國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)相關表格模板

1、居民健康檔案封面編號-rn 口口居民健康檔案姓 名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年 月 日個人基本信息表姓名:性另IJ1男2女9未說明的性別 0未知的性別口出生日期 力 號工作單位本人聯(lián)系人聯(lián)系人常住類型1戶籍 2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族口血型1 A型 2 B型 3。型 4 AB型 5不t / RH : 1陰性2陽性3不詳口文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲10不詳口職業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術人員 2辦事人員和有關人員

2、3商業(yè)、服務業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況口醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療口口口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費 8其他藥物過敏史1無 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 口 口口口暴露史1無 2化學品 3毒物 4射線口口口既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病 10肝炎11其他法定傳染病 12職業(yè)病13其他 _口確診時間年月/

3、口 確診時間年月/口確診時間年月口確診時間年月/口 確診時間年月/口確診時間年月手術1無 2有：名稱時間/名稱時間 外傷1無 2有：名稱時間/名稱時間 輸血1無 2有：原因時間/原因時間 家族史父親口口 口口口母親口口 口口口 兄弟姐妹口口 口口口子女口口 口口口 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形 12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 口口口 口口口生活環(huán)境*廚房排風設施1無2油煙機 3換氣扇 4煙囪口燃料類型1液化氣 2煤3天然

4、氣 4沼氣 5柴火 6其他口飲水1自來水他2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或一格巽池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口禽畜欄1無2單設3室4室外健康體檢表姓名：編號】-體檢日期年月日責任醫(yī)生容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13之力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹7寫21惡心嘔吐22眼花23耳口鳥24乳房脹痛 25其他口口口口 口口口 口口口般 狀 況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側/mmHg右側/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數(shù)（

5、BMI ）Kg/m 2老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意 2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意匚老年人生活自理 能力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4不能自理（ 19分）老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性匚2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每次以上3偶爾 4不鍛煉匚每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口口匚吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙匚日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻

6、率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天匚日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒7W 2已戒酒，戒酒年齡： 歲匚開始飲酒年齡歲年是否曾醉酒1是 2否匚飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他 口 口口匚職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間 年）匚毒物種類 粉塵 防護措施1無2有匚放射物質 防護措施1無2有匚物理因素防護措施1無2有匚化學物質 防護措施1無2有_匚其他防護措施1無2有匚臟 器 功 能口 腔口唇1紅北2蒼白3幺齒列1正常2缺齒（假牙）1咽部1尢充血2充血3之綃4皺裂5皰疹3齦齒T3淋巴濾泡增生匚4義齒口口匚匚視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見匚運動功能

7、1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作匚查 體眼底*1正常 2異常 匚皮膚1正常 2 潮紅3蒼白4 發(fā)綃5黃染 6色素沉著7其匚他鞏膜1正常 2黃染3充血4其他 匚淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 匚肺桶狀胸：1否 2是匚呼吸音：1正常 2異常 匚羅音：1無 2干羅音 3濕羅音4其他 匚心 臟心率雜音次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對不齊匚1無2有 匚腹 部壓痛 包塊 肝大 睥大 移動，1無2有 匚1無2有 匚1無2有 匚1無2有 匚生濁音：1無 2有 匚下肢水腫1無 2單側3雙側不對稱4雙側對稱匚足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消匚失肛門指診*1

8、未及異常2觸痛 3包塊4前列腺異常5其他 匚孚L腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他一口口口匚婦科*外陰1未見異常2異常 匚陰道1未見異常2異常 匚宮頸1未見異常2異常 匚宮體1未見異常2異常 匚附件1未見異常2異常 匚其 他*輔 助 檢 查血常規(guī)*血紅蛋白 g/L 白細胞X109/L 血小板X109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常 2異常 匚輔 助 檢 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性匚糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性匚肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白g/L總

9、膽紅素 師ol/L結合膽紅素 pmol/L腎功能*血清肌酎師ol/L血尿素mmol/L血鉀濃度 mmol/L血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 匚B 超*腹部B超1正常 2異常 匚其他1正常 2異常 匚宮頸涂片*1正常 2異常 匚其 他*k存主要 卜康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作6其他 匚/口 口口匚腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病3腎功能衰竭 4急性腎炎5慢性腎炎6其他 口口口口匚心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死3

