三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)

1、PAGE PAGE 1 三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出

2、版社出版的國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。PAGE PAGE 37第一章 堅持醫(yī)院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準與要點評價要素與方法PWH1.1 醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。PWH.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準?！具_到“C”級】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。1）開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1:1.15。2）開放床位與病房護

3、士之比為1:0.4。3）護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。2.上周期三級醫(yī)院評審后增加床位，有省級衛(wèi)生行政部門批注文件。3.無院中院?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，三級甲等醫(yī)院至少還應具備：1.臨床科室主任具有正高職稱90%。2.在崗護理人員中具有大專學歷者50%。3.平均住院日14天（內科與外科總床位占開放總床位60%。）4.保持適宜的床位使用率84%93%。5.保持適宜的每床位工作日與門診人次之比為1:3（10%）。【達到“A”級】除達到A級的標準外，還應有：自上周期三級醫(yī)院評審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項目（包括醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）所提出的全部意見與問題的整改有效。PWH1.2 醫(yī)院

4、有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。PWH.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重；醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！具_到“C”級】1.醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的3%-5%，符合危重評估標準的患者40%。3.在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重。4.能接受外轄區(qū)轉入患者服務，在住院患者中所占的比重。5.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小

5、時急診診療服務?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的比例6%，符合危重評估標準的患者50%?！具_到“A”級】除達到B級的標準外，還應:1. 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的比例8%，符合危重評估標準的患者60%。2.危重病人診療比例在本地區(qū)排在前列。PWH.1.3 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本?。▍^(qū)、市）前列。PWH.1.3.1保持適宜規(guī)模、臨床診室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【達到“C”級】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三

6、級醫(yī)院設置標準，獲得批準至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。2.臨床科室診療科目至少設有急診科、內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科、疼痛科。3.一、二級診療科目設置齊全、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1.設置有內科、外科的全部二級診療科目，并設有三級診療科目（自定）。2.設有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室或診療中心。3.冠名省級的 各類診療中心，獲省級衛(wèi)生行政部門批準，具有唯一性。【達到“A”級】除達到B級的標準外，還應:1.設有衛(wèi)生部批準的臨

7、床重點科室或診療中心。2.冠名全國、中國的各類診療中心，獲衛(wèi)生部批準，具有唯一性。PWH.1.3.2重點科室、優(yōu)勢病種、擅長專業(yè)診療技術水平與質量處于本省前列?！具_到“C”級】1保持上周期評審重點科室診療技術能力的全部項目。2各科室服務項目有擴展，技術能力的保持領先?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1提供依據(jù)證實優(yōu)勢病種、擅長專業(yè)診療技術水平、質量與數(shù)量處于本省前列。2重點學科在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位。3為省級臨床質控中心單位。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。2為國家級臨床質控中心單位、或國家藥物臨床試

8、驗機構。PWH.1.4醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準；重專業(yè)技術水平與質量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。 。PWH1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【達到“C”級】1醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設置符合省級衛(wèi)生行政部門關于三級醫(yī)院標準。2醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫(yī)學料、理療科、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)科和相應的臨床功能檢查室。3工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。4臨床營養(yǎng)師不少于2人。5設有CT、DSA、MRI

9、、血液凈化等設備。6達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定醫(yī)技科室三級醫(yī)院技術標準?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1醫(yī)技科室主任具有正高職稱 70%。2醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：開展服務項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定醫(yī)技科室三級甲等醫(yī)院全部技術項目（收費）。PWH1.4.2醫(yī)技科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列?！具_到“C”級】1保持上周期評審診療技術能力的全部項目。 2各科室服務項目有擴展，技術能力保持領先。【達到“B”級】1提供依據(jù)證實優(yōu)勢專業(yè)、擅長診斷技術水平、質量與數(shù)量處于本省前列。 2重點學科在省級學術（行業(yè)

10、）團體中擁有常務委員以上席位。3省級臨床質控中心單位。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應： 1重點學科在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。 2為國家級臨床質控中心單位。 二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評審標準與要點評價要素與方法PWH 2.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。PWH.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性， 把維護人民群眾健康 權益放在第一位?！具_到“C”級】1在醫(yī)院服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃中均體現(xiàn)：堅持公立醫(yī) 院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2對保障基本醫(yī)療服務的具體計劃、實施方案和比例。 3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，評

