醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄考核內(nèi)容

1、每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點(diǎn)一月份：患者病情評估及告知制度 二月份：病歷書寫三月份：三級醫(yī)師 負(fù)責(zé)制度四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則五月份：危重病人搶救流 程 六月份：手術(shù)診療管理 七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理 八月份：病種質(zhì)量 監(jiān)控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 十一月 份：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 十二月份：抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則 科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適 應(yīng) 癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況

2、（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和 人員技能評價、審核等）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階 段 科室質(zhì)控計劃等）。科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、1、3 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容患者病情評估及告知制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）

3、實(shí)行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診 療計劃并進(jìn)行定期評估，未根據(jù)患者病情變化和評估結(jié) 果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。改進(jìn)措施全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資 質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人 員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診 療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃 及方案調(diào)整、分析在病歷中須有 記錄，制定鼓勵措施， 加強(qiáng)治療的參與及中成藥、治療技術(shù)的使用。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、 2、 3檢查人員李

4、長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落 實(shí)不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥應(yīng)用辯證分 析不全面。改進(jìn)措施明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病 歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情問意書完備。 由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn) 行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅?組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn); 行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進(jìn)一 步加強(qiáng) 藥知識培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落

5、到實(shí)處，質(zhì)量有所改 進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、3、3 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制J落實(shí)未能逐步落實(shí)，處方書與不合格， 未按標(biāo)準(zhǔn)格式書寫。相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整 個醫(yī) 療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé) 制，逐級 負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定 各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī) 師查房時間，由質(zhì) 控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對 終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價

6、。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處 方書寫格式，加強(qiáng)日常監(jiān)管。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、4、3 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合 理使用中成藥。改進(jìn)措施按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物分級 管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用， 由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通 知，有落

7、實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2016、6、10檢查人員李長友、王曙梅科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、5、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救流程醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）缺之危重病人搶救流程，二級醫(yī)師報告和職責(zé)不規(guī)范， 搶救成功率不局；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度不嚴(yán) 格。治法治則過于簡單。改進(jìn)措施各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病 人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救 成功率須85%規(guī)范二級醫(yī)師報告制度和相

8、應(yīng)職責(zé)，規(guī)范 不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜 事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。加強(qiáng)西學(xué)中的培訓(xùn)，進(jìn) 一步提高全員知識水平。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日主要檢查內(nèi)容手術(shù)診療管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合理改進(jìn)措施各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制 度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立 定期自 杳、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操 作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案 管理制度。統(tǒng)

9、 規(guī)范診斷，并根據(jù) 疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí) 病名。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、7、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理改進(jìn)措施分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實(shí)行定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考 核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路 徑、指 南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控 制病種診斷與鑒別診斷明確，治療

10、方案恰當(dāng)，檢查處理 適宜，用藥合理安全，急重癥處理 及時、有效。急性心 肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺血性腦卒中、髓關(guān)節(jié)置 換，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進(jìn)一步加強(qiáng)理 論知識的培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、& 10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容病種質(zhì)量監(jiān)控管理醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制 度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。改進(jìn)措施各手術(shù)科至制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對

11、臨床 醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī) 定實(shí)行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始 資料記錄。由 科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。統(tǒng)一學(xué)習(xí) 病歷書寫規(guī)范，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、9、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容麻醉工作程序醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)任人等）麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉 意外 處理不及時，實(shí)施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范，記錄不 全面。改進(jìn)措施麻醉科完善本科室麻醉安全

12、管理制度及工作程序規(guī)范， 重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具 體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇 及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察 記錄，提高麻醉安 全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)四診知識，細(xì)化 理論知識。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、10、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理醫(yī)療質(zhì)量存在運(yùn)仃病歷的監(jiān)控與管理不力，洛頭核心制度和規(guī)范問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關(guān)責(zé)任人等）要求不完全，病歷書寫不規(guī)范。改進(jìn)措施明確各級醫(yī)師病歷書

13、寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定， 病歷體現(xiàn)診斷及時檢查合理治療恰當(dāng)，知 情回意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行 十四項核心制 度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分 工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時檢查 評價 監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時 整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納 入績效考核。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、11、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名住院號、 存在

14、問題、相關(guān) 責(zé)任人等）二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，治療不規(guī)范，使用中成藥 不合理。改進(jìn)措施嚴(yán)格執(zhí)行二級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制， 逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確 規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時 間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科 室、各級醫(yī)師查 房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行 檢查、落實(shí)。加強(qiáng)藥 知識的培訓(xùn)，由科主任組織系 統(tǒng)學(xué)習(xí)知識，并體現(xiàn)在病 程記錄中。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所 改進(jìn)。質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表檢查日期2016、12、10檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患者 姓名、住院號、 存在問題、相關(guān) 責(zé)