椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)解剖

1、關(guān)于椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)解剖第一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使 脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法 簡(jiǎn)稱脊麻 硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使 脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法， 簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉 第二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月椎管內(nèi)解剖第三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四個(gè)生理彎曲第四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊椎的結(jié)構(gòu)第五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊椎的結(jié)構(gòu)第六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

2、韌帶第七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月韌帶第八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月韌帶第九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月韌帶第十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊髓與脊神經(jīng) 第十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊髓與脊神經(jīng) 第十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊髓與脊神經(jīng) 脊髓節(jié)段與棘突尖的對(duì)應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12 第十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊髓被膜及 椎管內(nèi)腔隙 第十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

3、月第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoid space block 第十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）局麻藥液：腦脊液比重為1.0031.0091、輕比重：用較大量（616 ml）注射用水稀釋局麻藥 阻滯特點(diǎn)接近等比重，但無(wú)其缺點(diǎn)，仍用2、等比重：配制麻煩、麻醉平面的不確定很少采用3、重比重：加適當(dāng)量葡萄糖（5%10%）1.020 效果確切，范圍易于調(diào)整，最為常用一、概 述第十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）分類1、高位脊麻：感覺(jué)阻滯平面超過(guò)T4者2、中位脊麻：感覺(jué)阻滯平面在T5T9者3、低位脊麻：感覺(jué)阻滯平面在T10以下者4、鞍麻：阻滯范圍局

4、限于會(huì)陰及臀部者5、單側(cè)腰麻：阻滯作用只限于（主要限于）一側(cè)下肢一、概 述第十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腦脊液的生理 1、腦脊液量：成人120150 ml 6070 ml - 腦室 3540 ml - 顱蛛網(wǎng)膜下隙 2535 ml - 脊蛛網(wǎng)膜下隙2、腦脊液性質(zhì)：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.0031.009（2）似淋巴液，但淋巴細(xì)胞少，無(wú)紅細(xì)胞（3）葡萄糖2.54.5 mmol/L、蛋白質(zhì)0.100.25 g/L二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）腦脊液的生理 3、腦脊液壓力（1）體位：平臥 100 mmH

5、2O 側(cè)臥 - 70170 mmH2O 坐位 - 200300 mmH2O（2）隨靜脈壓上升而增高（3）老年人及脫水病人則降低（4）血液滲透壓改變、PaCO2升高、腦脊膜感染 或化學(xué)物質(zhì)刺激時(shí)升高二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用 1、直接作用（1）作用部位：脊神經(jīng)前根、后根、脊髓 脊神經(jīng)：局麻藥濃度 - 后根前根后根神經(jīng)節(jié) 交感、感覺(jué)N f 無(wú)髓鞘，敏感、低濃度即可阻滯 運(yùn)動(dòng)N f 有髓鞘，敏感性較差、高濃度才能阻滯 脊髓：后柱、側(cè)柱前柱、灰質(zhì)后角灰質(zhì)前角 途徑：腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，透過(guò)軟膜直達(dá)脊髓 沿Virch

6、ow-Robin間隙穿過(guò)軟膜達(dá)脊髓深部二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第二十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）阻滯順序：自主N f 感覺(jué)N f運(yùn)動(dòng)N f、本體感覺(jué) f 消退順序與阻滯順序則相反 阻滯N f順序：血管舒縮寒冷刺激溫感對(duì)不 同溫度的辨別慢痛快痛觸覺(jué) 運(yùn)動(dòng)麻痹壓力感本體感（3）阻滯平面：交感N阻滯平面比感覺(jué)消失平面高24N節(jié)段 運(yùn)動(dòng)N阻滯平面比感覺(jué)消失平面低14N節(jié)段（4）局麻藥臨界濃度：阻滯不同的神經(jīng)纖維需不同的濃度二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第二十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2間接作用（全身影響）：自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響（1）循環(huán)系統(tǒng)BP：

7、脊麻交感N節(jié)前 f 阻滯小A、V擴(kuò)張回心血量 COBP 感覺(jué)阻滯平面愈高，發(fā)生率、幅度愈高周圍循環(huán)變化：交感N阻滯小A擴(kuò)張周圍血管阻力HR：中、低位脊麻V壓右房壓V心臟反射 HR 高位脊麻心加速神經(jīng)麻痹心動(dòng)過(guò)緩CO：脊麻HR緩慢、SVCO二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第二十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟功能：脊麻周圍血管擴(kuò)張左室后負(fù)荷心臟作功冠狀動(dòng)脈血流量：脊麻MAP冠狀動(dòng)脈血灌流量（2）對(duì)呼吸的影響阻滯平面上移肋間肌麻痹廣泛通氣量不足高位脊麻CO肺A壓、肺血容量肺泡無(wú)效腔 PaO2、PaCO2脊麻平面過(guò)高支配支氣管平滑肌的交感N f 阻滯 誘發(fā)支氣管痙攣二、阻滯機(jī)制及對(duì)生