10、心絞痛 4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7其他 口 口口匚/口匚血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病4其他 口口匚眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白障5其他口 口口匚神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 匚其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 1主院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號/、要用約 情況藥物名稱用法用量用約時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預防 接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常口2有異常異常1異常2 異常3 異常4 健 康 指 導1納入慢性病患者健康管

11、理2建議復查3建議轉診 匚危險因素控制：口口口口口口口1戒煙2健康飲酒3飲食 4鍛煉5減體重（目標 Kg）6建議接種疫苗7其他健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者：主講人：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動容：活動總結評價：存檔材料請附后書面材料圖片材料口印刷材料口影音材料口簽到表其他材料填表人（簽字）：負責人（簽字）：填表時間：年 月 日新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另IJ1男2女9未說明的性別出生日期皿號家庭住址父親職業(yè)聯(lián)系出牛日期母親職、”聯(lián)系出生日期出牛孕思思母親妊娠期，出病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓4其他助產(chǎn)機構

12、名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮口口新生兒窒息1無 2有口 R畸型1無2有 口新生 兒聽力篩杳： 1誦過 2未誦時 3未篩杳 4不詳新華兒挨病篩杳1未講行2槍杳均阻性 3甲低4朵丙酮尿病 5苴他遭傳代病口口新華山山牛,八重kg日前以重kg由牛身長嗯養(yǎng)E 1純母孚L 2混合3人丁口吃奶曷mL/次吃奶次數(shù)次/口嘔葉 1而2有口大便1糊狀2稀3苴他 口大便次數(shù)次/日依潟r心索次/外軸砰口乃驪塞次/仆軸面色1紅潤 2黃染3其他 口黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足前閔cm Xcm 1正常2膨隆3凹陷4苴他口眼睛1未用導常 2導?？谒闹顒佣?1未用導常 2導?？诙饨?1未卬異常 2異常n

13、頸部在住1工2有nM1未見尋常 2導常由在1未見尋常2濕豚3摩七4甘他口腔1未見異常 2異?？?八1 川、”Q才廠 E-A業(yè)元寺. 7例0八一 一 十弋|=盯門1未見異常 2異?？谛姆温犜\ 1未見異常2異?？谛夭?未見異常 2異?？谌绮坑|論 1中甲異常 2異常算樣1中甲異常 2異常6kAp砧契4 土 ITI巴普O曰岳m(xù)/ 1 L.ZJHL 口 PTI1 I |JJ l|J1I日又出4主胎 9 .曬枝眨立R右滲中4甘偉m.轉診建議1無 2有原因：機構及科室指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4預防傷害指導5 口腔保健指導口口口口口本次訪視u期年目已下次隨訪地占防件日甘日任日日2有件及生較女18月齡

14、兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身 長/cm上中下上中下上中下上中下頭 圍/cm體 格 檢 查面色1紅北1 2黃染3其1紅北1 2黃染3其他1紅潤 2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常2異1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常 2異常前因1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm xcm1閉合 2未閉cm xcm1閉合 2未閉cm xcm頸部包塊1有 2無1有 2無1有 2無眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常一 耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未

15、通過口 腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）r胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未月2脫落3臍 部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無 2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸 5手足鐲1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸 5手足鐲肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白

16、值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估.對很大聲音沒有反應.逗引時不發(fā)音或不會 微笑.不注視人臉，不追視.發(fā)音少，不會笑出聲.不會伸手抓物.緊握拳松不開.聽到聲音無應答.不會區(qū)分生人和熟人.雙手間不會傳遞玩目兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他修初入取物1口日1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他4.小肥快上1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病

17、預防4預防傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害下次隨訪日期5 口心保健5 口心保健5 口心保健5 口心保健隨訪醫(yī)生簽名1230月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長（高）/cm上中下上中下上中下上中下面色1紅潤 2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤 2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前 因1閉合 2未閉1閉合 2未閉1閉合 2未閉cm x cmcm x cmcm x cm眼睛1未見異常

18、2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過小 出牙/胡齒數(shù)（顆） 體/格胸部1未見異常2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常檢腹部1未見異常2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常查四肢1未見異常2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常 2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1無 2肋串珠1無 2肋串珠1無 2肋串珠3肋軟骨溝3肋軟骨溝3肋軟骨溝可疑佝僂病體征4雞胸 5手足鐲4雞胸 5手足鐲4雞胸 5手足鐲6 “O