11、審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等。 1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。3)有開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。 4)其他項目?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應具備：1評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評及獲得嘉獎。 2評審前三年獲政府基本醫(yī)療服務管理部門表彰。3有針對服務對象（政府、社會、患者）所進行的滿意度調查，并對反饋意見有總結。 【達到“A”級】除達到A級的標準外，還應有：自上周期三級醫(yī)院評審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項目（包括醫(yī)院管理年、大型醫(yī)院巡查等）所提出的

12、全部意見與問題的整改有效。PWH 2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。PWH.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設（詳見本標準HM.4.3.2標準）?！具_到“C”級】1根據(jù)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法，設計住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。2課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師培訓計劃要求。3嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓計劃，并有定期評估方案?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1針對住院醫(yī)師培訓計劃的落實情況有定期的滿意度調查。2有面向各級醫(yī)院

13、輸送住院醫(yī)師的單位，進行定期的滿意度調查。3針對住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題有反饋、分析和持續(xù)改進，并取得效果（列舉事例）。4具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。PWH.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。PWH.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目（同MQl.4標準）。【達到“C”級】1根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，進行本土化探索，并有具體的實施方案和監(jiān)督機制( MQI.4.1)。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，有具體的實施方案和監(jiān)督機制( MQI.4.2)?！具_到“B”級】除達到“C”綴的標準

14、外，還應：有專門部門和人員對醫(yī)療服務規(guī)范的執(zhí)行情況，有定期檢查，并將檢查結果有分析，及時反饋，并能提出整改建議( MQI.4.5)?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1對單病種質量管理和臨床路徑開展情況有督查、定期的意見反饋( MQI.4.7)。2所有的管理行為有可追溯的記錄。PWH.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。PWH.2.4.1提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短患者診療等候時間?！具_到“C”級】1連續(xù)五年保持平均住院日持續(xù)下降趨勢。2對年度醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)的調研。3針對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題能夠進

15、行有效的研究。4醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務流程中改進的具體措施能落實到位?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1有相關的部門和人員針對醫(yī)院住院病人的住院日，進行系統(tǒng)的分析，提出解決方案和優(yōu)先解決的具體方案和時間表。2定期將問題和解決進展情況進行通報。3基于上述系統(tǒng)調研、分析和解決，取得管理成效。PWH.2.5按照HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏?/p>

16、到優(yōu)先合理使用。PWH2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用（同MQI.14標準）?！具_到“C”級】1有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集的規(guī)定，計劃、具體實施方案及監(jiān)督體系。2有優(yōu)先使用國家基本藥物的管理規(guī)定，并有具體的執(zhí)行方案。3對享有基本醫(yī)療服務對象所使用的臨床藥品（門診及病房）各前20種中國家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。4庫存藥物中國家基本藥物所占比例。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分

17、析及反饋。2定期對國家基本藥物使用情況進行定期總結、調整，滿足基本醫(yī)療服務需要，并有可追溯的調整記錄。PWH.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。PWH2.6.1醫(yī)技科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。 【達到“C”級】1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模有措施。2特需專家門診總量占總體專家門診量l0%。3住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量I0%。4特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1:1?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1特需專家門診總量占總體專家門診量7%。2住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量7%。3特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：1.5?！具_到“A”級】除達到“

18、B”級的標準外，還應：1特需專家門診總量占總體專家門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量5%。3特需專家個人年度出特需門診：普通門診出診頻次1：2。4在普通門診的服務高峰期，應有動態(tài)調整特需服務人力資源轉向普通門診服務的管理機制。 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準與要點評價要素與方法PWH 3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）PWH.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務丁作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃

19、，有實施方案，專人負責。（重點）【達到“C”級】1將支援下級醫(yī)院的工作目標納入院長目標責任制管理中，有計劃和具體實施方案。2各級人員晉升考評內容中有參與下級醫(yī)院支援的考核項目。3醫(yī)院有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。4對受援醫(yī)院的需求（技術指導、人才培養(yǎng)及管理協(xié)助等），至少內、外、婦科的二級專業(yè)中選擇23個重點。 5制訂重點?？平ㄔO計劃，能從診療技術、人才培養(yǎng)、設備應用管理等方面進行重點扶持。6上述所有管理行為應有詳細目標、科學排序計劃和時間表?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：建立對口支援縣醫(yī)院工作的長效機制；提供相應可查詢的執(zhí)行文件。對受援縣醫(yī)院是否達到預期目標，提供相

