演示文稿9常見急危重癥的識別界定與診斷思路課件

1、培訓(xùn)過程中請勿吸煙與接、撥打手機(jī)謝謝合作常見急危重癥的識別界定與診斷通遼市人民醫(yī)院西院急診科 馬成軍 二0一二年四月 急診科關(guān)注的三個(gè)問題急危重癥界定 什么病人是危重癥急危重癥的識別 用什么方法判斷是否是危重癥急危重癥的診斷思路 診斷急診危重病人思維方法 急診臨床工作中的四條界限 一、瀕死指征 二、危重的指征 三、器質(zhì)性與功能性 四、傳染性與非傳染性 常見急危重癥的范疇-六衰 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1 、腦功能衰竭 2 、各種休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能

2、衰竭 6、腎功能衰竭 休克是各種危重癥終末階段共同通路 腦 功 能 衰 竭意識障礙診斷與鑒別診斷 病因 臨床表現(xiàn)三大病因 結(jié)構(gòu)性腦損傷 代謝因素 中毒意識障礙具體評估 覺醒狀態(tài) 意識內(nèi)容格拉司哥評分 睜眼 語言 運(yùn)動(dòng) 休 克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。血流動(dòng)力學(xué)分類 心源性 低血容量 血液供給的分布改變 一些梗阻臨床診斷思路 心臟 容量 血管 心 力 衰 竭 包括：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰

3、竭和泵衰竭（心源性休克）等。 病因：心臟自身 容量改變 血管意外 誘因：負(fù)荷 心臟血管改變 電生理改變 評估標(biāo)準(zhǔn)主要是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測為依據(jù) 腎 功 能 衰 竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）病因： 腎前性 腎性 腎后性評估： B超與影像 腎功指標(biāo) 常規(guī)四大生命體征（T、P、R、BP） 1、體溫（T）： 正常值、熱、低體溫。 2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)應(yīng)診心音 3、呼吸（R）： 正常值、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診特點(diǎn) 4、血壓（BP）： 正常值，一分鐘矚目縮壓測方法，能觸頸動(dòng)脈者，血壓為60100 mmHg以上，能觸及股動(dòng)脈者血壓為70 mmHg以

4、上，能觸及橈動(dòng)脈者血壓為80mmHg以上。 一分鐘收縮血壓測定法能觸及頸動(dòng)脈者 血壓為60mmHg能觸及股動(dòng)脈者 血壓為70mmHg能觸及撓動(dòng)脈者 血壓為80mmHg快速而有效的判斷血壓橈動(dòng)脈 SBP 80 mmHg股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg 經(jīng)驗(yàn)性四大體征（C、A、U、S）5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直

5、徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 急危重癥的快速識別要點(diǎn) 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）1 體 溫 Ttemperature 2 脈 搏 P p

6、ulse3 呼 吸 Rrespiration 4 血 壓 BPblood pressure 常見急危重癥的分級根據(jù)患者的表現(xiàn)分為三個(gè)等級第一等級疾病最危險(xiǎn)，患者在短時(shí)間內(nèi)可能死亡第二等級疾病非常危險(xiǎn)，患者可能發(fā)展成第一級第三等級疾病比較危險(xiǎn)，患者需要立即搶救 第一等級疾病最危險(xiǎn)，患者在短 時(shí)間內(nèi)可能死亡世界上最緊急的疾病世界上最嚴(yán)重的疾病世界上最危險(xiǎn)的疾病 是什么？-猝死第三等級疾病比較危險(xiǎn)，患者需要立即搶救患者需要及時(shí)轉(zhuǎn)送至醫(yī)院危險(xiǎn)等級三級的疾?。?腦卒中、各種原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大嘔血、大咯血、各種急腹癥、急性中毒等等 降階梯思維借用術(shù)語 必須掌握臨床思維方式急診臨床鑒別診斷 高危

7、 - 一般 器質(zhì) - 功能 進(jìn)展迅速進(jìn)展緩慢 逐一降級排除 急診根本任務(wù) “救”字當(dāng)頭 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是功能 急診臨床特點(diǎn) 急診醫(yī)學(xué)專業(yè) 重救命 - 時(shí)間緊迫 其它臨床專業(yè) 重治病 - 時(shí)間從容 現(xiàn)實(shí)需要 來者不善 - 嚴(yán)陣以待 異病同癥 - 誤入歧途 異病同癥 高危 - 一般 器質(zhì) - 功能 進(jìn)展迅速 進(jìn)展緩慢 憋氣 呼吸困難會厭炎心衰肺栓塞肺炎癔癥 時(shí)間就是生命 心悸 心慌血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常 時(shí)間就是生命 睪丸伴下腹痛睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸炎精索鞘膜積液腹股溝斜疝 睪丸缺血生殖功能 時(shí)間就是功能 發(fā)熱 頭疼化膿性腦膜炎上感 普通感冒腦炎 治療窗