8、理的影響 第二十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）對(duì)胃腸道影響脊麻交感N f 阻滯迷走N占優(yōu)胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、胃液分泌 幽門及奧狄括約肌均松弛膽汁返流 腸曲收縮力增強(qiáng)腸痙攣性疼痛惡心嘔吐：胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、膽汁返流入胃、低血壓、腦缺氧、 手術(shù)牽拉內(nèi)臟 奮乃靜2.55 mg或甲氧氯普胺1020 mg注射對(duì)肝臟無(wú)直接損害，但持續(xù)性低血壓有病肝臟功能惡化 二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響 第二十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響脊麻BP至80 mmHg腎血流量、GFR 35 mmHg腎小球?yàn)V過(guò)停止脊麻副交感N阻滯膀胱平滑肌松弛尿潴留二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

9、 第二十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、 膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（二）禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杌蚣筃根病變?yōu)榻^對(duì)禁忌2、全身性嚴(yán)重感染：穿刺致病菌入蛛網(wǎng)膜下隙 急性腦脊膜炎三、臨床應(yīng)用 第二十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、高血壓并存冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)慎用或不用4、休克病人絕對(duì)禁用脊麻5、慢性貧血病人血容量無(wú)顯著減少，可考慮低位脊麻， 中位以上脊麻禁用6、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，應(yīng)禁用脊麻7、老年并存心血管疾

10、病、循環(huán)儲(chǔ)備差、不耐受BP波動(dòng) 僅選低位脊麻8、腹腔巨大腫瘤、大量腹水或中期以上妊娠9、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人三、臨床應(yīng)用 第二十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1、術(shù)前訪視病人（1）是否適宜、有無(wú)禁忌（2）確定：何種脊麻，局麻藥種類、劑量、濃度、配制 病人體位和穿刺點(diǎn)（3）麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如何防治2、麻醉前用藥：用量不宜過(guò)大，病人應(yīng)清醒 調(diào)節(jié)阻滯平面三、臨床應(yīng)用 第二十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg 小兒可按年齡和脊

11、柱長(zhǎng)度酌減（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：15 min起效，持續(xù)4590 min 短小手術(shù) 5 min內(nèi)調(diào)平面，否則平面固定，無(wú)法調(diào)（4）配制：5%重比重液三、臨床應(yīng)用 第二十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、丁卡因（1）劑量：1015 mg，最高20 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢510 min，持續(xù)23 h 20 min平面固定不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液三、臨床應(yīng)用 第三十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、利多卡因（1）劑量：100 mg，最高120 mg（2）濃度：2%3%（3）作用：13

12、 min起效，維持75150 min 易彌散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用 第三十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、布比卡因（1）劑量：812 mg，最多不超過(guò)20 mg（2）濃度：0.5%0.75%（3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用 第三十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg) 濃度 時(shí)間 時(shí)間 (%) (min) (min)普魯 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590卡因 + 5

13、%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥第三十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開1.5 cm、與皮膚成7

14、5角 韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、 間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 第三十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開1.5 cm、與皮膚成75角 韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、 間

15、隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 第三十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開1.5 cm、與皮膚成75角 韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、 間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 第四十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測(cè)痛2、影響因素：間隙

16、、體位、身長(zhǎng)、劑量、濃度、比重 速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T6最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動(dòng)麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動(dòng) 麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用 第四十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12第四十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測(cè)痛2、影響因素：間

17、隙、體位、身長(zhǎng)、劑量、濃度、比重 速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T6最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動(dòng)麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動(dòng) 麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用 第四十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)腹部手術(shù)易選L23；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)L34以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素 注藥后應(yīng)在510 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位 重比重向低處流，輕比重液向高處流 （3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣 速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小 注射速度l

18、 ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升 三、臨床應(yīng)用 第四十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）麻醉中管理1、血壓下降和心率緩慢（1）補(bǔ)充血容量：快速輸液200300 ml（2）縮血管藥物：麻黃堿510 mg iv 可重復(fù) 或間羥胺（3）心率緩慢阿托品0.250.3 mg iv2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3、惡心、嘔吐：控制麻醉平面過(guò)高及血壓下降三、臨床應(yīng)用 第四十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥 低血壓 平面過(guò)高 惡心嘔吐 尿潴留 穿刺損傷：脊麻后頭痛、 背痛、顱神經(jīng)受累 神經(jīng)并發(fā)癥：