20、應可查詢的執(zhí)行文件。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：醫(yī)院所協(xié)助受援縣醫(yī)院，根據(jù)本區(qū)域醫(yī)療需求狀況，在三年內： 1) 80%的臨床科室達到同級醫(yī)院技術服務的能力。 2) 80%的醫(yī)技科室達到同級醫(yī)院技術服務的能力。 3)根據(jù)本區(qū)域醫(yī)療資源狀況與醫(yī)療需求，被重點扶持的?？?，能夠在三年內，達到二級甲等醫(yī)院技術項目服務的能力，并且能同步提高相應醫(yī)技科室支持服務能力。PWH 3.2 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。PWH.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

21、【達到“C”級】1對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有具體計劃和保障措施。2有明文規(guī)定“醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”，且相關醫(yī)師均能知曉。3有自文件發(fā)布以來的執(zhí)行情況（到農(nóng)村服務人數(shù)符合晉升條件人數(shù)之比例）。4提供每年承擔為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才計劃的項目和總體數(shù)量。5各級醫(yī)院對下級醫(yī)院的專科技術培訓扶持工作應有計劃、有管理、有落竇，并能夠提供相關資料。6培訓受援醫(yī)院的管理人員，并提供相關資料。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：有定期對受援醫(yī)院協(xié)助情況進行的評價，尤其對重點部門、重點環(huán)節(jié)、管理體系、醫(yī)療質量與患者安全管理等方面，進行全面幫扶與持續(xù)改進活動，并有

22、具體措施予以保障?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1受援醫(yī)院服務的滿意度結果在該地區(qū)同級醫(yī)院中名列前茅。2所分配指令性項目獲得滿意的結果，如各級政府所給予的評價，如通報表揚、獎勵等。PWH.3.3 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。PWH.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（同MQI.9標準）?！具_到“C”級】1有專門部門或者人員負責傳染病疫情報告、本單位的傳染病發(fā)現(xiàn)、控制、報告以及責任區(qū)域內的傳染病預防工作（同MQ

23、I.9.3）。2依據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取了必要的治療和控制措施（同MQI.9.5）3依照法律、法規(guī)，對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置，并有完成的信息記錄（同MQI.9.2）。4有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診（同MQI.9.2）。5有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度和保障措施，并有記錄。（同MQI.9.5）6根據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務，并有完整記錄(同MQI.9.5)?！具_到“B”級

24、】除達到“C”級的標準外，還應：對傳染病管理和救治工作中存在的問題有定期的總結、分析、意見反饋及持續(xù)度量改進，其結果有可查詢記錄。PWH.3.4 建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。PWH.3.4.1建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程（同HS34標準）?！具_到“C”級】1醫(yī)院有院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。2針對急診“綠色通道”，相關各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責明確。3有急診一門診一住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。4醫(yī)務處、護理部有監(jiān)管與協(xié)調體制。5有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實施方案，保證手術渠道的暢通性，并有妥善處

25、理如下患者的工作流程： 1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 2)特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。 3)群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。6醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：醫(yī)務處、護理部有針對急診綠色通道實施情況的定期督查、 有結果分析及問題反饋。【達到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1醫(yī)務處、護理部定期對該地區(qū)通過綠色通道就診病人的情 況有總結、分析及問題反饋。2急診病種進行追蹤檢查，其診療快速反應性、便捷性、連續(xù)性等綜合評價位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。

26、PWH.3.5開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。PWH3.5.1開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動?！具_到“C”級】1有針對所在地區(qū)人群基本健康狀況特點開展健康宣教、咨詢、救濟性醫(yī)療等公益性活動的計劃、具體實施方案。2醫(yī)院接受各級行政部門指派的公益活動項目的數(shù)量，參與 人員數(shù)量、服務人數(shù)、是否受到各種嘉獎情況。3醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會影響等效果。4醫(yī)院有嚴格控制吸煙的管理規(guī)定，并有督查機制。5醫(yī)院設計問卷，向該地區(qū)公眾、各級政府部門、福利部門等實施針對醫(yī)院提供的公益活動的滿意度調查。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1對所開展的

