心力衰竭的診治課件

1、心力衰竭 心力衰竭 教學(xué)目的與要求 1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn) 3.掌握急性心力衰竭診斷要點(diǎn)及搶救措施 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) 1.急性心力衰竭的診斷 2.急性心力衰竭的鑒別診斷 3.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn) 本課題新進(jìn)展 1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和經(jīng)皮心肺支持治療 2.心力衰竭的干細(xì)胞移植 復(fù)習(xí)思考題 1.肺源性哮喘與心源性哮喘的特點(diǎn) 2.急性心力衰竭的搶救要點(diǎn) 定義：心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。 亦稱為心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficien

2、cy ）誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因1. 感染（Infection）2. 心律失常（Arrhythmia）3. 水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluid overload）4. 體力過勞，精神壓力過重，情緒激動(dòng)（Physical and Emotional Excesses )5. 環(huán)境、氣候的急劇變化（Environmental Excesses )6. 心臟負(fù)荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞7. 治療不當(dāng)（Inappropriate therapy）:

3、如洋地黃過量,心臟抑制藥物等心力衰竭發(fā)病率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6診斷后存活年慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）又稱為充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀 ：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡

4、心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、 腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。體征：(1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， Hepatojugular Reflux 肝頸返流征(2) 充血性肝腫大（Congestive Hepatomegaly）和壓痛(3) 水腫（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings) 1. X線檢查（ Chest Roentgenogr

5、am ） 2.超聲心動(dòng)圖（Echocardiography） 測(cè)定各腔室大小，并可測(cè)定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。 3.化驗(yàn)血腦利鈉肽 3.心電圖（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振顯像（Magnetic Resonance Imaging） 5. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Exercise testing） 6. 創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查(Interventional Catheterization）實(shí)驗(yàn)檢查 X線檢查心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀D, Preferential right up

6、per lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 實(shí)驗(yàn)檢查 超聲檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能診斷和鑒別診斷一、診斷器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查二、鑒別診斷急性左心衰竭與支氣管

7、哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮腫（NYHA）心功能的分級(jí)和心衰的分度 心功能分為四級(jí)，心衰分為三度： I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、 IV級(jí) I度、 II度、 III度美國(guó)ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001) A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院

8、安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。二、治療方法（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 注意：水電解質(zhì)紊亂 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪 （三）正性肌力藥物 洋地黃類藥物 適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型心肌病禁用。 制劑的

9、選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等 中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理 非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 1、擴(kuò)血管作用；2、抑制醛固酮；3、抑制交感；4、改善重構(gòu)；目前, ARBs 被推薦為不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者Angiotensin II AT1 ReceptorBlocking Agents 可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使受體上調(diào)，改善舒張功能；減少心肌細(xì)胞Ca

10、內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。 NYHA II-III級(jí)應(yīng)給予受體阻滯劑（五）受體阻滯劑 （六）醛固酮受體拮抗劑安體舒通-螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)醛固酮拮抗劑的使用 嚴(yán)重心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用安體舒通（20mg/天）。 但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。在使用速尿藥時(shí)常規(guī)連用安體舒通7.其它血液超濾、雙心室起搏除顫器、心室輔助裝置：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)心臟移植。雙心室起搏除顫器治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞） 已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)

11、治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.受體阻滯劑 4.地高辛 13聯(lián)合應(yīng)用，或14聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志 2002, 30:7-235. 醛固酮受體拮抗劑（八）難治性心力衰竭 經(jīng)合理的強(qiáng)心劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強(qiáng)化治療無效時(shí)，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起搏器、透析療法、機(jī)械輔助循環(huán)及心臟移植等方法 急性心力衰竭（Acute Heart Failure）主要討論

12、急性左心衰竭定義 是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴(yán)重的急危重癥 。臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1. 癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。2. 體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?（一）搶救措施 （二）確定并治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療 搶救措施 1. 病人取坐位，兩腿下垂2. 高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