19、穿刺損傷、 化學(xué)或細(xì)菌性污染、 馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 脊髓缺血、脊髓炎第五十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）低血壓：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流COBP 靜脈回流的程度同交感N(-)的范圍及體位相關(guān)2、危險(xiǎn)：BP心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，輸注5001000ml晶體或膠體液；（2）如BP仍不能維持，可頭低位510的以改善靜脈回流；（3）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg；4、注意：（1）MAP不低于基礎(chǔ)值的20%（2）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能100 mmHg第五十一張，PPT共一百四

20、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）平面過(guò)高1、表現(xiàn)：惡心嘔吐、低BP、心動(dòng)過(guò)緩、 呼吸困難或暫停、意識(shí)不清2、原因：注藥過(guò)快平面升至上胸段或頸段1ml/5s3、處置：（1）給氧、輔助呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管控制呼吸 如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能 很快可恢復(fù) （2）恢復(fù)血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品第五十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%42%1、原因：（1）脊麻BP過(guò)低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐 低BP?（2）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品（四）尿潴留1、原因：脊麻S

21、24 (-)膀胱張力喪失膀胱過(guò)度充盈2、影響：膀胱過(guò)度充盈刺激腹膜BP、HR3、處置：導(dǎo)尿，可自行恢復(fù)第五十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥： 背痛：發(fā)生率25%1、原因：（1）穿刺韌帶及骨膜損傷、肌肉血腫、反射性肌痙攣 背痛（2）脊麻肌肉松弛 + 長(zhǎng)時(shí)間平臥腰背部肌肉、韌帶 勞損腰背痛（3）注意：慢性腰背疼痛綜合征病人更易引起疼痛，應(yīng)盡量避免脊麻 脊柱手術(shù)史，再行腰穿，更易反射性肌緊張，亦應(yīng)避免第五十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.預(yù)防：穿刺輕柔，避免粗暴 體位：頭、腰背、蟈窩墊薄枕正常生理彎曲 肌肉松弛避免牽拉引起軟組織損傷3.

22、處置：休息、局部理療及口服止痛藥 肌肉痙攣所致，可行痛點(diǎn)局麻藥注射封閉 通常保守治療后48 h可緩解 須排除神經(jīng)損傷的可能性第五十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 脊麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 1、表現(xiàn)：搏動(dòng)性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部（2）特點(diǎn)：受體位影響，直立位(抬頭、坐起)加重， 平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于第一次抬頭、直立、離床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴（5）穿刺后612 h內(nèi)發(fā)生，多持續(xù)4天，也有1周， 個(gè)別15個(gè)月第五十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、影響因素：（1）性別：女性14%，男性7%（2）年齡：20

23、40歲多見 50歲（痛閾、腦血管彈性）（3）精神因素：過(guò)分緊張發(fā)生率高，故事先避免提及或暗示 有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應(yīng)盡量避免（4）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應(yīng)選細(xì)針，2526 G（5）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少 垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多 背過(guò)度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應(yīng)自然彎曲（6）局麻藥中加入輔助劑：加葡萄糖發(fā)生率，加芬太尼第五十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、原因：（1）低壓性頭痛：硬膜血管少，血供差，針孔不易愈合(約需2W) 腦脊液不斷流出丟失生成 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)血管擴(kuò)張血管性頭痛 血管擴(kuò)張?jiān)谛∧X幕以上第5對(duì)顱神經(jīng)傳遞頭前

24、部痛 小腦幕以下第9、10對(duì)顱神經(jīng)頭后部痛 頸13脊神經(jīng)頸部痛（2）高壓性頭痛：穿刺時(shí)致熱源 、消毒液、滑石粉、穿刺出血 蛛網(wǎng)膜下腔化學(xué)刺激假性腦脊膜炎 腦脊液生成增快顱內(nèi)壓 頭痛，伴噴射狀嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直第五十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、預(yù)防：（1）病人準(zhǔn)備：麻醉前解釋時(shí)避免暗示有頭痛的可能性 麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出 補(bǔ)液：麻醉前口服，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 術(shù)中及時(shí)糾正低BP 術(shù)日進(jìn)液2500ml 術(shù)后數(shù)天口服或靜點(diǎn)25004000ml/d（2）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過(guò)度屈背 消毒后應(yīng)擦凈，避免消毒液與麻藥相混 穿刺、注藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作 選用2526G穿刺

25、針，斜面與硬膜纖維平行第五十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、治療：（1）輕度頭痛：靜臥23天可自愈，針灸（2）中度頭痛：平臥，補(bǔ)液（25004000 ml/d） 鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定） 鎮(zhèn)痛藥（度冷?。?靜脈/口服咖啡因收縮腦血管 （口服300 mg或 靜滴500mg/1000ml林格液）第六十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）重度頭痛：上述措施 硬膜外輸注生理鹽水：1015 ml/次， 1525 ml/h、滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血封住穿刺孔 注入無(wú)菌自體血1020ml， 24h后未減輕頭痛可重復(fù)使用 90%95%有效，可引起背痛等不適第六