27、健康宣教、咨詢、救濟性醫(yī)療等公益性活動有定期的效果評價，滿意度調查。2獲得無煙醫(yī)院稱號。3針對各種潘動開展的效果評價及滿意度結果進行有效的分析，并能夠做到持續(xù)改進，以滿足社會公眾需求。4醫(yī)院在所在地區(qū)開展的健康教育、健康咨詢等咨詢活動，社會影響在所在地區(qū)名列前五位。PWH.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。PWH3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 框架內，醫(yī)院應建立與 實施雙向轉診制度與相 關服務流程。 【達到“C”級】1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。2提供已經(jīng)建立與實施

28、的院際會診與轉診制度、工作流程、實際服務數(shù)量等信息?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1管理部門有針對雙向轉診方案落實結果的定期檢查、意見分析及結果反饋。2對雙向轉診服務流程有定期分析、不斷優(yōu)化，并有可追溯的記錄。3轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，并對雙向轉診工作能夠做到持續(xù)改進，并取得效果。PWH.3.7根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。PWH3.7.1根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 【達到“C”級】1有

29、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，相關人員知曉并執(zhí)行。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施，相關人員知曉并執(zhí)行。3有對報送虛假數(shù)據(jù)與其他信息問責制，相關人員知曉規(guī)定的內容?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1對信息產(chǎn)生的流程、報送流程及信息產(chǎn)生質量，有質量監(jiān)控，并有監(jiān)管記錄。2對報送流程中出現(xiàn)的問題能夠進行有效改進。3當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示： 1)近三年內未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報倍息錯誤。 2)近五年內未出現(xiàn)過瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準與要點評價要素與方法PWH 4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)

30、公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作PWH.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容，明確醫(yī)院在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中所應發(fā)揮的功能?！具_到“C”級】1醫(yī)院有完備的應急響應機制，有針對各級政府指令完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案的院內實施方案，并開展應急準備。2有主管的職能部門監(jiān)管。3隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】1有職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）。2職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH.4.1.2按照政府和衛(wèi)生行政部門的要求完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的

31、醫(yī)療救治任務，未發(fā)生推諉、延誤、院內感染等不良事件。【達到“C”級】1完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務，無違規(guī)行為。2未發(fā)生瞞報、推諉、延誤、院內感染等不良事件。3有主管的職能部門監(jiān)管。4隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）o2及時、有效完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務，有事例說明，并有完整的檔案記錄。3對執(zhí)行救治任務效果有評定分析，對發(fā)現(xiàn)的不足，在實際工作中有改善。4職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH.4.1.3嚴格按照政府和衛(wèi)生行政部

32、門規(guī)定，制訂應急預案，進行應急準備，執(zhí)行報告與信息發(fā)布制度，開展醫(yī)療救治和現(xiàn)場醫(yī)療救援工作，無違規(guī)行為?！具_到“C”級】1執(zhí)行報告與信息友布制度。2完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務，無違規(guī)行為。3隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1有職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）。2職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實情況進行追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。PWH 4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制PWH.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織，對醫(yī)院應急管理工作進行管理和指導?！具_到“C”級】

33、1院長是醫(yī)院應急管理的第一責任者，承擔啟動應急管理程序。2醫(yī)院領導團隊負責制訂醫(yī)院應急管理工作的計劃、規(guī)章制度、啟動程序與響應機制。3建立醫(yī)院應急管理組織，定期召開會議，組織相關活動。4主管的職能部門及專人負責日常應急管理工作。5科室負責人應按照程序響應，遵照制度執(zhí)行應急管理各項工作。6隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1根據(jù)工作計劃開展應急管理相關準備工作。2院長及主管院領導對應急管理工作目標完成情況，并履行監(jiān)管的責任，有記錄，并有必要的資金保障。3主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。4有醫(yī)院管理組織召開會議

34、及開展活動的記錄。PWH.4.3 明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（重點）PWH.4.3.1開展脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（重點）【達到“C”級】1組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。2有主管的職能部門監(jiān)管。3隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：有脆弱性分析報告，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理措施。PWH.4.3.2建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)。（

