肝癌TACE中的肝動(dòng)脈變異及肝外側(cè)枝供血課件

1、肝癌TACE中的肝動(dòng)脈解剖變異及肝外側(cè)枝供血李智崗河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科前言 肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不能手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌（HCC），并已成為一個(gè)很好的替代肝手術(shù)的方法。TACE的理論基礎(chǔ)上是正常肝實(shí)質(zhì)接收來自肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，而肝癌是單純由肝動(dòng)脈供應(yīng)。在實(shí)踐中，我們經(jīng)常會(huì)遇到肝癌肝外側(cè)支動(dòng)脈供血，即使肝動(dòng)脈是唯一的。此外，肝外側(cè)支動(dòng)脈供血的產(chǎn)生和發(fā)展與肝癌的大小、范圍以及TACE效果有關(guān)。另外，肝外側(cè)支的形成也影響了TACE對(duì)肝癌的控制。為了早期發(fā)現(xiàn)這些側(cè)枝血管，介入醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)肝癌肝外側(cè)枝供血的途徑非常熟悉，并避免側(cè)枝栓塞的并發(fā)癥。The same patient

2、， the replaced RHA from the SMA迷走或副肝右動(dòng)脈可能來源于腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干，或者直接起源于腹主動(dòng)脈，肝腸系膜共干, 或者共干的腹腔腸系膜。A replaced RHA arise from the SMAA replaced or accessory RHA arise from celiacomesenteric trunkA accessory RHA arise from SMAA replaced common hepatic artery arise from hepaticomesenteric trunkCommon hepatic artery

3、 arise from abdominal aorta常見供應(yīng)肝癌的肝外側(cè)支動(dòng)脈1、右側(cè)膈下動(dòng)脈2、網(wǎng)膜分支動(dòng)脈3、腎上腺動(dòng)脈4、肋間和肋下動(dòng)脈5、膽囊動(dòng)脈6、左側(cè)膈下動(dòng)脈7、右側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈8、腎臟或者被膜動(dòng)脈9、腸系膜上動(dòng)脈的分支10、胃左動(dòng)脈11、胃右動(dòng)脈12、左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈13、腰動(dòng)脈供應(yīng)肝癌的肝外側(cè)支動(dòng)脈 最常見的肝外側(cè)支動(dòng)脈在表中可見，并且它們的位置在圖1中圖示可見。 由于肝臟和膈頂之間的廣泛相連，可能來源于膈肌的動(dòng)脈供血，包括：膈下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈，這些側(cè)枝循環(huán)的主要來源。肝癌的外生性生長和被膜下浸潤可能引起網(wǎng)膜的粘附。肝癌與其他器官的直接浸潤可能從這些器官產(chǎn)生腫瘤供血血管，包

4、括：胃、結(jié)腸、胰腺以及腎臟等等。膈下動(dòng)脈 右側(cè)膈下動(dòng)脈是最常見的供應(yīng)肝癌的肝外側(cè)枝動(dòng)脈。膈下動(dòng)脈供應(yīng)大部分膈肌，包括與肝臟相連的裸區(qū)和相鄰動(dòng)脈的吻合，包括內(nèi)乳動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和腎上腺動(dòng)脈。當(dāng)腫瘤位于肝臟S7段，它與右側(cè)膈肌相連，選擇右側(cè)膈下動(dòng)脈造影是必要的。當(dāng)腫瘤位于肝臟的S2及S3段，和與左半部膈肌相連，應(yīng)該考慮到側(cè)枝動(dòng)脈來源于左側(cè)膈下動(dòng)脈。The right inferior phrenic arteries originate from the celiac trunkThe left inferior phrenic arteries originate from the aortaTh

5、e right inferior phrenic arteries originate from the renal arteriesThe left inferior phrenic arteries originate from the proper hepatic artery and the right inferior phrenic arteries originate from the celiac trunk內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)乳動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈近端部分，上面是椎動(dòng)脈。它供應(yīng)橫隔的遠(yuǎn)前部以及前肋間分支， 心包膈動(dòng)脈，前肋間動(dòng)脈，心包分支動(dòng)脈，以及胸骨分支動(dòng)脈。 心包膈動(dòng)脈通常與膈下動(dòng)