26、十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見1.原因：脊麻腦脊液外漏腦脊液量減弱腦脊液對(duì)腦組織的 襯墊作用直立或坐起時(shí)，腦組織因重力下垂顱神經(jīng)受 牽拉、缺血神經(jīng)功能損害2.外展神經(jīng)麻痹（1）最長(zhǎng)，易受累斜視、模糊、復(fù)視及不易聚焦（2）常單側(cè)(右)，68d出現(xiàn)，持續(xù)13m，少數(shù)1y恢復(fù)3.聽神經(jīng)障礙：脊麻后8d出現(xiàn)聽力減退甚耳聾，持續(xù)6m或更久4.其他顱神經(jīng)受累：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)及失明，少見第六十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）神經(jīng)并發(fā)癥：是脊麻后嚴(yán)重的并發(fā)癥 1、穿刺損傷：少見，同一部位多次腰穿容易損傷 尤其當(dāng)進(jìn)針?lè)较蚱?/p>

27、側(cè)時(shí)，可刺傷脊N根 表現(xiàn)為一或兩根脊神經(jīng)根炎的癥狀2、化學(xué)或細(xì)菌性污染（1）原因：細(xì)菌、清潔劑或其它化學(xué)物質(zhì)污染局麻藥神經(jīng)損傷清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭無(wú)菌性腦膜炎（2）預(yù)防：使用一次性脊麻用具可避免無(wú)菌性/細(xì)菌性腦膜炎第六十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、馬尾綜合征（1）原因：局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔N損傷 高濃度（5%）利多卡因神經(jīng)損害（2）表現(xiàn)：脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常緩慢（3）預(yù)防：二硫化鈉禁用于防腐劑 脊麻時(shí)利多卡因濃度不應(yīng) 2% 總量不應(yīng) 60100 mg第六十四張，PPT共一百四

28、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：（1）急性腦脊膜炎刺激嚴(yán)重，續(xù)發(fā)性出現(xiàn)增生性改變 及纖維化粘連性蛛網(wǎng)膜炎（2）脊麻后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（3）癥狀：逐漸出現(xiàn) 感覺(jué) - 疼痛感覺(jué)異常漸重感覺(jué)喪失 運(yùn)動(dòng) - 無(wú)力最后完全性松弛性癱瘓 尸檢 - 腦脊膜慢性增生性反應(yīng) 脊髓纖維束及脊N前根退化性改變 硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙粘連閉鎖（4）不一定由麻醉藥引起，穿刺帶入的具有刺激性異 物及化學(xué)品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血均可引起第六十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：（1）服抗凝劑可出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）反復(fù)腰穿損傷血管也可導(dǎo)致持續(xù)性出血（3）服用抗凝藥

29、物禁忌脊麻6、脊髓缺血：非常罕見，脊髓前動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重低血壓 脊髓供血不足7、脊髓炎：局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查 并請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診 最好的預(yù)防是操作謹(jǐn)慎，一旦腰穿困難，最好放棄第六十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、效果確切， 但作用時(shí)間受限，常不能滿足較長(zhǎng) 時(shí)間手術(shù)要求2、以往針內(nèi)導(dǎo)管腦脊液自針孔大量漏出 腰麻后頭疼、馬尾綜合征發(fā)生率 沒(méi)能在臨床廣泛應(yīng)用五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第六十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、

30、導(dǎo)管技術(shù)改進(jìn)：新型CSA導(dǎo)管 - 管內(nèi)針芯（1）確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入硬膜外腔，便將該導(dǎo)管通 過(guò)導(dǎo)針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙（2）導(dǎo)管與硬脊膜間不存在間隙腦脊液外漏 PDPH發(fā)生率 （3）導(dǎo)管相對(duì)較粗局麻藥迅速通過(guò)并與腦脊 液充分混合局部局麻藥濃度過(guò)高所致馬 尾綜合征的發(fā)生五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第六十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在首次給藥后6090 min追 加一次（首次劑量的1/21/3），術(shù)中根據(jù)需要追加 維持量，直至手術(shù)結(jié)束5、優(yōu)點(diǎn)：病人平臥位后通過(guò)蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)管分次給 予小劑量局麻藥準(zhǔn)確調(diào)節(jié)

31、阻滯平面 體位變動(dòng)和麻醉平面過(guò)高對(duì)循環(huán)的影響 局麻藥用量不足平面過(guò)低五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第六十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、適于：老年病人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定的病人7、雖然CSA具有麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)平 穩(wěn)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作技術(shù)和無(wú)菌 條件要求相對(duì)較高，否則容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下 隙出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第七十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié)硬脊膜外阻滯Epidural Anesthesi