35、重點）【達到“C”級】1有應急指揮系統(tǒng)，應急隊伍構成合理，職責明確。2有主管的職能部門監(jiān)管。3隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備的支持。有實例為證。2與其他醫(yī)療機構和公共服務機構建立協(xié)作關系或者簽訂協(xié)議，必要時尋求專業(yè)支持。3主管的職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。PWH.4.3.3編制各類應急預案。（重點）【達到“C”級】1根據(jù)脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共衛(wèi)生事件的標

36、準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有主管的職能部門監(jiān)管。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1編制醫(yī)院應急管理手冊，至少發(fā)至每一個科室與重點崗位。2隨機抽查職能部門人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3定期對總體預案和專項預案進行修訂。PWH.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。PWH.4.4.1全員應急培訓。【達到“C”級】1醫(yī)院有應急培訓及考核計劃。2根據(jù)培訓考核計劃定期對各級、各類人員開展應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，

37、組織考核，有記錄。3有主管的職能部門監(jiān)管?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共衛(wèi)生突發(fā)事件。2隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求，掌握培訓主要技能。PWH.4.4.2組織應急演練?！具_到“C”級】對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預案和專項預案組織應急演練，有主管的職能部門監(jiān)管。各科室、部門都要參加系統(tǒng)的防災訓練，如：可以用每年一次以上的火災時綜合避難訓練來代替（詳見HM.8.7.1的要求）【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內、外的應急救治綜合演練。2應對本院突發(fā)大規(guī)模醫(yī)院感染的隔離與消毒綜合

38、演練(同MQI.19.3.4)?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：1有應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的院內院外演練，有總結與評估。2對演練中發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效措施進行改進，有實例為證。PWH.4.4.3醫(yī)院有節(jié)假日與夜間的應急對策。【達到“C”級】1有節(jié)假日及夜間應急相關工作制度與程序。2明確醫(yī)院總值班制度、崗位職責有應急管理的條款?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1在節(jié)假日及夜間有應急對策聯(lián)絡網(wǎng)與通訊工具。2實施節(jié)假日及夜間應急演練，并有記錄。3隨機抽查參加總值班人員知曉本崗位的履職要求。PWH.4.4.4醫(yī)院有停電事件的應急對策?！具_到“C”級】1有適宜的停電臨時應急指揮系

39、統(tǒng)。各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。2員工都應知曉停電時的對策程序。3有主管的職能部門監(jiān)管?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1確認使用應急電源的范圍、實施應急供電的訓練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。2對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。3對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。4定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型謾備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。5有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）PWH.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。PWH4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程

40、序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！具_到“C”級】1有應急物資和設備的儲備計劃。2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3必備物資儲備的目錄，有應急物資和設備的使用登記。4有主管的職能部門監(jiān)管?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資至少準備七日量的藥品器材，三日量的水與食品、生命復蘇設備藥品、消毒藥品器材與防護用品。3有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）PWH.4.6建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。PWH4.6.1定期對醫(yī)院應急管理工作進行分析；對培訓、演練和應急反應的情況進行及時的

41、評估；針對發(fā)現(xiàn)的問題制訂措施，不斷改進工作。 【達到“C”級】1應急管理主管部門對開展日常應急管理工作（培訓、演練等），進行及時分析與評估。2針對日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂切實可行的改進措施?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：醫(yī)院應急管理組織定期對醫(yī)院應急管理工作及年度工作目標完成情況進行評估?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：形成階段工作總結，并有持續(xù)改進成果。五、臨床醫(yī)學教育評審標準與要點評價要素與方法PWH 5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。PWH.5.1.1符合醫(yī)學院校教育、畢韭后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求?！具_到“C”級】

42、1醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求。2對醫(yī)學生畢業(yè)后教育和員工的繼續(xù)教育有計劃、經(jīng)費支持和管理?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。2具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已有成果出版?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：1能夠獨立承擔研究生學歷教育，有學位授予權，并已有畢業(yè)學員。2國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。PWH 5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。PWH.5.2.1承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務?！具_到“C”級】1依法完成臨床教學工作，在歷

