骨科學(xué)課件：骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)（二）

1、骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)（二）教學(xué)內(nèi)容骨關(guān)節(jié)與軟組織感染化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨結(jié)核脊柱結(jié)核滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核骨與軟組織腫瘤良性骨腫瘤原發(fā)性惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤良惡性骨腫瘤鑒別教學(xué)要求進(jìn)一步熟悉：骨與關(guān)節(jié)病變基本影像學(xué)特征熟悉：化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)結(jié)核的典型X線(xiàn)、CT、MR表現(xiàn)掌握：良、惡性骨腫瘤的X線(xiàn)鑒別診斷要點(diǎn)掌握：骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移的X線(xiàn)、CT、MR表現(xiàn)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)1、骨感染的影像學(xué)檢查、診斷和鑒別診斷2、骨腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)檢查、診斷和鑒別診斷一、骨與軟組織的感染（1）化膿性骨髓炎Pyogenic osteomyelitis致病菌金黃色葡萄球菌-多數(shù)鏈球菌-少數(shù)化膿性骨髓炎

2、病 程急性化膿性骨髓炎亞急性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎感染途徑血源性外傷性直接擴(kuò)展性血源性化膿性骨髓炎 X線(xiàn)表現(xiàn)血源性化膿性骨髓炎Hematogenous pyogenic osteomyelitis好發(fā)年齡2-10歲好發(fā)部位長(zhǎng)管狀骨血源性化膿性骨髓炎擴(kuò)散條件病菌的毒力患者的抵抗力敏感抗生素的應(yīng)用情況擴(kuò)散途徑擴(kuò)散起始于干骺端血源性化膿性骨髓炎軟組織改變（發(fā)病二周內(nèi)）軟組織腫脹 swelling of soft tissue臨床癥狀出現(xiàn)后 24小時(shí) 左右可觀(guān)察到發(fā)現(xiàn)軟組織改變的臨床意義血源性化膿性骨髓炎骨質(zhì)改變骨質(zhì)破壞 bony destruction 線(xiàn)：臨床癥狀出現(xiàn)后近二周才能

3、發(fā)現(xiàn)線(xiàn)平片檢查限制CT、MRI：可以做為早期診斷的有益補(bǔ)充早期干骺端（骨小梁不清、蟲(chóng)蝕狀）骨膜增生女性，33歲，小腿疼痛血源性化膿性骨髓炎骨質(zhì)改變死骨 sequestrum死骨出現(xiàn)：表明病變是慢性期死骨存在：提示感染不易痊愈血源性化膿性骨髓炎骨質(zhì)改變包殼 involucrum病理基礎(chǔ)：干骺端膿腫擴(kuò)散至骨膜下刺激骨膜使之增殖骨化，形成輪廓不整的骨膜新骨當(dāng)死骨形成后，這些骨膜新骨包繞死骨周?chē)纬砂鼩ぱ葱曰撔怨撬柩坠琴|(zhì)改變骨瘺管 cloaca包殼被穿破形成不規(guī)則的局部骨質(zhì)缺損區(qū)，形成骨瘺管膿液和小死骨可經(jīng)骨瘺管流入軟組織內(nèi)形成軟組織膿腫慢性骨髓炎特征：膿腔、死骨存在骨破壞周?chē)鷱V泛骨質(zhì)增生硬化，骨

4、密度增高、外形增粗，形成包殼瘺管形成骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞并存平行、花邊形骨膜增生包殼死骨、瘺管低毒性化膿性骨髓炎Brodie氏膿腫 Brodies Abscess X線(xiàn)表現(xiàn)：長(zhǎng)骨干骺端局限性13厘米圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，周?chē)幸粚又旅苡不h(huán)，逐漸消失于正常骨質(zhì)中。硬化性骨髓炎 Garre osteomyelitis X線(xiàn)表現(xiàn)：骨膜增生，皮質(zhì)增厚、髓腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為局限或廣泛性骨質(zhì)硬化Brodie膿腫Garre骨髓炎慢性骨髓炎愈合骨質(zhì)破壞與死骨消失骨質(zhì)增生、硬化逐漸吸收骨髓腔再通膿腔、死骨、瘺管存在骨破壞周?chē)鷱V泛骨質(zhì)增生硬化骨密度增高、外形增粗慢性骨髓炎轉(zhuǎn)歸：愈合化膿性骨髓炎X線(xiàn)表現(xiàn)發(fā)展快，