32、a 第七十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊N 根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹 簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯1、單次法：穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部注入硬膜外間隙 缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已罕用2、連續(xù)法：硬膜外間隙置入塑料導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍 和時(shí)間，分次給藥麻醉時(shí)間、并發(fā)癥 目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯分次給藥一、概 述 第七十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）分類1、高位硬膜外阻滯：C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T612腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：

33、骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會(huì)陰部一、概 述 第七十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）局麻藥作用的部位 EA時(shí)，局麻藥作用途徑： 椎旁阻滯、 根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根 彌散過(guò)硬膜入蛛網(wǎng)膜下隙“延遲”的脊麻二、阻滯機(jī)制及生理影響 第七十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥在硬膜外間隙的散布途徑 局麻藥注入硬膜外隙 沿硬膜外隙上下散布 經(jīng)毛細(xì)血管入V 滲出椎間孔 在根硬膜墨汁套囊處 透過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜 （透過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛） 椎旁神經(jīng)阻滯 根蛛網(wǎng)膜下隙 神經(jīng)束膜下散布 神經(jīng)根阻滯 軟膜下散布 進(jìn)入腦脊液 周圍神經(jīng)阻滯 第七十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

34、月（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散 1、局麻藥的容量和濃度（1）容量：EA“量”因素，大容量阻滯范圍廣（2）濃度：EA“質(zhì)”因素，高濃度阻滯更完全 高濃度范圍較廣（3）阻滯質(zhì)量 = （濃度 容量） 既要有足夠范圍，又要阻滯完全二、阻滯機(jī)制及生理影響 第七十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、局麻藥注射的速度（1）快速推注利于藥擴(kuò)散較寬廣的阻滯平面（2）注射過(guò)快增加血管對(duì)局麻藥吸收量 阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限（3）注射過(guò)快眩暈不適，故不可?。?）注射速度：0.30.75 ml/s3、體位：很少采用體位來(lái)控制阻滯平面 側(cè)臥時(shí)體位低的一側(cè)麻醉范圍較寬廣二、阻滯機(jī)制及生理影響 第七十七張，

35、PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、身高（1）膜外間隙容積與硬膜囊長(zhǎng)度（身高）成正比 高身材的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量（2）身高與局麻藥量相關(guān)系數(shù)很?。╮ = 0.34） 除非過(guò)高或過(guò)矮，一般用藥量無(wú)多大差異5、年齡：用量與年齡相關(guān)（1） 4歲椎管增長(zhǎng)，1820歲停止，此后年齡藥量（2）原因：硬膜外間隙基質(zhì)成分改變 膠原纖維、粘多糖比例，N元減少、分散 硬膜外組織對(duì)局麻藥擴(kuò)散的障礙作用也 利于擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響 第七十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、妊娠：足月孕婦用量?jī)H為1/3（1）足月子宮壓迫下腔V部分下肢盆腔器官V血分流到椎管 內(nèi)V叢V怒張硬膜外間隙有效

36、容積 擴(kuò)散平面（2）內(nèi)分泌改變的影響局麻藥在硬膜外間隙基質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，有賴于基質(zhì)中的自由液體 及膠體的比例含量，也賴于基質(zhì)中蛋白質(zhì)與粘多糖間的比例孕激素、雌激素基質(zhì)中的膠原纖維，粘多糖的比值， 在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間自由液體 利于局麻藥擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響 第七十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、阻滯機(jī)制及生理影響 7、動(dòng)脈硬化（1）硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少（2）等量局麻藥，被阻滯的N節(jié)段增加40%50%（3）起效時(shí)間卻延緩35%（4）原因：N元、基質(zhì)吸收局麻藥N組織較分散 局麻藥擴(kuò)散緩慢（5）相對(duì)大劑量擴(kuò)散廣累及顱N腦N阻滯或昏迷8其他：脫水、休克、惡液質(zhì)N阻

37、滯需要量 第八十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）硬膜外間隙的壓力：1、硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓（1）出現(xiàn)率：頸部、胸部最高，腰部次之，骶管無(wú)（2）負(fù)壓大?。篊 -2-6 cmH2O T -2-9 cmH2O L +2-6 cmH2O（3）頸胸部負(fù)壓是由胸膜腔負(fù)壓通過(guò)椎間孔傳遞而來(lái)（4）腰部負(fù)壓可能是穿刺過(guò)程硬膜被推開的結(jié)果（5）影響因素咳嗽、屏氣、妊娠負(fù)壓變小、消失，甚至正壓側(cè)臥硬膜外間隙壓力升高12 cmH2O二、阻滯機(jī)制及生理影響 第八十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）硬膜外阻滯的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1）注藥后有一過(guò)性的腦脊液壓，快注短時(shí)間頭暈（2）

