìn)行疾病宣教，指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法及生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)o 高蛋白、高能量飲食o 藥物治療（助消化、調(diào)整脾胃）o 中醫(yī)治療（視病情而定）o 血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白等檢查（必要時(shí))門(mén)診醫(yī)囑：o 高蛋白，高能量飲食o 藥物治療（助消化、調(diào)整脾胃）o 中醫(yī)治療（視病情而定）o 血紅蛋白、血清鐵蛋白、白蛋白等檢查（必要時(shí)）門(mén)診醫(yī)囑：