19、”型腿6 “O”型腿6 “O”型腿7 “X”型腿7 “X”型腿7 “X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日1.呼喚名字無反應1.不會有意識叫“爸1.不會說3個物品的1.不會說2-3個字的2.不會模仿“再見”或爸”或“媽媽”名稱短語發(fā)育評估“歡迎”動作2.不會按要求指人或2.不會按吩咐做簡單2.興趣單一、刻板3.不會用拇食指對捏物事情3.不會示意大小便小物品3.與人無目光交流3.不會用勺吃飯4.不會跑4嚏會扶物站立無會獨走4嚏會扶欄上樓梯/臺1無2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次兩次隨訪間患病情況3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4

20、外傷次4外傷次4外傷次4外傷次5其他5其他5其他5其他轉診建議1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導3疾病預防3疾病預防3疾病預防3疾病預防4預防傷害4預防傷害4預防傷害4預防傷害.5 n日穴出處5 n日穴出處5 n日穴出處5 n日穴出處下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體

21、重3消瘦4生長遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4生長遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4生長遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4生長遲緩5超重視力聽力1通過 2未過體牙數(shù)（顆）/胡齒數(shù)/格 檢胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常查腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他發(fā)育評估.不會說自己的名字.不會玩“拿棍當馬 騎”等假想游戲.不會模仿畫圓.不會雙腳跳.不會說帶形容詞 的句子.不能按要求等待 或輪流.不會獨立穿衣.不會單腳站立.不能簡單敘說事 情經(jīng)過.不知道自己的性 別.不會用筷子吃飯.不會單腳跳.不會

22、表達自己的 感受或想法.不會玩角色扮演 的集體游戲.不會畫方形.不會奔跑兩次隨訪間患病情況1無肺炎次腹瀉次外件1無肺炎次腹瀉次外件1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉診建議41無2有原因：41無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構及科室：機構及科室:機構及科室：機構及科室：指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4預防傷害5 口腔保健下次隨訪日期6具他6具他6具他6具他隨訪醫(yī)生簽名第1次產(chǎn)前檢查服務記錄表姓

23、名： 編號口口口口口口口填表日期年 月 日孕周周孕婦年齡丈夫丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn) 次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年 月 日或不詳預產(chǎn)期年 月 日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他口 口口口口口口家族史1無2遺傳性疾病史3精神疾病史 4其他_口個人史1無特殊2吸煙 3飲酒4服用藥物 5接觸有毒有害物質口 r 口 r 口口/ L_/ L_/6接觸放射線7其他婦產(chǎn)科手術史1無 2有 口孕產(chǎn)史1自然流產(chǎn) 2人工流產(chǎn) 3死胎4死產(chǎn)5新生兒死亡 6出生缺陷兒 _身高cm體重Kg體質指數(shù)kg/m 2血壓/mmHg聽（BM%心臟：1未見異常2異?？诜尾浚?未見異常2異常 口婦科檢查

24、外陰：1未見異常2異?？陉幍溃?未見異常2異常 口宮頸：1未見異常2異?？谧訉m：1未見異常2異常 口附件:1未見異常2異常 口輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L白細胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 /L 其他尿常規(guī)尿蛋白 尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素gmol/L結合膽紅素gmol/L腎功能血清肌酊 gmol/L血尿素mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌 4其他口口口陰道清潔度：1 I度2 口度3 HI度4 1V度口乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗體*

25、 乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學試驗*1陰性2陽性口HIV抗體檢測*1陰性2陽性口B超*其他*總體評估1未見異常2異常 口保健指導1生活方式2心理3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他轉診 1無 2有口原因： 機構及科室： 下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名第25次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名：編號項目第2次第3次第4次第5次（隨訪/督促）日期孕周主 訴體重(kg )產(chǎn)呂底圖度（cm ）科腹圍（cm ）檢胎 位查胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg ）/血紅蛋白（g/L ）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見異?？?異常1未見異常口2異常1未見異?？?異常1未見異常口2異常指 導.生活方式.營養(yǎng).生活方式.營養(yǎng).生活方式.營養(yǎng).生活方式.營養(yǎng)3.心理3.心理3.心理3.心理4.運動4.運動4.運動4