38、局麻藥過(guò)量或注入V叢大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)驚厥（3）連續(xù)EA：較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進(jìn) 入循環(huán)易耐受，無(wú)驚厥、低BP（4）間接影響：阻滯后低血壓引起的二、阻滯機(jī)制及生理影響 第八十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、心血管系統(tǒng)（1）神經(jīng)性因素節(jié)段性阻滯交感N傳出纖維阻力血管、容量血管擴(kuò)張平面T4心交感N纖維麻痹HR、射血力量（2）藥理性因素硬膜外局麻藥吸收平滑肌抑制 + -受體(-)CO （酸血癥時(shí)此抑制作用更嚴(yán)重）腎上腺素吸收-受體(+)CO、周圍阻力（3）局部因素：注藥過(guò)快腦脊液壓 反射性短暫血管張力、CO二、阻滯機(jī)制及生理影響 第八十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)

39、作于2022年6月3、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運(yùn)動(dòng)N阻滯范圍）（1）阻滯平面的影響：愈高影響愈大感覺(jué)阻滯平面利多卡因布比卡因濃度：2%通氣功能 ，1.5%影響小 0.8%1%對(duì)運(yùn)動(dòng)N影響最小二、阻滯機(jī)制及生理影響 第八十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、呼吸系統(tǒng)：（3）老年、體弱、久病、過(guò)度肥胖 + 阻滯平面過(guò)高 原通氣儲(chǔ)備不足進(jìn)一步低落，甚至呼吸困難（4）其他因素：術(shù)前用藥、輔助用藥呼吸中樞(-)手術(shù)操作：開腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位 干擾肺通氣加重EA對(duì)呼吸功能影響二、阻滯機(jī)制及生理影響 第八十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、內(nèi)臟（1）對(duì)肝、

40、腎無(wú)直接影響，低BP功能暫時(shí)減退（2）BP 10ml致死2.表現(xiàn)：(1)空氣椎靜脈叢靜脈系右心房心臟收縮攪拌空氣成泡沫 舒張期入右室氣栓量大氣團(tuán)阻塞肺動(dòng)脈出口右室 排空受阻、肺動(dòng)脈氣栓氣體交換障礙，缺氧、紫紺 繼而喘息性呼吸，迅速意識(shí)喪失、呼吸停止 隨后血壓劇降，心跳停止(2)并存房缺、室缺、肺靜脈異常交通氣栓入動(dòng)脈系阻塞左心室心臟無(wú)輸出心跳驟停；阻塞冠狀動(dòng)脈心絞痛，繼而血壓下降、意識(shí)喪失、心跳停止；阻塞腦動(dòng)脈全身強(qiáng)直，陣攣性驚厥，視網(wǎng)膜血管內(nèi)氣珠。第一百一十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.處理：(1)靜脈氣栓：頭低左側(cè)臥位氣栓停留在右心房被心搏擊碎避免 防氣栓上行入腦 形

41、成氣團(tuán)阻塞(2)房、室缺：左側(cè)半俯臥位左右冠脈開口處最低位防冠脈氣栓(3)心臟驟停：胸外心臟按壓23min，無(wú)效開胸按壓、心室穿刺抽氣 同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇（五）導(dǎo)管折斷：發(fā)生率0.057%0.2% 1.原因：(1)穿刺針割斷：導(dǎo)管尖端越過(guò)穿刺針斜面后不能繼續(xù)進(jìn)入錯(cuò)誤地 拔出導(dǎo)管已進(jìn)入的部分被銳利的穿刺針斜面切斷 正確方法：穿刺針連同導(dǎo)管一并拔出，然后再穿刺(2)導(dǎo)管質(zhì)地不良：多次使用后易變硬變脆使用一次性導(dǎo)管 需留置導(dǎo)管，不宜72h 需繼續(xù)保留更換導(dǎo)管/3d，導(dǎo)管穿出皮膚部位， 應(yīng)用棉纖維襯墊，避免呈銳角彎曲第一百一十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)拔出困難：骨關(guān)節(jié)炎病人椎板或