43、次教學評估中獲得通過。2有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3設有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4至少設有三個專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。5提供年度培養(yǎng)本科生、進修生的數(shù)量及專業(yè)?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1至少設有五個有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師任職。2對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。3為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并有連續(xù)5屆以上的醫(yī)學畢業(yè)生。【達到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：1獨立承擔的博士研究生教育人數(shù)、專業(yè)及博士生導師數(shù)量在本地區(qū)排在前五位。2省級或國家級I臨床?？萍夹g培訓基地（或中心）。PWH.5.3 承

44、擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。PWH.5.3.1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?！具_到“C”級】1有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓規(guī)劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2有專職人員負責制訂和落實具俸工作計劃、制度和質量監(jiān)控措施。3提供年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科和數(shù)量及檔案管理情況?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監(jiān)控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：1所有的管理行為應有可追溯的記錄。2參加衛(wèi)生部（醫(yī)政司）國家?？漆t(yī)師培訓工作（骨科、兒科、眼

45、科）。3能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。PWH.5.3.2承擔縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓【達到“C”級】1.有縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師規(guī)劃、實施方案、培訓條件。2.有專職人員負責制訂和落實具體工作計劃、制度和質量監(jiān)控措施。3.提供年度承擔縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師化培訓的學科和數(shù)量及檔案管理情況。【達到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監(jiān)控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤。2所有的管理行為應有可追溯的記錄。PWH.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。PWH5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況?！具_到“C”級】1有系統(tǒng)、

46、規(guī)范的在崗人員繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2提供年度繼續(xù)教育課程設置具體項目、參加人數(shù)、考核情況及考核結果。3有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1有繼續(xù)教育項目與提高員工技術水平和工作能力的激勵機制（晉職、晉級等）2對所開展的繼續(xù)教育項目有定期的學員需求、質量評價和學員滿意度調查，并提出改進意見和建議。3每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。【達到“A”級】 除達到“B”級的櫟準外，還應：每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。 PWH.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技

47、術。PWH5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。【達到“C”級】1有系統(tǒng)、規(guī)范的承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的規(guī)劃、實施方案、培訓條件及資金支持投入計劃。2有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。3提供年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科。【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1積極參與省衛(wèi)生廳“醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓項目”等工作，并有計劃地選派醫(yī)務人員。2提供選派援助人員名單、學科及援助項目。3對選派的援助人員有組織、有管理，實施的工作有記錄、有意見反饋?！具_到“A”級】 1積極參與衛(wèi)生

48、部“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“中西部地區(qū)城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓項目”等工作，并有計劃地選派醫(yī)務人員。2提供選派援助人員名單、學科及援助項目。3對選派的援助人員有組織、有管理，實施的工作有記錄、有意見反饋。六、科研及其成果評審標準與要點評價要素與方法PWH 6.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。PWH.6.1.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。【達到“C”級】1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。2有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。3醫(yī)院科研經(jīng)費的支持。【達到“B”

49、級】除達到“C”級的標準外，還應：1擁有省級的重點學科（教學）。2擁有省級重點實驗室。3醫(yī)院設立科研支持基金的數(shù)量，鼓勵性科研的經(jīng)費支出與醫(yī)院總體支出比例適當?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：1擁有省級或國家級的重點學科（教學）。2擁有省級或國家級重點實驗室。3擁有國家藥物臨床試驗機構。4醫(yī)院設立科研支持基金的數(shù)量，鼓勵性科研的經(jīng)費支出與醫(yī)院總體支出比例逐年遞增。PWH 6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。PWH.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！具_到“C”級】1提供承擔各級各類科研項目，獲得院

50、內外研究經(jīng)費數(shù)量。2提供承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量。3提供科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等），處于本省前列。4臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化情況。5醫(yī)院配套經(jīng)費到位率80%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）?！具_到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1提供承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量。2提供省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例，處于

51、本省醫(yī)院前十位。3醫(yī)院配套經(jīng)費到位率90%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：1提供承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量。2提供科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院殲放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例，處于全國醫(yī)院前二十位。3臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4醫(yī)院應提供相關證明材料： 1)國家級重點學科。 2)國家級重點實驗室。 3)國家藥物臨床試驗機構。 4)國家級專業(yè)技術團體中有委員以上席位。 5)國際組織在華研究機構。5醫(yī)院配套經(jīng)費到位率95%（以年終財務報表數(shù)據(jù)為準）。PWH.6.3 醫(yī)院