5、范圍廣，發(fā)病2周內(nèi)軟組織改變?yōu)橹骷毙?以骨質(zhì)破壞為主慢性:以增生硬化為主，常伴死骨形成Take Home Message（2）化膿性關(guān)節(jié)炎pyogenic arthritis病原 金葡菌感染病理滑膜充血、水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液滑膜壞死，軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞最后發(fā)展為纖維性、骨性強(qiáng)直X線(xiàn)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、半脫位、骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞：關(guān)節(jié)承重部位出現(xiàn)早而明顯骨質(zhì)壞死和死骨關(guān)節(jié)間隙狹窄，早期發(fā)生骨質(zhì)增生硬化，晚期發(fā)生骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直化膿性關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程滑膜炎破壞關(guān)節(jié)軟骨破壞骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直病因 結(jié)核桿菌病理生理 慢性進(jìn)行性破壞，可形成結(jié)核性膿腫、結(jié)核性肉

6、芽腫、纖維化和鈣化等臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，炎性反應(yīng)和局部癥狀較輕好發(fā)年齡兒童、青少年，老年（3）骨結(jié)核Tuberculosis of bone好發(fā)部位長(zhǎng) 骨：骨骺、干骺端脊 柱病理滲出性為主型增殖病變?yōu)橹餍透衫覙訅乃罏橹餍烷L(zhǎng)骨結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)骨松質(zhì)中骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清楚早期出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，無(wú)明顯骨質(zhì)增生，骨膜新生骨少見(jiàn)“泥沙狀”死骨容易破壞骨骺，侵入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核骨干結(jié)核：骨“氣鼓”骨“氣鼓”“泥沙狀”死骨關(guān)節(jié)結(jié)核分型：骨型和滑膜型好發(fā)部位：髖、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)髖關(guān)節(jié)：骨型多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)：滑膜型多見(jiàn)滑膜型骨型混合型結(jié)核性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型X線(xiàn)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)腫脹幾個(gè)月至一年以上 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮

7、 關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞：出現(xiàn)在關(guān)節(jié)邊緣 關(guān)節(jié)間隙狹窄：出現(xiàn)晚 關(guān)節(jié)強(qiáng)直：多為纖維性關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞（關(guān)節(jié)邊緣）關(guān)節(jié)間隙狹窄（晚期出現(xiàn)）骨型關(guān)節(jié)結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)繼發(fā)于骨骺、干骺端結(jié)核早期X線(xiàn)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)兩端構(gòu)成骨局限性骨質(zhì)疏松、模糊、骨質(zhì)破壞當(dāng)骨骺板上下對(duì)應(yīng)面骨質(zhì)破壞區(qū)有死骨時(shí)，稱(chēng)為接觸性死骨關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）繼發(fā)于骨骺、干骺端結(jié)核骨結(jié)核（骨型）髖關(guān)節(jié)結(jié)核纖維強(qiáng)直骨結(jié)核與骨髓炎鑒別（長(zhǎng)骨） 骨髓炎 骨結(jié)核好發(fā)部位 骨干 骨骺、干骺端 進(jìn)行速度 急性破壞 慢性進(jìn)行性破壞病變性質(zhì) 破壞、增生均明顯 骨質(zhì)破壞為主骨膜反應(yīng) 廣泛且顯著 少或無(wú)死骨 大、呈長(zhǎng)條狀 小、呈砂粒樣鄰近關(guān)節(jié) 很少侵犯