8、 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是功能 多重癥狀識別排序中的降階梯思維從反映致命性的嚴(yán)重疾病癥狀開始由重到輕的順序排查嚴(yán)重疾病癥狀未必突出 多重癥狀先識別危重病惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 -胃腸炎胸悶 乏力 -心血管疾病 從輕發(fā)落教訓(xùn)老年惡心嘔吐 胃腸炎AMI中年發(fā)熱頭疼 上感蛛網(wǎng)膜下腔出血青年發(fā)熱頭疼 感冒腦炎 降階梯思維的臨床意義重癥晚治-后患無窮輕癥晚治-患者無損 降階梯思維鑒別手段不是“重武器”常規(guī)使用不是沒有選擇撒大網(wǎng) 降階梯思維不排斥常規(guī)診斷ABC病史體格檢查輔助檢查 典型病例 男，50歲。主因“發(fā)熱5天，伴胸痛8小時(shí)”前來我院急診科就診。 患者入院前5天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，伴流

9、涕、全身酸痛、頭痛，無咳嗽、咳痰，自服“撲熱息痛”后，體溫降至正常；并先后服用“羅紅霉素”、“雙黃連”治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。入院前2天靜點(diǎn)“頭胞尼西，炎虎寧”治療，病情無特殊變化。8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，為悶痛，伴左肩及后背放散痛，自覺心悸，無胸悶、憋氣，無出汗，無黑朦、暈厥，持續(xù)不緩解。未經(jīng)治療來院。既往體健。 典型病例查體：神清，血壓110/80mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；無心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及腫大，全腹無壓痛或反跳痛，無雙下肢水腫。 降階梯思維 危重 缺血性心臟病 主動(dòng)脈夾層 氣胸

10、 肺栓塞 常見 皮膚病 胸膜炎 反流性食管病 神經(jīng)官能癥 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心肌酶 典型病例血常規(guī)：WBC:11.97x109/L N% 78% L%14.4% HGB147g/L PLT170 x109/L胸CT 心臟彩超未見異常 總結(jié)急診病人的特點(diǎn)包括：1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療 干預(yù)；3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；4 病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；5 病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。 總結(jié)常見急危重癥的范疇-六衰急危重癥的快速識別要點(diǎn) 生

11、命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）降階梯思維 危重癥的診治 流程第一步 緊急評估：判斷患者是否有危及生命 的情況。第二步 立即解除危及生命的情況第三步 次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題第五步 主要的一般性處理第六步 確定正確去向 第一步 緊急評估： 判斷患者是否有危及生命的情況。S：神志是否清楚A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分第二步 立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無呼吸重要大出血 第三步 次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況簡要、迅速系統(tǒng)

12、的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查 第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重 的或者其他緊急問題A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D 抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂 第五步 主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，

13、治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷 第六步正確確定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求 需要思考的問題 問題1： 病人死亡的可能性有多大？ 問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 問題3： 最可能的病因是什么？ 問題4： 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？ 問題5： 哪些輔助檢查是必需的？ 問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？ 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估危重癥經(jīng)驗(yàn) 一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特別是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，說明病已非常危重。 二，散脈。所謂散脈，是脈管和周圍組織的界限模糊不清，農(nóng)藥中毒的患者若出現(xiàn)這種情況，提示瀕臨死亡。 三，舌短縮。慢性病患者若見舌體變短變粗，即為短縮，說明正氣將絕，瀕臨死亡。 四，額紋變淺。老年患者若額紋變淺，或額紋展平，屬危象。 五，上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水腫超過膝關(guān)節(jié)。凡臟和腑的實(shí)質(zhì)性病變，如腎炎、肺癌、尿毒癥、風(fēng)濕性心臟病等，若上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水腫超過膝關(guān)節(jié)，屬危象。 六，人中溝歪邪或鼻尖歪邪。無論何種疾病，若見人中溝歪邪或鼻尖歪邪，應(yīng)高度重視。 七，兩耳向后平貼。在疾病過程中出現(xiàn)兩耳向后平