42、韌帶夾住導(dǎo)管拔管困難 強(qiáng)力拔出會(huì)拉斷導(dǎo)管 措施：使病人再處于原穿刺時(shí)相同的體位，慢慢拔出； 椎肌群強(qiáng)直者：熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥； 再插入鋼絲管芯至皮下，在鋼絲襯托下慢慢拔出。(4)置管過(guò)深：在硬膜外腔置管過(guò)長(zhǎng)，易于圍繞成結(jié)，強(qiáng)拔拉斷 措施：切開各層組織直至圈結(jié)部位，取出導(dǎo)管； 留置導(dǎo)管3天導(dǎo)管周圍形成管道利于拔出導(dǎo)管； 硬膜外腔留置23cm為宜，避免打結(jié)2.處理：原則是盡可能取出。 無(wú)需手術(shù)：但導(dǎo)管殘端不易定位； X線很難與骨質(zhì)分辨； 殘留導(dǎo)管多不引起并發(fā)癥；取管時(shí)創(chuàng)傷較大。 應(yīng)向病人及家屬解釋清楚，同時(shí)繼續(xù)觀察。 如術(shù)畢時(shí)斷管且斷端在皮下，可在局麻下作小切口取出。第一百一十七張，PPT

43、共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：（一）全脊麻：發(fā)生率平均為0.24% 1.原因：穿刺針斜面部分進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液不易流出 誤注入硬膜外阻滯量的局麻藥全脊麻2.表現(xiàn)：(1)主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(2)低血壓：最常見，因交感神經(jīng)被阻滯所致(3)呼吸衰竭：C3、C4、C5受累膈肌麻痹，甚至呼吸停止 肋間肌也麻痹(4)低血壓 + 缺氧很快意識(shí)不清、昏迷(5)用藥量較少卻出現(xiàn)異常高平面阻滯，常提示誤入蛛網(wǎng)膜下腔3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣(2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓第一百一十八張，P

44、PT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3) 循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻藥有關(guān)：lidocaine-11.5h bupivacaine-1.53.0h(5)盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)4.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量：給全量前先注入試驗(yàn)劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量， 有報(bào)道開始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動(dòng)使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時(shí)出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液（二）異常廣泛阻滯：注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛阻滯 但不是全脊麻；阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶

45、神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍正常。第一百一十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.臨床特點(diǎn)：(1)高平面阻滯延緩發(fā)生，多在注完首量后2030min出現(xiàn)(2)前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難、說(shuō)話無(wú)聲及煩躁不安(3)繼而通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓大幅度下降或變化不大(4)脊神經(jīng)阻滯常達(dá)1215節(jié)段，但仍為節(jié)段性2.異常的硬膜外間隙廣泛阻滯(1)常見因素：足月妊娠、腹部巨大腫物下腔V回流不暢硬膜外腔V叢怒張 硬膜外有效容積常用量阻滯平面擴(kuò)大(擴(kuò)大約30%)老年動(dòng)脈硬化、退行性變、椎間孔閉鎖硬膜外有效容積 常用量局麻藥阻滯平面擴(kuò)大(擴(kuò)大約25%42%) (2)預(yù)防：此類病人應(yīng)相應(yīng)減少用藥量

46、，有時(shí)減至正常的1/31/2。 第一百二十張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.硬膜下間隙阻滯：發(fā)生率較低0.17%(1)局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙硬膜下間隙阻滯(2) 為一潛在間隙，小量局麻藥可廣泛彌散，引起異常高平面阻滯(3)硬膜下間隙阻滯出現(xiàn)比脊麻慢，頸部硬膜外阻滯時(shí)誤入機(jī)會(huì)多(4)與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非嚴(yán)重缺氧，一般不引起意識(shí)消失(5)臨床特點(diǎn)：出現(xiàn)延遲的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的； 局麻藥在硬膜下間隙背部擴(kuò)散，動(dòng)脈壓變化較??； 無(wú)引起硬膜外廣泛阻滯的誘因(如足月妊娠、老年、 糖尿病及嚴(yán)重動(dòng)脈硬化癥)。(6)處理原則：同全脊麻，采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)

47、三、誤注藥液入硬膜外腔：1.原因：粗心大意、工作忙亂、藥品標(biāo)記不清、用藥時(shí)不查對(duì)2.損害：神經(jīng)纖維脫髓鞘、硬膜外腔阻閉、小動(dòng)脈炎、靜脈栓塞、 增生或粘連性蛛網(wǎng)膜炎第一百二十一張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：（一）損傷：由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致 1.神經(jīng)根損傷：主要在后根(1)表現(xiàn)：根痛-受損神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，有感覺(jué)減退、消失 胸根-束帶樣疼痛；四肢-條形分布 典型伴發(fā)腦脊液沖擊征：咳嗽、噴嚏、用力憋氣時(shí) 疼痛、麻木加重(2)預(yù)后：損傷后3d內(nèi)疼痛最劇，之后漸輕，2W內(nèi)多緩解、消失， 遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上(3)處理：采用對(duì)癥治療，預(yù)后較好。 2.脊髓損