8、常侵犯脊柱結(jié)核病理：干酪樣骨炎發(fā)病部位：依次為腰、胸、頸椎分型：中心邊緣韌帶下型（骨膜下型）附件型脊柱結(jié)核病理過(guò)程脊柱結(jié)核分型中 心 型邊 緣 型韌 帶 下 型附 件 型脊柱結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)：椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心），椎體呈楔形、變扁、消失椎間隙狹窄、消失相鄰椎體嵌入融合、后突畸形冷膿腫形成 腰椎-腰大肌膿腫 胸椎-椎旁膿腫 頸椎-咽后壁軟組織增厚脊柱結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)腰椎結(jié)核：相鄰椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心塌陷）、椎間隙消失相鄰椎體嵌入融合（黃箭）寒性膿腫形成（紅箭）相鄰椎體嵌入融合、后突畸形脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)胸椎結(jié)核，示椎旁冷膿腫脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，椎旁

9、冷膿腫形成脊柱結(jié)核 MRI表現(xiàn)相鄰椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄二、骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤基本病變骨質(zhì)破壞：囊性；膨脹性、浸潤(rùn)性腫瘤骨：毛玻璃狀；斑片狀；象牙質(zhì)狀骨膜增生：層狀；蔥皮狀；Codman三角周?chē)浗M織改變：腫脹或腫塊影 像 診 斷 程 序有無(wú)病變： MRI 最敏感病變定位： 平片病變范圍： MRI 最精確影像特點(diǎn)： 平片 CT MRI 綜合分析良惡性鑒別組織學(xué)推測(cè)臨床、病理、影像三結(jié)合骨腫瘤線(xiàn)檢查的限制有些病變難于作出組織學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)！臨床、線(xiàn)和病理三結(jié)合骨腫瘤影像分析方法及良惡性鑒別腫瘤來(lái)源腫瘤發(fā)生部位和年齡腫瘤分布數(shù)目影像表現(xiàn) 骨質(zhì)改變 骨皮質(zhì)改變 骨膜反應(yīng) 周?chē)浗M織變化

10、血管造影變化1、腫瘤來(lái)源良性：軟骨來(lái)源的腫瘤 良性者居多惡性：骨膜及骨髓發(fā)生的 大多為惡性2、腫瘤發(fā)生部位與年齡大多有其好發(fā)部位：骨巨細(xì)胞瘤：骨端骨樣骨瘤： 骨皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤：干骺端骨髓瘤：扁骨尤文氏肉瘤：長(zhǎng)骨骨干大多有其好發(fā)年齡：1020 歲青少年：骨肉瘤和尤文氏肉瘤常見(jiàn)2040 歲青中年：骨巨細(xì)胞瘤常見(jiàn)3050歲：纖維肉瘤和皮質(zhì)旁骨肉瘤常見(jiàn)40歲以后：骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn) 3、腫瘤分布數(shù)目單發(fā)：大多數(shù)原發(fā)腫瘤為單發(fā)多發(fā)：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和骨髓瘤多發(fā)多見(jiàn)4、影像學(xué)改變骨質(zhì)改變良性：骨質(zhì)破壞常呈膨脹性，邊界清楚，鈣化、腫瘤骨境界多清楚，鄰近骨組織可反應(yīng)性骨質(zhì)增生形成骨嵴或包殼 惡性：為浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞，