52、有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。PWH.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效?！具_到“C”級】1醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少有將三項院級研究成果轉化實踐應用的案例?！具_到“B”級】除達到“C”級標準外，還應：自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少有將三項省部級研究成果轉化實踐應用的案例?！具_到“A級】除達到“B”級的標準外，還應：有推廣至全國醫(yī)院應用的案例（評審前三年）。 PWH.6.3.2承擔縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓【達到“C”級】1.有縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師規(guī)劃、實施方案、培訓條件。2.有專職人員負責制訂和落實具

53、體工作計劃、制度和質量監(jiān)控措施。3.提供年度承擔縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師化培訓的學科和數(shù)量及檔案管理情況?！具_到“B”級】除達到“C”級要求外，還應：1有專門部門和人員負責對培訓方案落實情況進行質量監(jiān)控、定期督查、督教，對問題有分析、有反饋，對意見和建議的落實情況有追蹤。2所有的管理行為應有可追溯的記錄。PWH.6.4依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。PWH6.4.1依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范( GCP)要求開展臨床試驗。【達到“C”級】1有醫(yī)院提供已經(jīng)依法取得相關資質的證明文件，并有專用床位、設施與設備。2醫(yī)院能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范( GCP

54、)要求開展臨床試驗。3醫(yī)院對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。1)研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。2)研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。3)研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。 4)研究者負責作出與臨床試驗相關的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?臨床試驗藥品管理。 1)臨床試驗用藥品不得銷售。2)試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。3)試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的

55、信息。 【達到“B”級】除達到“C”級的標準外，還應：1研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整，及時、合法地載人病歷和病例報告表。2有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄?！具_到“A”級】 除達到“B”級的櫟準外，還應：自上周期評審至本次評審期間，醫(yī)院至少用三項臨-床試驗的案例，說明前述“l(fā)、2、3”三項標準要求執(zhí)行的情況。第二章 醫(yī)院服務Hospital Service, HS一、預約診療服務評審標準與要點評價要素與方法HS 1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診

56、和出院復診患者實行中長期預約。HS.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【達到“C”級】1醫(yī)院至少有兩種以上形式的預約服務。2門診實行分時段的預約診療。3出院復診患者實行中長期預約。 【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應：1專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約服務。2有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。HS 1.2 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。HS.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例?！具_到“C”級】1有明確管理部門負責預約管理工作。2

57、有專人負責預約具體工作。3有預約診療工作制度和規(guī)范流程。4有患者方便獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。5有規(guī)范出診醫(yī)師管理措施，特殊情況變動出診時間提前公告。6醫(yī)務人員熟知預約診療制度與規(guī)范。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1有計算機預約管理平臺并有定期分析、持續(xù)改進記錄。2不斷提高預約就診比例，預約率達到門診量50%以上。HS.1.3 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。HS.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務?！具_到“C”級】1有與基層醫(yī)療機構合作開展預約雙向轉診服務。2有基層醫(yī)療機構預約轉診實例登記。【達到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1預約轉

58、診有全面病情資料介紹或信息傳輸。2有信息系統(tǒng)支持合作事項，定期進行總結提高。二、門診流程管理評審標準與要點評價要素與方法HS. 2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。HS.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！具_到“C”級】1門診布局與流程合理、有序、連貫、便捷。2有門診管理制度并落實。3有各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應：1門診重

59、點部位有服務人員或建立流動服務崗位，保障門診診療的連貫性。2有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診每層、或科室、或診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務?！具_到“A”級】除達到“B”級的標準外，還應：對急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序的落實情況進行評價，有持續(xù)改進業(yè)績記錄.HS 2.2 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。HS.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！具_到“C”級】1有多種形式的方便患者獲取的醫(yī)療公開信息。2醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知

60、患者。3有咨詢服務，幫助患者有效就診?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán)節(jié)。2有定期出診情況分析報告和持續(xù)改進措施及效果評價。 HS.2.3 根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。HS.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合?！具_到“C”級】1有門診流量實時監(jiān)測手段。2有可行的調配醫(yī)療資源方案。3有門診與醫(yī)技科室協(xié)調機制?！具_到“B”級】除達到C級的標準外，還應:1門診滿足患者需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。HS.2