48、傷：(1)表現(xiàn)：截癱、劇痛、循環(huán)不穩(wěn)定，胸、頸段脊髓損傷后果最嚴(yán)重 (2)預(yù)后：脊髓損傷后果嚴(yán)重，早期積極治療，可不出現(xiàn)截癱； 即使有截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù) 第一百二十二張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)治療：脫水治療 減輕水腫對(duì)脊髓內(nèi)血管的壓迫、減少神經(jīng)元的損害盡早用皮質(zhì)類固醇防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后自體溶解(4)預(yù)防：后果嚴(yán)重，重在預(yù)防 L2以上穿刺應(yīng)小心，遇異感或疼痛應(yīng)退針觀察，切忌給藥、置管及時(shí)鑒別神經(jīng)根與脊髓損傷，難區(qū)分則按脊髓損傷處理3.脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷鑒別：損傷時(shí)，神經(jīng)根-觸電感或痛感；脊髓-劇痛，偶一過(guò)性意識(shí)障礙神經(jīng)根損傷以感覺(jué)障礙

49、為主，有典型根痛癥狀，少有運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙：神經(jīng)根-限于12根脊N支配皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)平面一致 脊髓-與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段 上胸部低二節(jié)段 下胸部低三節(jié)段 第一百二十三張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷 促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無(wú)力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振4.預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)，手術(shù)延遲者常致永久殘廢 爭(zhēng)取時(shí)機(jī)盡快手術(shù)減壓為治療的關(guān)鍵5

50、.處理：椎板切開減壓6.預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉 穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺 萬(wàn)一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后， 改用其他麻醉方法第一百二十四張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）感染：1.硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織 其他部位有感染灶，細(xì)菌經(jīng)血行播散至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：潛伏期13天或更長(zhǎng)全身征象：頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈， 咳嗽、彎頸、屈腿時(shí)加劇，并有叩擊痛神經(jīng)癥狀：47天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛， 繼而肌無(wú)力，最終截癱(3)診斷：

51、典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應(yīng)重視早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)減退、括約肌障礙(4)預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯第一百二十五張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預(yù)防：因治療效果較差，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主 麻醉用具、藥品應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程 局部2.蛛網(wǎng)膜下腔膿腫：(1)多在硬膜外阻滯后4h出現(xiàn)(2)表現(xiàn)：腦脊膜炎癥狀-寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直 腦脊液混濁、白細(xì)胞增多、涂片常難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌(3)處理：青、鏈霉素治療可迅速恢復(fù)（四）脊髓前動(dòng)脈綜合征：1.原因：脊髓前動(dòng)脈是

52、一根終末動(dòng)脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前 2/3的區(qū)域血供范圍大而血流相對(duì)較少易遭缺血性損害 脊髓前側(cè)角區(qū)域缺血性壞死、空洞形成迅速引起以運(yùn) 動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無(wú)痛性截癱) 第一百二十六張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.誘發(fā)因素：血管原有病變(如糖尿病)脊髓前動(dòng)脈管腔狹窄血流不暢局麻藥中腎上腺素濃度過(guò)高脊髓前動(dòng)脈持久痙攣麻醉前休克、麻醉中較長(zhǎng)時(shí)間低血壓內(nèi)源性兒茶酚胺脊髓前動(dòng)脈血栓手術(shù)鉗夾主動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)第一百二十七張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）解剖生理特點(diǎn)1、骶管終止于骶裂孔2、骶裂孔：以S4棘突為頂、兩側(cè)骶骨角連線為底邊 構(gòu)成的三角形開口，上

53、覆蓋骶尾韌帶3、骶管內(nèi)含由腰骶神經(jīng)叢和尾叢組成的馬尾神經(jīng)， 以及硬膜囊的終端 - 終絲4、小兒出生時(shí)硬膜盲端終止于骶3水平5、小兒骶骨彎度不明顯，組織較柔韌，阻力較小五、小兒硬脊膜外阻滯 第一百二十八張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）解剖生理特點(diǎn)6、小兒硬膜外間隙由疏松無(wú)纖維小粱的脂肪填充 這有利于局麻藥彌散7、10歲以內(nèi)小兒不論交感N阻滯平面多高，即使 不預(yù)先擴(kuò)充血容量，血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定 小兒交感N比較活躍低血壓得以代償8、小兒膈下血容量較少，血管阻力低而穩(wěn)定五、小兒硬脊膜外阻滯 第一百二十九張，PPT共一百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證：（1）臍以下部位手術(shù)，新生兒肛門直腸手術(shù)（2）骶裂孔靠近肛門，污染危險(xiǎn)大不置入導(dǎo)管（3）20 kg，為減少局麻藥用量EA（4）腰部EA胸部及結(jié)腸系膜以上部位手術(shù) 2、禁忌證：（1）凝血功能障礙（2）穿刺部位及（或）全身感染（3）脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂（4）低血容量五、小兒硬脊膜