胸痛的鑒別診斷(新)課件

1、急性胸痛鑒別診斷8/26/20221胸痛的概念 胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對(duì)迅速合理救治患者至關(guān)重要。8/26/20222病因多見(jiàn) 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30。急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門(mén)診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病8/26/20223主要危及生命的胸痛

2、急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層張力性氣胸8/26/20225鑒別診斷特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理8/26/20226查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常鑒別診斷8/26/20227重要的癥狀、體征 胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸

3、痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層鑒別診斷8/26/20228重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI鑒別診斷8/26/202210建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診診斷思路 8/26/202212典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為

4、典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛8/26/202214急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 8/26/202215急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。特異性心肌標(biāo)志物升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI8/26/202216肺 栓 塞癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。8/26/202217肺 栓 塞(PE)總分6分 高度; 2-6分 中度; 100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3