11、多數(shù)境界不清，邊緣不規(guī)則。鈣化、腫瘤骨境界多不清楚，可呈棉絮狀、斑片狀、毛玻璃狀、針狀或象牙質(zhì)狀改變，如骨肉瘤4、影像學(xué)改變骨皮質(zhì)改變良性：變薄，雖有擴(kuò)張，但骨皮質(zhì)完整惡性：不規(guī)則破壞及缺損，可以突破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成腫塊4、影像學(xué)改變骨膜反應(yīng)良性：一般沒(méi)有，或輕微骨膜反應(yīng)，可使骨皮質(zhì)增厚惡性：可以引起廣泛骨膜反應(yīng)，且骨膜形成的新骨又可被發(fā)展中的腫瘤破壞4、影像學(xué)改變周?chē)浗M織變化良性：大都沒(méi)有腫塊，如有腫塊，境界清楚，少數(shù)可有局部軟組織腫脹惡性：?？梢云迫胲浗M織形成軟組織腫塊，與周?chē)浗M織境界不清楚，少數(shù)周?chē)梢?jiàn)假包膜形成5、血管造影良性：可見(jiàn)腫瘤周?chē)苁軌和埔茞盒裕撼？梢猿霈F(xiàn)瘤性病理血

12、管，如新生毛細(xì)血管、血管湖、腫瘤性動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈受侵犯、血管移位、腫瘤染色、靜脈粗大迂曲、靜脈期造影劑滯留骨軟骨瘤osteochondroma病理：骨質(zhì)瘤體、軟骨帽蓋、纖維包膜好發(fā)年齡：少年和兒童好發(fā)部位：股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端X線(xiàn)表現(xiàn)：起源于長(zhǎng)骨干骺端向外突出的骨性腫塊（背離關(guān)節(jié)生長(zhǎng)）瘤體骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)軟骨帽瘤軟骨鈣化，可呈菜花樣細(xì)蒂或?qū)捇纂S長(zhǎng)骨生長(zhǎng)而增大骨軟骨瘤（外生骨疣）骨軟骨瘤骨軟骨瘤骨軟骨瘤惡變骨巨細(xì)胞瘤（Giant Cell Tumor）局部侵襲性腫瘤好發(fā)年齡：20-40歲好發(fā)部位：股骨遠(yuǎn)端、橈骨遠(yuǎn)端、脛骨近端X線(xiàn)表現(xiàn)：骨端偏心性溶骨性破壞膨脹性、皂泡樣分隔周?chē)庸菤せ蚬轻諢o(wú)骨膜反

13、應(yīng)巨細(xì)胞瘤分級(jí)：級(jí) 良性級(jí) 生長(zhǎng)活躍級(jí) 惡性股骨巨細(xì)胞瘤股骨 巨細(xì)胞瘤CT脛骨巨細(xì)胞瘤脛骨 骨巨細(xì)胞瘤股骨 骨巨細(xì)胞瘤骨肉瘤osteosarcoma病理：起源于骨間葉組織，腫瘤骨好發(fā)年齡：青少年好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端X線(xiàn)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)腫瘤骨：云絮狀、斑塊狀、針狀骨膜增生：袖口征、Codman三角軟組織腫塊，內(nèi)可有瘤骨X線(xiàn)分型：成骨性、溶骨性、混合型骨肉瘤X線(xiàn)分型溶骨型成骨型混合型Codman三角骨肉瘤針狀、云絮狀腫瘤骨骨肉瘤osteosarcoma骨肉瘤osteosarcoma骨肉瘤osteosarcoma骨肉瘤osteosarcoma轉(zhuǎn)移瘤 Metastasis bone tumor脊椎轉(zhuǎn)移瘤：累及椎體、椎弓根 成骨性：高密度 溶骨性：椎體破壞，椎間隙正常骨盆轉(zhuǎn)移瘤：溶骨性、成骨性顱骨轉(zhuǎn)移瘤：多為溶骨性溶骨轉(zhuǎn)移多發(fā)成骨轉(zhuǎn)移骨囊腫 bone cyst病理：囊液+纖維包膜好發(fā)年齡：青少年好發(fā)部位：肱骨和股骨上端X線(xiàn)表現(xiàn)：位于長(zhǎng)骨干骺端偏向骨干中心性、囊性骨質(zhì)破壞境界清楚、骨皮質(zhì)變薄無(wú)骨膜反應(yīng)可發(fā)生病理性骨折骨囊腫影像表現(xiàn)