6、脈吻合。無論肝動(dòng)脈是否通暢，當(dāng)肝癌位于肝臟腹側(cè)位置時(shí)，毗鄰橫隔和前腹壁，內(nèi)乳動(dòng)脈可作為供血?jiǎng)用}。肝癌位于S8或者S4段時(shí)由右側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈供血，而位于肝左外側(cè)段由左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈供血。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，2/3的肝癌病人中心包膈動(dòng)脈供血，1/3病人由肌膈動(dòng)脈供血。腹壁上動(dòng)脈及前肋間動(dòng)脈很少參與供血。肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈有9對(duì)后肋間動(dòng)脈起自于胸主動(dòng)脈背側(cè)。它們與內(nèi)乳動(dòng)脈的前肋間分支吻合，然后分出背側(cè)支，肋間動(dòng)脈側(cè)副支，以及肌支。Intercostal artery supply blood to HCCLumbar artery supply blood to HCC大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈 起自于胃網(wǎng)膜（或在極少數(shù)情況

7、下由胰背動(dòng)脈發(fā)出）的大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈是第二位常見的肝外側(cè)枝動(dòng)脈。而大多數(shù)其他肝側(cè)支血管通過懸韌帶或肝裸區(qū)進(jìn)入肝臟，大網(wǎng)膜動(dòng)脈分支直接供應(yīng)與網(wǎng)膜粘附的腫瘤。 網(wǎng)膜分支動(dòng)脈通常是由胃網(wǎng)膜動(dòng)脈以銳角發(fā)出的小分支動(dòng)脈。一些大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈存在于健康人中，但是它們很難在血管造影中分辨出。然而，當(dāng)大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈供應(yīng)肝癌時(shí)，在腹腔血管造影時(shí)變得足夠擴(kuò)張而易于分辨。因此，仔細(xì)審查的腹腔造影對(duì)檢測(cè)供應(yīng)肝癌的大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈是第一步。在肝破裂的肝癌患者中，可以通過大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈行TACE止血。由于大網(wǎng)膜是顯著移動(dòng)的，大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈可以供應(yīng)在腹腔任何部位的肝臟腫瘤。在嚴(yán)重的肝硬化患者中，肝臟嚴(yán)重萎縮，位于肝頂?shù)哪[瘤可以由

8、一個(gè)很長的大網(wǎng)膜分支動(dòng)脈供應(yīng)。腎上腺動(dòng)脈 如果一個(gè)腫瘤擴(kuò)散，則腎上腺動(dòng)脈可以供應(yīng)腫瘤。腎上腺有三條動(dòng)脈供應(yīng)途徑：腎上腺上動(dòng)脈起于膈下動(dòng)脈，腎上腺中動(dòng)脈起始于腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，腎上腺下動(dòng)脈起始于同側(cè)腎動(dòng)脈的上級(jí)分支。正常腎上腺染色是三角形的。在隔下動(dòng)脈血管造影片上，經(jīng)?？梢杂^察到腎上腺上動(dòng)脈和正常腎上腺組織的染色，因此，正常腎上腺染色不能混同于在隔下動(dòng)脈血管造影的腫瘤染色。腎動(dòng)脈及腎包膜動(dòng)脈 如果腫瘤擴(kuò)散至后下方，它可能來自 腎動(dòng)脈及腎包膜動(dòng)脈。包膜上動(dòng)脈通常共同產(chǎn)生于腎上腺下動(dòng)脈，伴行于典型迂曲的小動(dòng)脈終止于腎上極。貫穿走行的包膜動(dòng)脈起源于弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈分支。在最近的肝細(xì)胞癌患者病例中，對(duì)于這種多發(fā)性動(dòng)脈供應(yīng)的腫瘤,是很難分辨腎包膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎上腺下動(dòng)脈的。 Renal Capsular Arteries腸系膜上動(dòng)脈 因?yàn)橥馍缘纳L的被膜外的浸潤性生長，肝細(xì)胞癌可以直接侵及腹腔器官,如結(jié)腸和胃。當(dāng)一個(gè)外生性的腫瘤位于肝右葉的下極時(shí)，腫瘤可以就近直接侵及結(jié)腸肝曲。腸系膜上動(dòng)脈的分支，特別是結(jié)腸分支，可以參與腫瘤供血。A branch of the superior mesenteric artery suplies blood to tumor胃動(dòng)脈 當(dāng)一